Тема 8 - Завдання та еталони відповідей

Невідкладна допомога при пароксизмальних порушеннях ритму

та Морган’ї-Адамс-Стокс-синдромі.

Ситуаційні задачі

Задача 1. У дитини 6 років з’явився напад тахікардії (до 120 уд/хв). На ЕКГ: «залпи» послідовних шлуночкових екстрасистол (більш 5) з короткими періодами синусового ритму. Шлуночкові комплекси широкі, деформовані. Встановлений діагноз: Шлуночкова пароксизмальна тахікардія.

Питання:

1. Які причини можуть призвести до розвинення такого порушення ритму?

2. Невідкладна допомога при приступі шлуночкової пароксизмальної тахікардії.

Відповіді:

1. Причинами є органічне ураження міокарда: кардити, кардіоміопатії, вади серця, постміокардитичний кардіосклероз; інтоксикація препаратами дігіталісу, хінідіном; гіпо- і гіперкаліемія, синдром подовженого інтервалу Q-T. Рідко може розвиватися при вегето-судинній дисфункції, тіреотоксикозі, психо-фізичному перенавантаженні.

2. Купірування нападу: лідокаїн 1% в/в повільно в дозі 1-1,5 мг/кг. При відсутності ефекту можна повторити введення лідокаїну через 5-10 хвилин у половинній дозі. При відсутності ефекту – аймалін (гілуритмал) 2,5% в/в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 0,9%-розчину хлориду натрію в дозі 1 мг/кг. При відсутності ефекту – в/в введення аміодарону 5% дуже повільно на 10,0-20,0 мл 5%-розчину глюкози в дозі 5 мг/кг. При відсутності ефекту – консультація кардіохірурга щодо необхідності проведення чрезстравохідної електрокардіостимуляції або електроімпульсної терапії.

Задача 2. У дитини 7 років з показниками ЕКГ( пілоподібні хвилі без диференціації звичайних елементів (зубці Р,Т, комплекс QRS відсутні). Частота імпульсів 200-300 за хвилину. Ізоелектрична лінія відсутня), встановлений діагноз: Фібриляція шлуночків.

Питання:

1. Назвіть причини данного порушення ритму.

2. Невідкладна допомога при фібриляції шлуночків.

Відповіді:

1. Причинами є застійна серцева недостатність, кардіоміопатії, шокові та гіпоксичні стани, термінальні стани багатьох соматичних захворювань.

2. На фоні первинних реанімаційних заходів (звільнення дихальних шляхів, інтубація трахеї, ШВЛ, закритий масаж серця) хворому повинна бути терміново проведена дефібриляція. Якщо не допомогає перший розряд, всі подальші електрошоки необхідно сполучати з в/в введенням адреналіну (0,01 мг/кг) та інтервалом не меньш 2-3 хв. При відсутності ефекту призначається новокаїнамід 10% в/в струйно в дозі 1,0-3,0 мл в залежності від віку або лідокаїн 1% в/в повільно в дозі 1 мг/кг. Після введення препарату – повторна дефібриляція.

Задача 3. У дитини 3-х років з уродженим гіпотіреозом та змінами на ЕКГ (синусова брадікардія в сполученні з гетеротопними заміщуючими ритмами у вигляді суправентрикулярної тахікардії, екстрасистоли), розвинувся синдром Морган’ї-Адамса-Стокса.

Питання:

1. Які інструментальні методи дослідження є необхідними для встановлення діагнозу?

2. Невідкладна допомога при приступі Морган’ї-Адамса-Стокса.

Відповіді:

1. ЕКГ, холтеровське моніторування, ЧСЕФД.

2. Забезпечують вільний доступ повітря до дихальних шляхів дитини, оксигенотерапія. Атропіну сульфат 0,1% в/м під корінь язику або в/в у дозі 0,005-0,01 мг/кг або 0,05 мл на рік життя. При відсутності ефекту від атропіну – еуфілін 2,4% в/в у дозі 2-4 мг/кг. Ургентна госпіталізація у ВРІТ.

Задача 4. Дитина 6 років скаржиться на серцебиття при фізичному навантаженні, кардіалгії, головний біль, запаморочення. Після проведення ЕКГ (хвилі з частотою 250-300 імп.за хв., ізоелектрична лінія відсутня), встановлений діагноз: Тріпотіння передсердь.

Питання:

1. Причини данного порушення ритму.

2. Невідкладна допомога при тріпотінні передсердь.

Відповіді:

1. Ревмокардит, кардіоміопатії, ВВС, хронічне легеневе серце, синдром слабкості синусового вузлу.

2. Верапаміл 0,25% в/в повільно на 10,0-20,0 мл 5%-розчину глюкози в дозі 0,15 мг/кг; пропранолол 0,1% в/в дуже повільно в дозі 0,1-0,2 мг/кг. При відсутності ефекту (при наявності синдрома малого серцевого викиду і прогресуванні СН) – серцеві глікозиди: дигоксин 0,025% в/м або в/в. Доза насичення 0,03-0,05 мг/кг. Темп насичення – 3 дні. Підтримуюча доза – 1/5-1/6 дози насичення. Одночасно призначають препарати калію.

Задача 5. У дитини 10 років з міокардитом раптово з’явився напад тахікардії (ЧСС-140 уд/хв). На ЕКГ: послідовні передсердні екстрасистоли, комплекс QRS не змінений. Встановлений діагноз: Надшлуночкова тахікардія.

Питання:

1. Причини розвитку даного порушення ритму.

2. Невідкладна допомога при надшлуночковій тахіардії.

Відповіді:

1. Неврози на фоні резидуально-органічного ураження ЦНС, гіпертензійно-гідроцефальний синдром, вегето-судинна дисфункція із симпатіко-адреналовими кризами, синдром ВПУ, органічне ураження серця (міокардит, КМП,вади серця).

2. При відсутності ефекту від рефлекторних засобів та седативних препаратів – антиаритмічні препарати: верапаміл 0,25% в/в повільно (доза в залежності від віку, якщо не має протипоказань); АТФ 1% в/в струйно, швидко у вікових дозах; аймалін (гілуритмал) 2,5% в/в повільно на 10,0-20,0 мл 0,9% -розчину хлориду натрію в дозі 1 мг/кг; дигоксин 0,025% в/м або в/в. При відсутності ефекту – аміодарон 5% в/в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 5%-розчину глюкози в дозі 5 мг/кг. При відсутності ефекту – конс.кардіохірурга щодо проведення чрезстравохідної електрокардіостимуляції або електроімпульсної терапії.

Невідкладна допомога при гострій серцевій недостатності.

Ситуаційні задачі.

Задача 1. В стаціонарі знаходиться хлопчик 6 місяців. Мати скаржиться на відмову від їжі, слабкість, сонливість дитини. Об’єктивно: ціаноз, шумне дихання, периферичні набряки, гепато-спленомегалія, розширення границь серцевої тупості, тахікардія, ритм галопу, глухість тонів серця, хрипи в нижніх відділах легенів. На ЕКГ: перенавантаження лівого шлуночку, ішемія міокарду. На ЕхоКГ: збільшення лівих відділів серця, зниження фракції викиду.

Питання:

1. Встановити діагноз.

2. Невідкладна допомога при данному захворюванні.

Відповіді:

1. Гостра лівошлуночкова недостатність.

2. –дитина має бути госпіталізована до відділення реанімації та інтенсивної терапії

• Підвищене положення у ліжку (підняття головного кінця на 30%)

• Оксигенотерапія в режимі ШВЛ з застосуванням піногасників (30%-розчин етанолу або 10%-розчин антифомсилану). Відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів

• Петльові салуретики (фуросемід 1-2 мг/кг/добу в/в)

• Інфузійна терапія з використанням 10% -розчину глюкози з додаванням 4%-розчину хлоріду калія або панангіну. Добове надходження рідини обмежується до 2/3 вікової потреби. Харчування висококалорійне

• Седативні, аналгетичні засоби, антигіпоксанти (промедол 2% 0,05-0,1мл/год, седуксен 0,1 мл/кг в/в)

• Інфузія допаміну 5-10 мкг/кг/хв або добутаміну 5-15 мкг/кг/хв в/в за допомогою інфузійного насосу

• ГКС (преднізолон 5-7 мг/кг в/в)

• Корекція КЛС

• Кардіометаболіти (панангін, фосфаден, ККБ,рибоксин тощо)

• Антимікробна терапія (антибіотики широкого спектру дії в/в)

• Муколітики (АЦЦ) за показаннями

• Специфічне лікування (антиаритмічні засоби, комісуротомія при мітральному стенозі тощо)

• Лікування головного захворювання, що призвело до розвитку гострої лівошлуночкової СН.

Задача 2. Мати новонародженої дитини скаржиться на те, що дівчинка погано спить, неспокійна, мало їсть. Об’єктивно: шкіра бліда, ЧД – 60, тахікардія, пульс ніткоподібний. Після додаткового обстеження всановили діагноз: гостра лівошлуночкова серцева недостатність.

Питання:

1. Які додаткові інструментальні методи дослідження застосовуються для встановлення діагнозу гострої лівошлуночкової СН?

2. Перелічити групи препаратів для невідкладної допомоги при гострій лівошлуночковій СН.

Відповіді:

1. Рентгенографія ОГК, ЕКГ, вимірювання центрального венозного тиску, ЕхоКГ, за показаннями: катетеризація порожнин серця, ангіокардіографія, біопсія ендоміокарду, холтер.

2. Петльові салуретики, інфузійна терапія (10%-розчин глюкози, 4%-розчин хлоріду калія), седативні, аналгетичні засоби, допамін, ГКС, кардіометаболіти, антибіотики, за показаннями – муколітики.

Задача 3. У дитини 3-х років з’явився ціаноз шкіри, порушення стану, сильна задишка. Об’єктивно: пульс слабкого наповнення, набухання вен шиї, різка болючість в правому підребір’ї, тахікардія. На ЕКГ: перенавантаження правого шлуночка та передсердя.

Питання:

1. Встановити діагноз.

2. Невідкладна допомога при данному захворюванні.

Відповіді:

1. Гостра правошлуночкова СН.

2. –специфічне лікування, що спрямоване на лікування головного захворювання, котре ускладнилось розвитком гострої правошлуночкової СН

-оксигенотерапія, за показаннями – ШВЛ

-пітльові салуретики (фуросемід 1-2 мг/кг до 4 разів на добу в/в)

-корекція кислотно-лужного та водно-електролітного балансу

-можливе вкрай обережне застосування периферичних вазоділататорів (нітрогліцерін або нітропрусид натрію в/в крапельно) в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Задача 4. У дитини 4-х років зі скаргами на слабкість, поганий апетит, задишку, яка знаходиться в стаціонарі, був встановлений діагноз: Гостра правошлуночкова СН.

Питання:

1. Які захворювання можуть ускладнитися розвитком гострої правошлуночкової СН?

2. Які препарати застосовуються для специфічного лікування захворювань, що ускладнились розвитком гострої правошлуночкової СН?

Відповіді:

1. Вроджені вади серця зі зменшенним легеневим кровообігом, тромбоемболія легеневої артерії, приступ бронхіальної астми тощо.

2. При ВВС – міотропні спазмолітики (но-шпа, атропін) та в-адреноблокатори (пропранолол); при тромбоемболії легеневої артерії – гепарин та фібринолітичні засоби, при важкому приступі бронхіальної астми – ГКС, бронхоспазмолітики.

Задача 5. У хлопчика 12 років з’явилась слабкість, погана переносимість фізичного навантаження, потім став скаржитися на біль у животі, набряки. Об’єктивно: хрипи в легенях, асцит. На ЕхоКГ: збільшення лівих відділів серця, низька фракція викиду.

Питання:

1. Встановити діагноз.

2. Які препарати застосовуються для інфузійної терапії при цьому захворюванні?

Відповіді:

1. Гостра лівошлуночкова СН.

2. 10%-розчин глюкози з додаванням 4%-розчину хлориду калія або панангіну, фуросемід, промедол, добутамін, преднізолон тощо.