21.Чтение рентгенограмм больных с гнойными заболеваниями лёгких и плевры.

К гнойным заболеваниям лёгких следует относить: абсцессы лёгких, гангрены лёгких, бронхоэктатическую болезнь, хроническую неспецифическую пневмонию.

Абсцесс легкого: Появление одного или нескольких просветлений на фоне гомогенного затемнения в легком свидетельствует о формировании одиночного или множественных абсцес сов. В дальнейшем множественные мелкие полости могут сливаться в более крупные, в которых, после откашливания мокроты, начинают определяться уровни жидкости. Для уточнения локализации абсцессов выполняют многоосевое просвечивание и рентгенографию в прямой и боковой проекциях

Гангрена легкого: На рентгенограмме имеются множественные полости абсцессов без чётких границ, сливающиеся друг с другом, захватывает больше одной доли, нередко все легкое. . Иногда появляются разнокалиберные просветления на месте очагов распада, в наиболее крупных из них могут быть хорошо видны участки омертвевшей ткани – легочные секвестры. Характерно быстрое присоединение рентгенологических признаков плеврального выпота, а затем и пиопневмоторакса.

Бронхоектатическая б-нь: При рентгеноскопии и на обзорных снимках достаточно отчетливо выявляются только ателектатические участки легкого, а также изменения легочного рисунка и очаги пневмосклероза. Для верификации диагноза необходимо проведение бронхографии.

Рентгенологически эмпиема плевры отличается от пневмонии гомогенным интенсивным затемнением всего легочного поля, смещением органов средостения в здоровую сторону. При пневмонии инфильтративная тень соответствует только группе сегментов или доли, иногда в зоне инфильтрации можно обнаружить очаги просветления.

Гнойные заболевания плевры:

Классификация.

I.По этиологическому признаку:

Гнойные неспецифические.

Гнилостные.

ТВС.

Смешанные.

При плеврите соответственно стороне поражения в прямой проекции выявляют гомогенное густое затемнение нижней части легкого с типичным уровнем выпота, верхняя граница которого вогнута и идет сверху вниз медиально, совпадая с линией Эллиса-Соколова-Дамуазо. В боковой проекции верхняя граница выпота вогнута книзу с некоторым подъемом к передней и задней стенкам грудной клетки. Средостение смещается в здоровую сторону

22. Пневмоторакс. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение открытого пневмоторакса. Лечебная тактика при напряженном /клапаном пневмотораксе

ПНЕВМОТОРАКС — скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения герметичности легкого или повреждения грудной стенки.

Открытый, закрытый и клапанный пневмотораксы

Закрытый пневмоторакс — после проникновения газа в плевральную полость поступление его прекращается, внутриплевральное давление, как правило, отрицательное

Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру), свободно сообщающегося с внешней средой либо через бронх При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости.

Клапанный пневмоторакс — прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости.

Этиология:

Закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер, разрыв лёгкого или бронха вследствие повышения внутрилёгочного давления при смыкании голосовых связок в момент травмы Открытая травма грудной клетки: проникающие ранения Ятрогенные повреждения: ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре звёздчатого ганглия, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции Спонтанный пневмоторакс. Неспецифический пневмоторакс: разрыв булл, кист, в результате регионарного повышения внутриальвеолярного давления, эндометриоз лёгкого, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода. Туберкулёзный пневмоторакс: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов.

Патогенез:

При открытом пневмотораксе образовавшееся вследствии травмы сообщение плевральной полости с внешней средой сохраняется, и воздух на вдохе поступает, на выдохе выходит из плевральной полости. Сообщение плевральной полости с внешней средой осуществляется либо через рану грудной стенки, либо через дефект в легочной ткани или стенке бронха.

При закрытом пневмотораксе после поступления воздуха в плевральную полость через рану грудной стенки, дефект ткани легкого или бронха патологическая коммуникация перекрывается, и плевральная полость утрачивает связь с внешней средой. Это случается при смещении слоев грудной стенки, когда раневой канал приобретает зигзагообразный, штыкообразный контур, или при выполнении раны сгустком крови, или при смыкании и слипании стенок раневого канала. Воздух, поступивший в плевральную полость, остается в ней, однако продолжающегося воздухообмена на вдохе и выдохе уже нет.

Самый тяжелый вариант – это клапанный пневмоторакс. Особенности раневого канала (чаще всего в легочной ткани) обусловливают поступление воздуха в плевральную полость на вдохе, но не обеспечивают «стравливания» избыточного давления на выдохе. При этом варианте с каждым вдохом в плевральную полость поступает очередная порция воздуха, и давление в плевральной полости растет. Когда давление существенно превышает атмосферное, дело не ограничивается коллапсом легкого на стороне пневмоторакса, который по некоторым классификациям называется не только клапанным, но и напряженным. Высокое давление на стороне напряженного пневмоторакса приводит к смещению средостения в противоположную сторону, сдавлению противоположного легкого, деформации верхней полой вены с нарушением притока крови в правое предсердие. Тяжелые расстройства дыхания отягощаются угрожающими нарушениями кровообращения, которые при отсутствии неотложной помощи неминуемо ведут к смерти. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, стойкое смещение средостения в противоположную сторону, острая дыхательная недостаточность

Клиника:

- Боль в груди — внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка

- При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану

- При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь

- Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с синюшным оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное

- Движения грудной клетки асимметричны

- Нарушения кровообращения, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, — слабый быстрый пульс, артериальная гипотензия, набухание шейных вен

Диагностика:

Открытый пневмоторакс, который поддерживается сообщением плевральной полости с внешней средой через раневой канал в грудной стенке, диагностируется без применения инструментальных и лучевых методов исследования на основании лишь одного осмотра: на вдохе в рану с шипением всасывается воздух, на выдохе воздух выходит, вспенивая кровь, образуя пузыри. Рентгенологическое исследование уточняет объем пневмоторакса и степень коллапса легкого.

Закрытый пневмоторакс диагностируется на основании коробочного перкуторного тона, отсутствия дыхательных шумов и рентгенологической картины.

Клапанный (напряженный) пневмоторакс определяется при катастрофических нарушениях дыхания и кровообращения по перкуторным и аускультативным данным и результатам рентгенологического исследования (легкое в виде комочка у края средостения, средостение смещено в противоположную сторону). Уточняющая диагностика при любом виде пневмоторакса может быть осуществлена с помощью торакоскопии, которая представляет ценную информацию о ранении легкого и\или бронхов, наличии спаек между плеврами, объеме пневмоторакса и степени коллапса легкого, возможности консервативного или необходимости хирургического лечения.

Лечение открытого пневмоторакса

При открытом пневмотораксе первая помощь заключается в немедленном наложении на рану грудной клетки герметической (окклюзионной) повязки с помощью лейкопластыря или клеенчатой прокладки из индивидуального пакета, которую фиксируют к краям раны клеем и марлевой (бинтовой) повязкой. Раненому необходимо обеспечить ингаляцию кислорода, ввести обезболивающие средства (морфин и др.), антибиотики. В стационаре производят хирургическую обработку раны с герметизацией дефекта грудной стенки путем послойного ушивания или пластики окружающими тканями.

Если у пострадавшего образовался напряженный клапанный пневмоторакс, то необходимо снизить внутриплевральное давление, обеспечив выход избытка воздуха во внешнюю среду. Это достигается путем пункции плевральной полости толстой иглой во втором межреберье по средней ключичной линии. Игла обеспечивает постоянное сообщение плевральной полости с внешней средой, которое удерживает внутриплевральное давление на уровне атмосферного.

При оказании помощи и реанимационных мероприятиях в случаях клапанного пневмоторакса сначала производят плевральную пункцию и аспирируют воздух. Если после пункции воздух в плевральной полости накапливается вновь, устанавливают постоянный дренаж ее по Бюлау или проводят постоянную аспирацию воздуха через водоструйный отсос или электроотсос.

Основными условиями успешного лечения клапанного пневмоторакса методом постоянной активной аспирации являются раннее применение, строгая асептика, полная герметизация системы, медленная полная аспирация, создание и поддержание отрицательного давления. Если в течение 3—5 сут улучшение не наступает и поступление воздуха в плевральную полость продолжается, показаны срочная торакотомия и ликвидация внутреннего клапана. Непрерывное выделение по дренажной трубке большого количества воздуха под давлением свидетельствует о разрыве крупного бронха, закрыть который необходимо только хирургическим путем. Объем операции определяется после ревизии легкого. Чаще рану легкого или бронха ушивают.