РЕГУЛЯЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

Ключевые положения

Механизмы регуляции АД условно могут быть разделены на гемодинами- ческие факторы, которые непосредственно формируют гидродинамическое давление, и собственно регуляторные механизмы (нервные и гуморальные), изменяющие его уровень в зависимости от обстоятельств.

Функционирование регулирующих систем тесно взаимосвязано.

Выделяют кратковременные, среднесрочные и долгосрочные механизмы регуляции АД. Формирование А Г преимущественно связано с нарушениями долгосрочных механизмов регуляции АД.

Механизмы регуляции АД и их взаимоотношения остаются предметом исследований.

Гемодинамические факторы регуляции артериального давления

Выделяют пять основных гемодинамических факторов, которые формируют гидродинамическое АД:

• ударный объём — характеристика насосной способности левого желудочка;

• объём циркулирующей крови (ОЦК);

• общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и сопро­тивление резистивных сосудов (артериол и терминальных арте­рий с прекапиллярными сфинктерами);

• эластическое сопротивление стенок аорты и её крупных ветвей;

• вязкость крови.

Уровень АД, в соответствии с законами гидравлики, прямо про­порционален величине сердечного выброса и сопротивления при прохождении крови через прекапиллярные артериолы.

Физиологически АД поддерживается путём регуляции сердечно­го выброса и ОПСС в четырёх анатомических областях: артериолах, посткапиллярных венулах, сердце, почках. Величина сердечного выброса определяется частотой сердечных сокращений (ЧСС) и ударным объёмом. ЧСС регулируется B1 - адренорецепторами и М₂ (мускариновыми) холинорецепторами. Увеличение ЧСС происходит при стимуляции симпатической нервной системы через (3,-адрено- рецепторы. ЧСС уменьшается при стимуляции парасимпатической нервной системы через М₂ холинорецепторы. Ударный объём опреде­ляется силой сокращения миокарда и давлением наполнения левого желудочка. Величина последнего определяется венозным возвратом и внутрисосудистым объёмом жидкости. Величина среднего гемодинамического АД на входе в артериолы находится в узком диапазоне и составляет 85-90 мм рт.ст. На величину ОПСС и внутрисосудистый объём жидкости влияют нейрональные, гуморальные и почечные факторы.

Изучение особенностей изменения гемодинамики при АГ пока­зало, что несмотря на достаточно большое количество их вариантов повышение величины ударного объёма происходит только в 20% всех случаев, а повышение общего периферического сопротивления — в 80-90%. Следовательно, важной особенностью гемодинамических изменений при АГ служит повышение ОПСС, при этом при умень­шении радиуса сосуда наблюдается уменьшение значимости влияния на величину его просвета нервных факторов и возрастает значимость гуморальных механизмов.

Среди регуляторных механизмов контроля АД выделяют: меха­низмы немедленного контроля (секунды), среднесрочные механизмы регуляции АД (минуты, часы), длительно действующие механизмы (дни, недели) контроля АД (рис. 2-1).

Механизмы немедленного контроля артериального давления

К основным системам кратковременного действия относят баро- рецепторный рефлекс, почечный эндокринный плазменный контур и симпатико-адреналовую систему. Основная функция систем кратков­ременного действия — предотвращение чрезмерного сниженйя АД. Барорецепторный рефлекс активируется через 1—5 с после стимула, удерживает свой тонус в течение часов и не даёт выходить АД за преде­лы 100—120 мм рт.ст. при смене положения тела и стрессах. Почечный эндокринный плазменный контур срабатывает через 2—4 мин, удер­живает свой тонус в течение суток, удерживает АД от понижения за пределы 60—100 мм рт.ст. Сймпатико-адреналовая система срабаты­вает при физических и психоэмоциональных стрессах, увеличивает ударный объём, расширяет сосуды сердца, лёгких, мышц и кожи, сужает сосуды брюшной полости, тем самым оптимизируя кровоток в пользу систем, обеспечивающих движение.

Среднесрочные механизмы регуляции артериального давления

Среднесрочные механизмы регуляции АД представлены ренин- ангиотензин-альдостероновой системой (РААС), АДГ и капиллярной фильтрацией.

Секреция ренина из юкстагломерулярного аппарата усиливается при активации барорецепторов афферентных артериол при падении АД и воздействии на плотное пятно в обратной зависимости от кон­центрации хлорида натрия в восходящей части петли Генле. Активация почечных симпатических нервных окончаний также приводит к высвобождению секреции ренина и сопровождается повышением симпатического выброса по другим механизмам, включая аортальные барорецепторы. Ренин превращает ангиотензиноген в ангиотензин I, который превращается в ангиотензин II под воздействием АПФ. АПФ (кининаза) уменьшает концентрацию вазодилатирующих кининов. Основными эффектами ангиотензина II служат: мощная вазоконс- трикция, продолжающаяся от нескольких минут до нескольких часов, стимуляция образования альдостерона надпочечниками, что при­водит к задержке соли и жидкости, повышение абсорбции хлорида натрия в проксимальном отделе почечных канальцев.

Секреция АДГ увеличивается при уменьшении ОЦК. Этот меха­низм реализуется через барорецепторы гипоталамуса. Повышение АД приводит к уменьшению секреции АДГ путём воздействия на баро- рецепторную активность с угнетением гипоталамических АДГ-рили- зинг нейронов. Секреция АДГ увеличивается при повышении осмо- лярности плазмы (немедленная по времени реакция) и уменьшении ОЦК (более выраженная по силе реакция). АД Г способствует реабсор- бции воды в дистальном отделе собирательной трубки нефрона. Этот механизм, не сопровождаемый задержкой соли, малоэффективен для повышения внутрисосудистого объёма, так как задержанная вода рас­пределяется по всему организму, и лишь небольшая часть сохраняется во внутрисосудистом русле.

При повышении АД некоторое количество жидкости проходит капиллярный барьер и проникает в интерстициальное пространство, что приводит к уменьшению ОЦК.

Длительно действующие механизмы контроля артериального давления

На активацию этих механизмов требуется больше времени, несмотря на это их вклад в контроль АД значительно больше, чем короткодействующих систем. Основным, длительно действующим механизмом регуляции АД служит объёмно-почечный (рис. 2-3). Повышение АД приводит к повышению экскреции соли и воды (диурез давлением).

Действие АДГ не ограничивается краткосрочными эффектами регуляции АД. Этот гормон вовлечён и в механизмы долгосрочной регуляции АД, продолжая консервацию воды на протяжении всего периода действия стимула.

Система регуляции длительного действия условно может быть разделена на два контура: прессорный и депрессорный. Основными элементами прессорного контура служат представленные в сосудах и сердце тканевые системы ренин-ангиотензин-альдостерон, почечная РААС, а также вазоконстрикторные вещества собственно эндоте­лия — эндотелины 1, 2 и 3. Элементы прессорного контура (особенно альдостерон) стимулируют выработку в стенке сосудов коллагена и способствуют развитию труднообратимых морфологических изме­нений в сосудах — ремоделированию. Ремоделирование сосудов, в свою очередь, становится морфологической основой АГ. Аналогичные структурные изменения, происходящие в стенке сердца, способс­твуют повышению жёсткости миокарда и развитию диастолической дисфункции.

В депрессорном контуре системы регуляции АД можно выделить систему сосудистой стенки, систему натрий-уретических пептидов, систему мозгового слоя почек и ЦНС. Основной элемент сосудистой депрессорной системы — мощный вазодилататор оксид азота, выде­ляющийся при активации эндотелиальной NO-синтаэы в присутс­твии ацетилхолина, аденозинтрифосфата, брадикинина, при механи­ческой деформации стенки сосуда (напряжение сдвига) и гипоксии. К депрессорной системе сосудистой стенки относят натрий-уретичес- кий пептид С и адреномодуллин.

Депрессорная система мозгового слоя почек представлена система­ми простагландинов и калликреин-кининов. Простагландины моз­гового слоя почки (Е₂, I₂, А₂, F₂) прямо регулируют экскрецию воды: снижают способность АДГ повышать проницаемость эпителия соби­рательных трубок для воды, усиливают кровоток в сосудах этой зоны и ингибируют реабсорбцию натрия и хлоридов в толстом восходящем колене петли Генле. Калликреин-кининовая система почек способс­твует усилению почечного кровотока и стимуляции натрийуреза.

Натрий-уретические пептиды вырабатываются в стенке предсер­дий (два подтипа) и головном мозге (три подтипа).