58. Лечебная тактика и виды новокаиновых блокад при закрытой травме грудной клетки.

ОБЩИЕ  ПРИНЦИПЫ  ЛЕЧЕНИЯ

- раннее и полноценное дренирование плевральной полости

-  восполнение кровопотери

- поддержание проходимости дыхательных путей

- устранение боли

- стабилизация грудной стенки

- антимикробная и поддерживающая терапия

1. Перелом  ребер.

А. При незначительной симптоматике - наблюдение, бинтование, ненаркотические анальгетики, межреберная блокада, субплевральная блокада

Б. “Окончатый”  перелом = при множественных переломах нескольких ребер  изолированная часть грудной стенки при дыхании движется  парадоксально - требуется  стабилизация грудной стенки  с помощью пулевых щипцов через блоки на специальной раме, специальные пластины с перфорациями или внеочаговом остеосинтезе мест перело мов. В крайне тяжелых случаях проводят внутреннюю пневматическую стабилизацию

2. Гемо- или пневмоторакс: немедленное дренирование плевральной полости.

 А. При клапанном пневмотораксе переводят его в открытый пневмоторакс, пунктируя плевральную полость толстой иглой типа Дюфо во втором межреберье с фиксацией к коже.

Б. Закрытый пневмоторакс при общем удовлетворительном состоянии - пункция плевральной полости во втором межреберье с последующим дренированием 5 мм. трубкой с подключением к активной аспирации при постоянном разрежении 30 - 40 мм. рт. ст. Во время аспирации контролируют проходимость дыхательных путей.

В. Гемоторакс, пневмогемоторакс : обязательное дренирование широким (14 - 15 мм) дренажом  в VII межреберье по среднеподмышечной линии, а также при наличии воздуха - параллельное дренирование во втором межреберье. При малом гемотораксе возможна пункционное ведение, но с обязательным динамическим контролем общего состояния и R-картины плевральной полости.

В случае среднего гемоторакса внутривенная терапия - 1,3-1,5 л. кристаллоидов и крови(1 доза), переливают в  день поступления.

В случае  или большого гемоторакса показана инфузионная терапия в объеме до 2,5 л. в день поступления и до 5,5 л. за последующие 2-3 суток. Одновременно назначают гормоны, антигистаминные препараты. бронхолитики. сердечные препараты.

Показана реинфузия крови  : кровь из плевральной полости собирают в стерильных условиях с добавлением гепарина 1000 Ед на 500 мл крови, фильтрация через восемь слоев марли. Переливание начинают сразу без каких-либо проб и исследований. В 8-10% случаев у таких больных показана торакотомия. В первые часы после поступления  из-за кровотечения, в последующем -  из-за стойкого коллапса легкого, свернувшегося гемоторакса (если нет ферментативных препаратов), эмпиема плевры.

Показания к торакотомии. Различают неотложные, срочные и отсроченные торакотомии.

Неотложные:

1. оживление пострадавшего ( остановка сердца, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное кровотечение).

2. ранение сердца и крупных сосудов: рана в проекции сердца, разрыв аорты (Обычно сразу дистальнее левой подключичной артерии, у артериальной связки. Срочная аортография и реконструктивная  операция, лишь не многие больные доживают до момента госпитализации.

3. Тампонада сердца : перикардиоцентез для немедленного уменьшения  тампонады, затем - операция. Признаки тампонады: резкое снижение давления, нарушения ритма, приглушение тонов сердца, расширение границ сердца).

Срочные:

1. Продолжающееся кровотечение (проба Ривелуа-Грегуара),быстрая кровопотеря (300 мл/час);

2. продолжающееся кровотечение (более 1 литра в сумме).

 Наиболее частый источник кровотечения - межреберные сосуды.

3. Некупируемый клапанный пневмоторакс, чаще всего причина - разрыв бронха с постоянными  поступлением воздуха или пневмомедиастинум - восстановление или резекция бронха.

4. Диафрагма (почти всегда - слева): оперативное восстановление; если не распознано - может сформироваться диафрагмальная грыжа. Торакоабдоминальная травма (особенно - проникающие ранения): высокая летальность, если не распознана; лапароцентез и лаваж будут полезны.

5. повреждение пищевода

А. Признаки: боль, лихорадка,подкожная  эмфизема, медиастинальный “хруст”(симптом Хаммена).

Б. Исследования, подтверждающие диагноз: рентгенография грудной клетки - расширение тени средостения или пневмомедиастинум, жидкость в левой плевральной полости, рентгеноконтрастное исследование пищевода; нередки ложно - отрицательные результаты.

В. Лечение: назо - гастральный зонд.

а. при раннем выявлении - ушивание и дренаж;

б. при позднем выявлении (через 24 часа) - необходимо ушивать более прочно и хорошо дренировать.

Отсроченные:

1. свернувшийся гемоторакс

2. коллапс легкого с упорным пневмотораксом

3. инородные тела более 1см. в диаметре

4. угроза профузного кровотечения

5. эмпиема плевры

 Ушиб легкого.

А. Признаки:  примесь крови в мокроте, диспноэ, цианоз, участок затенения легкого на рентгенограмме.

Б. Лечение:  ограничение жидкостей, обеспечение адекватной вентиляции легких, санационные бронхоскопии, антибиотикотерапия, большие дозы витаминов С, Р, стероидных гормонов, антигистаминных препаратов, бронхолитики.    

Ушиб сердца.

Лечение сходно с лечением инфаркта миокарда: 1) снятиe  болевого синдрома,   2) сердечные гликозиды,    3) нитроглицерин,    4) антигистаминные препараты,    5) антиаритмические  и  мочегонные препараты по показаниям.

Медиастинальная напряженная нарастающая эмфизема

Необходимо неотложное дренирование, разрез кожи над рукояткой грудины 3-4 см., рассечение поверхностной и второй фасций, пальцем входят в межапоневротическое пространство, разрыхляют клетчатку средостения вдоль трахеи, дренируют с активной аспирацией.

Вагосимпатическая шейная новокаиновая блокада

Техника. Больного укладывают на операционном столе, отводят его голову в сторону, противоположную от хирурга. Под лопатки подкладывают небольшой валик. На стороне блокады рука вытянута вдоль тела. Сильно надавливая указательным пальцем по заднему краю кивательной мышцы выше места ее перекреста с наружной яремной веной, хирург смещает кнутри органы шеи. Тонкой иглой, насаженной на шприц с раствором новокаина емкостью не более 10 мл, у дистальной фаланги указательного пальца делает кожный желвак. Затем, продолжая фиксировать отведенную кивательную мышцу, через сформированный желвак более толстую иглу проводит вглубь по направлению кнутри и немного кверху, ориентируя ее на переднюю поверхность позвоночника. Продвижению иглы предпосылает раствор новокаина малыми порциями (2 - 3 мл). Во время инъекции шприц несколько раз снимает для контроля правильности введения. Критерием правильности проведения блокады является отсутствие вытекания из иглы крови и раствора новокаина. 0,25 % раствор новокаина вводят по 40 -50мл с каждой стороны. Осложнения. Во время проведения блокады игла может попасть в сонную артерию, что проявляется обратным вытеканием алой крови. В таком случае блокаду следует прекратить, а место инъекции прижать стерильным шариком на 3 - 5 мин.