Инсулинорезистентность

Ключевые положения

Инсулинорезистентность — важный фактор риска АГ и сердечно-сосу­дистых осложнений.

Инсулинорезистентность ассоциирована с комплексом сердечно-сосу­дистых факторов риска, включая ожирение, сахарный диабет, нарушение фибринолиза, эндотелиальную дисфункцию, солечувствительность и А Г.

Инсулинорезистентность ассоциируется с повышением активности сим- \патическои нервной системы, гиперлептинемией, нарушением функции эндо­телия и повышением сосудистой реактивности.

В качестве ключевого звена, объединяющего АГ, ожирение, нарушения углеводного и липидного обмена и ряд других мета­болических нарушений рассматривается инсулинорезистент­ность. Инсулинорезистентность определяется как субнормальный биологический ответ на существующую концентрацию инсулина. Определение синдрому инсулинорезистентности впервые было дано в конце 80-х годов Reaven.

Механизмы действия инсулина

Инсулин — гормон, ответственный за утилизацию и запас пита­тельных веществ. Анаболическое действие инсулина включает стиму­ляцию внутриклеточной утилизации и запасов глюкозы, аминокис­лот, жирных кислот и торможение катаболических процессов, таких как распад гликогена, жиров и белков. Он выполняет эти функции путём стимуляции транспорта субстратов и ионов в клетку, способс­твует транслокации белка через клеточные мембраны, активируя и инактивируя ферменты и изменяя показатель транскрипции специ­фических генов.

Инсулин стимулирует захват глюкозы клетками пут£м влияния на белки-транспортёры глюкозы. Выделяют семь видов Транспортёров: GLUT I (присутствует во всех тканях организма), GLUT 2 (кишеч­ник, печень, островки поджелудочной железы, тонкий кишечник), GLUT 3 (ЦНС, головной мозг, плацента, сердце, тонкий кишечник, скелетные мышцы плода), GLUT 4 (ткани, чувствительные к инсули­ну: скелетные мышцы, жировая ткань, сердце), GLUT 5 (кишечник), GLUT 6 (предполагают, что это разновидность GLUT 3), GLUT 7 (эндоплазматический ретикулум). GLUT 4 вносит основной вклад в регуляцию активности транспортёра глюкозы в жировых клетках. В отсутствие инсулина транспортёры глюкозы локализуются внутрик- леточно. Инсулин связывается с рецепторами, что приводит к переме­щению везикул, содержащих транспортёр, на плазменную мембрану и начинается захват глюкозы. По окончании действия инсулина транс­портёры опять опускаются внутрь клетки до следующего стимула.

Инсулин увеличивает транспорт глюкозы каждым транспортёром и/или повышает число функционирующих транспортёров. Помимо жировой ткани, в этом процессе участвуют скелетные мышцы, однако важно заметить, что здесь кроме инсулина на захват глюкозы оказы­вает стимулирующее влияния само мышечное сокращение. Эти два механизма обладают аддитивным эффектом.

Артериальная гипертония и инсулинорезистентность

Сочетание АГ и инсулинорезистентности характеризуется глубо­кими нарушениями функции эндотелия. Есть данные о мембранных изменениях при сахарном диабете, способствующих накоплению внутриклеточного кальция. Способность избыточного количества внутриклеточного кальция влиять на тканевую чувствительность к инсулину объясняется генетически обусловленным нарушением функции инсулиновых рецепторов или пострецепторным дефектом. Инсулин сам может воздействовать на мембранный транспорт кати­онов посредством воздействия на фосфолипиды клеточных мембран. Кальциевая перегрузка митохондрий вследствие генетически детер­минированных особенностей мембранной регуляции цитоплазмати- ческого свободного кальция создаёт предпосылки для отклонений в утилизации продуктов обмена, обеспечивающих выработку энергии в митохондриальном аппарате клеток, а это может проявиться гипер­гликемией, дислипидемией, ожирением. Появление избытка сво­бодного кальция в цитоплазме клеток сопровождается повышением чувствительности клеток к прессорному действию норадреналина (рис. 2-16).

Одним из возможных механизмов, способствующих развитию АГ при инсулинорезистентности, может быть повышение концентрации лептина. Функция лептина, вероятно, заключается в своевременном сигнале в ЦНС о возможном риске голодания и смерти для своевре­менного включения механизмов, препятствующих развитию угрожа­ющих жизни состояний. При недостатке энергии секреция лептина уменьшается, а при переедании и ожирении — увеличивается. При инсулинорезистентности содержание лептина в крови повышено. Лептин повышает активность симпатической нервной системы, что приводит к повышению сердечного выброса и периферической вазоконстрикции, способствуя повышению АД.

Взаимосвязь между инсулинорезистентностью и АГ носит тесный и, как правило, двусторонний характер. Признанием этого факта пос­лужило создание альтернативной гипотезы, в соответствии с которой АГ может быть не только следствием, но и причиной развития синд­рома инсулинорезистентности-гиперинсулинемии.

В отношении формирования инсулинорезистентности и связан­ного с её последствиями повышения риска развития сердечно-сосу- дистых осложнений особое значение имеет абдоминальное ожирение. Ожирение создаёт условия для раннего появления высокого АД за счёт липидных нарушений и гормональной дисфункции — гипераль- достеронизма, пролактинемии. Однако, несмотря на частое сочетание ожирения, АГ и сахарного диабета, в эпидемиологических исследова­ниях обнаружена корреляционная связь между АГ и сахарным диабе­том и у лиц без ожирения.

Интегрирующим звеном между АГ и инсулинорезистентнос- тью служит повышенный тонус симпатической нервной системы. Повышение тонуса симпатической нервной системы составляет отли) чительную черту первичной АГ на ранних стадиях и может объяснять частую встречаемость АГ при абдоминальном ожирении. Повышение концентрации инсулина приводит к активизации симпатической нервной системы, что вызывает увеличение вазоконстрикторного действия норадреналина, возрастания ЧСС. В свою очередь, стимуля­ция симпатического звена нервной системы приводит к усугублению инсулинорезистентности и дальнейшему повышению уровня инсули­на, что создаёт порочный круг.