Тема 6 - Завдання та еталони відповідей

Диференційна діагностика порушень

серцевого ритму та провідності

у дітей

Ситуаційні задачі

Задача 1. Дитина 12 років скаржиться на біль у грудях, серцебиття, задишку, запаморочення пов’язані з фізичним навантаженням. ЧСС=100 уд/хв. Об’єктивно: шкіра бліда, часте дихання, зниження АТ. На ЕКГ: зростання частоти серцевого ритму, скорочення інтервалів P-Q, Q-T, загострення зубца Р.

Питання:

1. Встановити діагноз.

2. Провести диференційну діагностику з пароксизмальною тахікардією.

Відповіді:

1. Синусова тахікардія.

2. При пароксизмальній тахікардії ЧСС=180-200 і більше ударів за хвилину, напади раптово повторюються та різко припиняються. Тривалість приступу – від декількох секунд до годин. Характерний вік дитини – 4-5 років. Зміни на ЕКГ: якщо це шлуночкова форма пароксизмальної тахікардії – ригідний ритм, аберрантні шлуночкові комплекси, зубець Р не фіксується. Якщо це суправентрикулярна ПТ – серцеві цикли з вузьким QRS-комплексом, характерне суперпонування Р-хвилі на попередню Т-хвилю, прогресивне зниження ST –T протягом нападу.

Задача 2. Хлопчик 10 років скаржиться на біль у ділянці серця, задишку, запаморочення. Об’єктивно: ЧСС=60 уд/хв, шкіра бліда. Сімейний анамнез – у батька – інфаркт міокарду. На ЕКГ: подовження інтервалу P-Q, Q-T, підвищення амплітуди та загострення зубця Т в грудних відведеннях.

Питання:

1. Встановити діагноз.

2. Провести диференційну діагностику з синдромом слабкості синусового вузла.

Відповіді:

1. Синусова брадікардія.

2. При слабкості синусового вузла, в залежності від варіанту захворювання, ЧСС може бути від 60 до 40 і менше ударів за хвилину. ЕКГ-зміни залежать від варіанту захворювання:1.-ЧСС до 60 уд/хв, АВ-блокада першого ступеню, 2.-АВ-блокада першого-другого ступеню, 3.-синдром бради-тахікардії, АВ-блокада другого-третього ступеню, 4.-ЧСС менше 40 уд/хв, мерехтіння-трепотіння передсердь, подовження інтервалу Q-T.

Задача 3. У хлопчика 7 років періодично спостерігаються запамороченняяя, втрата свідомості, біль у грудях, напади серцебиття, непереносимість фізичного навантаження. Об’єктивно: шкіра бліда, тахікардія. На ЕКГ: дельта-хвиля та основний зубець комплексу QRS спрямовані донизу у відведеннях V1, V2 та уверх у лівих грудних відведеннях, пучок Кента розположен зправа.

Питання:

1. Встановити діагноз.

2. Провести диференційну діагностику з синдромом укороченого інтервалу P-Q.

Відповіді:

1. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

2. Синдром укороченого інтервалу P-Q пов’язаний з функціонуванням додаткового пучка Джеймса, що проводить збудження від передсердь до стовбура ніжок пучка Гіса, минаючи АВ-вузол, який звичайно уповільнює швидкість проведення. На ЕКГ: короткий інтервал P-Q, без дельта-хвилі. Волокна Махайма з’єднають передсердя з правою ніжкою або АВ-вузол з шлуночком.

Задача 4. У дівчинки 10 років в анамнезі епізоди втрати свідомості, скарги на головний біль, кардіалгії, серцебиття, порушення сну, стан погіршувався при фізичному навантаженні. На ЕКГ: подовження інтервалу Q-T супроводжується альтернацією зубця Т, ознаками електричної нестабільності й пароксизмальної готовності міокарда, ригідним циркадним ритмом ЧСС.

Питання:

1. Встановити діагноз.

2. Провести диференційну діагностику з повною АВ-блокадою.

Відповіді:

1. Синдром подовженого інтервалу Q-T.

2. Клінічна картина при повній АВ-блокаді: шкіра бліда, при фізичному або емоційному навантаженні – легкий ціаноз, скарги на головний біль, біль в ділянці серця, підвищену слабкість, втомлюванність, роздратованність. Об’єктивно: збільшення границь серцевої тупості вліво, брадікардія, глухість тонів. На ЕКГ: зубець Р – позитивний, інтервал РР менший за інтервал RR, інтервал RR подовжений, ритм рідкий та ригідний.

Задача 5. У дитини 5 років періодично спостерігаються запаморочення, втрата свідомості, серцебиття, біль у грудній клітині. На ЕКГ: пароксизмальна тахікардія з широкими комплексами QRS.

Питання:

1. Встановити діагноз.

2. Провести диференційну діагностику з фібриляцією шлуночків.

Відповіді:

1. Шлуночкова тахікардія.

2. Фібриляція шлуночків – неефективне скорочення шлуночків з частотою більше 300 за хвилину, з неправильним чередуванням аберрантних комплексів QRS (термінальний стан).

Задача 6. У хлопчика 14 років зі скаргами на серцебиття, дискомфорт в ділянці серця, періодичні запаморочення, такі дані ЕКГ: наявність аберрантного шлуночкового комплексу, комплекс QRS – поширений, зазубрений, збільшеної амплітуди, сегмент ST відсутній чи скорочений, зубець Т – дискордантний, при відсутності зубця Р попереду комплексу QRS і наявності повної компенсаторної паузи.

Питання:

1. Встановити діагноз.

2. Провести диференційну діагностику з передсердною екстрасистолією.

Відповіді:

1. Шлуночкова екстрасистолія.

2. Передсердні екстрасистоли характерізуються зміненим зубцем Р (знижений, ізоелектричний, негативний). Часто фіксується укорочення інтервалу PQ при вузькому, звичайної форми шлуночковому комплексі, при неповній компенсаторній паузі.

Задача 7. У дитини 6 років у важкому стані такі дані ЕКГ: частота скорочень передсердь (зубців Р) до 250 за хвилину, відсутність ізолінії між зубцями Р, скорочення шлуночків часті, але ритмічні, кратність шлуночкових скорочень у відношенні до передсердних може становити – 1:2, 1:3, 1:4.

Питання:

1. Встановити діагноз.

2. Провести диференційну діагностику з фібриляцією передсердь.

Відповіді:

1. Тріпотіння передсердь.

2. При фібриляції шлуночків частота скорочень передсердь від 350 до 700 за хвилину, дезорганізована передсердна активність, шлуночки скорочуються аритмічно.

Задача 8. У хлопчика 8 років спостерігаються рецидивуючі напади тахікардії при фізичному навантаженні та стресі. Відомо, що у матері такіж самі скарги. після проведеного обстеження встановлений діагноз: Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта.

Питання:

1. Які ЕКГ-ознаки є характерними для цього синдрому?

2. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику?

Відповіді:

1. Характерна тріада ЕКГ-ознак: абсолютне укорочення інтервалу P-Q, дельта-хвиля в початковій частині комплексу QRS, відповідне до ступеня укорочення інтервалу P-Q розширення комплексу QRS.

2. Синдром укороченого інтервалу P-Q, суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія.

Задача 9. У дитини 7 років з такими ознаками на ЕКГ: зміна форми та направління зубця Р, аритмія, зміна тривалості інтервалу P-Q, був встановлений діагноз: Міграція водія ритму.

Питання:

1. Основні причини розвитку цього захворювання.

2. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику?

Відповіді:

1. Ваготонія, ураження сино-атриального вузла (кардити, інтоксикації, інфекції).

2. Синдром слабкості синусового вузла.

Задача 10. У дитини 5 років з скаргами на головний біль, біль у ділянці серця, передсинкопальними станами при фізичному навантаженні, а також з характерними ЕКГ-змінами (подовження інтервалу QT) , був встановлений діагноз: Синдром подовженого інтервалу QT.

Питання:

1. Причини розвитку даної патології.

2. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику?

Відповіді:

1. Медикаментозна терапія (протиаритмічні препарати, антигістамінні, антибіотики тощо), метаболічні порушення, захворювання серця інфекційної природи та інші.

2. АВ-блокади високих ступенів, пароксизмальні тахікардії, синдром ВПУ, синдром укороченого інтервалу P-Q, епілепсія.