III.Эндогенные послеродовые психозы

Роды могут провоцировать манифестацию эндогенных психозов – шизофрении, биполярного психоза. Приступы этих заболеваний развиваются не сразу после родов, а на 10 – 12–ый день после родов или спустя несколько месяцев. Предвестники этих расстройств могут наблюдаться в предродовом периоде в виде необоснованной тревоги, страха, стойкой бессонницы. При развитии развёрнутой клинической картины производится принудительная госпитализация в психиатрическую больницу по заявлению родственников.

Основные психопатологические синдромы

Синдромы, связанные с состоянием выключенного сознания

1. Оглушённость (оглушение) – это состояние выключенного сознания, при котором человек резко заторможен, на обращённую к нему речь отвечает не сразу, односложно, не всегда правильно. Рефлексы и реакция на болевой раздражитель сохранены.

2. Сопор - это состояние выключенного сознания, при котором человек не реагирует на звуковые раздражители. Рефлексы и реакция на болевой раздражитель сохранены.

3. Кома – это состояние выключенного сознания, при котором человек не реагирует на болевые и звуковые раздражители. Защитные и сухожильные рефлексы постепенно угасают. При глубокой коме наблюдаются непроизвольная дефекация и мочеиспускание.

Синдромы, связанные с состоянием помраченного сознания

1. Аментивный синдром развивается вследствие тяжёлой интоксикации при инфекционных заболеваниях, нейроинфекциях, при травмах и некоторых психических заболеваниях на фоне тяжёлого соматического состояния (У больных наблюдается лихорадка, выраженная слабость).

Больные мечутся в пределах постели, то плачут, то улыбаются, то испытывают страх. У них наблюдается нарушение ориентации в месте, времени, собственной личности, наблюдается бессвязность мышления, речь состоит из отдельных слов, обрывков фраз.

2. Делириозный синдром развивается под влиянием интоксикаций различного генеза: при алкоголизме, при тяжёлом течении инфекционных заболеваний. У больного нарушается ориентация в мете и времени, но сохраняется в собственной личности. У него наблюдаются зрительные галлюцинации и иллюзии угрожающего характера, вербальные галлюцинации, при которых слышимые голоса ругают его. Выражено двигательное возбуждение. Больной стремится убежать, спрятаться, защититься, при это может совершить нападение на окружающих, нанести себе травму. Вечером делирий усиливается.

3. Онейроидный синдром наблюдается у больных с различными психотическими состояниями, проявляется грезоподобным состоянием с двойной ориентацией. Больной находится во власти религиозно - бредовых фантастических видений и переживаний, являясь одновременно их участником и зрителем. При этом наблюдается пониженная двигательная активность (больной находится в постели с благодушной улыбкой на лице).

Синдромы, связанные с состояниями суженного (сумеречного) сознания

Сумеречные состояния сознания наблюдаются при эпилепсии и органических поражениях головного мозга, характеризуются резким сужением сознания до определенных границ, в пределах которых действия больного носят внешне упорядоченный характер.

К этим состояниям относятся:

1. Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм);

2. Амбулаторный автоматизм, когда человек продолжает совершать какие-то простые рабочие манипуляции, находясь во власти болезненных идей и переживаний и, на задаваемые вопросы, отвечает невпопад;

3. Трансамбулаторный автоматизм проявляется эпизодами бродяжничеств, когда больной человек проходит большие расстояния или едет на транспорте, не осознавая своих действий, находясь во власти болезненных, часто устрашающих, идей, о которых можно судить по выражению его лица и периодически вырывающимся восклицаниям и словам. Под влиянием внутренних болезненных переживаний он может совершить внезапное нападение или другой акт агрессии. Заканчиваются сумеречные состояния сознания глубоким сном.

Синдромы, связанные с нарушением эмоций

1. Маниакальный синдром проявляется эйфорией, двигательным и речевым возбуждением. У больного наблюдается повышенное настроение, прилив сил, завышенная оценка своих возможностей и способностей, речь быстрая, мимика и жесты очень живые. В разговоре он не договаривает слова, фразы, перескакивает с одной темы на другую, берётся за все дела и ничего не доводит до конца. На критические замечания может проявить раздражение и агрессию. Этот состояние называется гневливая мания. Эти больные мало спят, но усталости не чувствуют, несмотря на хороший аппетит, теряют в весе.

2. Депрессивный синдром проявляется чувством тоски, чувством тяжести в груди, двигательной и речевой заторможенностью, нарушением сна, снижением аппетита.

Больные подолгу сидят в одной позе с тоскливым выражением лица. Иногда развивается полная неподвижность – депрессивный ступор. У этих больных может наблюдаться ажитированная депрессия – больной вскакивает, мечется по комнате, стонет, заламывает руки под влиянием чувства сильной безотчётной тоски, стремится нанести себе повреждения, может совершить попытку суицида.

Синдромы, связанные с двигательно – волевыми нарушениями

1. Кататонический синдром может проявляться кататоническим ступором или кататоническим возбуждением.

При кататоническом ступоре больной полностью обездвижен, но может находиться в сознании или онейроидном состоянии. Если больной в сознании, тот у него может наблюдаться мутизм (отсутствие спонтанной и ответной речи при полной исправности речевого аппарата), аутизм (уход в себя), поза «эмбриона», симптом «воздушной подушки», негативизм (делает действия противоположные тем, о которых просят),).

При кататоническом возбуждении больной агрессивен, может напасть, повторяет за окружающими движения (эхопраксия) и слова (зхолалия), может проявлять негативизм (на просьбу , что-то сделать , делает противоположное), может наблюдаться парамимия (верхняя и нижняя части лица выражают противоположные эмоциональные состояния).

2. Каталепсический синдром (синдром восковидной гибкости). Больной подолгу может застывать в какой- то вычурной, не всегда удобной, позе.

3. Гебефренический синдром. Больной сюсюкает, кривляется, дразнится, скачет. Может наблюдаться расторможенность влечений.

4. Апатико-абулический синдром наблюдается при ЧМТ, опухоли лобной доли, шизофрении, проявляется абсолютным безразличием к окружающему (апатией) и абсолютным отсутствием побуждений к действию (абулией).

Синдром, связанный с нарушением мышления

Синдром Кандинского – Клерамбо (синдром психического автоматизма) характерен для шизофрении, органических поражениях головного мозга.

Для него характерны слуховые и зрительные псевдогаллюцинации и истинные галлюцинации. Голоса, которые слышит больной, диктуют ему мысли и поступки, делая его психическим автоматом. Больному кажется, что всем известны его мысли, что у него отнимают мысли, наблюдаются эпизоды «наплывов мыслей», неуправляемый поток мыслей, звучание мыслей. При этом могут наблюдаться сенестопатии, бред преследования, воздействия.

Синдром, связанный с перерывом в употреблении психоактивного вещества (ПАВ) - Абстинентный синдром (синдром отмены)

Наблюдается у наркоманов, токсикоманов, алкоголиков.

Проявляется этот синдром психической и физической зависимостью.

Психическая зависимость выражается в навязчивом желании достать и употребить определённое ПАВ, т.е. обсессией, полностью овладевающим мыслями больного.

Физическая зависимость проявляется болевыми ощущениями в различных органах: общим недомоганием, болями в сердце, животе, головной болью. Особенно тяжело протекает абстинентный синдром у опиатных наркоманов, которые при перерыве в употреблении наркотика испытывают интенсивные боли в костях, суставах и мышцах («ломки»).

Синдром, связанный с нарушением памяти

Амнестический синдром

Наблюдается при выраженном церебральном атеросклерозе, при травмах головного мозга, третьей стадии алкоголизма.

При этом наблюдается нарушение запоминания текущих событий, часто сочетающееся с конфабуляцией (ложными воспоминаниями). У больных отмечается повышенная физическая и психическая истощаемость, вялость, апатия, неустойчивость настроения, склонность к немотивированной раздражительности.

ГОУ СПО «Санкт – Петербургский акушерский колледж»

З. М. Кадывкина

Лекция №2

Эндогенные психозы: шизофрения и аффективные расстройства. Особенности их течения у беременных и родильниц.

Наркология. Влияние психоактивных веществ на плод. Психические и поведенческие расстройства у беременных при употреблении ПАВ. Неотложная помощь при интоксикации ПАВ.

Учебная дисциплина: Психические болезни с основами наркологии

Специальность: 060102 «Акушерское дело»

Санкт – Петербург

2008 г.

Эндогенные психозы: шизофрения, аффективные расстройства.

Шизофрения

Определение

Шизофрения – это психическое заболевание неустановленной этиологии, проявляющееся типичными изменениями личности больного и различными психическими расстройствами, приводящими к социальной дезадаптации и нарушению трудоспособности больного.

Впервые это заболевание было описано Крепелином. Блейер предложил название – шизофрения, что в переводе обозначает «расщепление души».

Эпидемиология.

Распространённость шизофрении в различных странах составляет 1% - 2% от общего населения. Наиболее типичный возраст для начала развития шизофрении 10 – 25 лет. У мужчин заболевание начинается раньше, чем у женщин. Но у женщин протекает более остро, чем у мужчин.

Этиология.

- Наследственность.

Это заболевание встречается чаще в семьях, в которых наблюдались случаи этого заболевания.

-Токсическая гипотеза

Имеются данные о наличии у больных шизофренией аутоантигенов и аутоантител к ткани мозга, которые образовались из–за токсического воздействия на ткань мозга на стадии эмбриона.

- Катехоламиновая и индольная гипотезы

У этих больных нарушен синтез и обмен нейромедиаторов (норадреналина, дофамина, серотонина и его метаболитов), нарушены ферментные системы, участвующие в обмене биогенных аминов.

Клинические проявления

Течение шизофрении очень вариабельно, но у всех больных шизофренией постепенно формируется негативная психопатологическая симптоматика, которая раньше называлась «шизофренический дефект». Его проявления:

- эмоциональное уплощение, которое проявляется апатией, утратой интересов, бедностью эмоциональных реакций;

- абулия;

- аутизм (проявляется погруженностью в свои переживания, утратой социальных интересов, полным или частичным отсутствием контактов с окружающими);

- тяжёлые расстройства мышления (ментизм, разорванность, бессвязность мышления)

В связи с мозаичностью проявления и различной степенью их выраженности различают 6 клинических форм шизофрении.

1. Параноидная. Тип течения - чаще непрерывное течение. Клинические проявления - галлюцинации слуховые, псевдогаллюцинации (зрительные, обонятельные – смрад, вонь, запах гнили), бред величия, преследования и т. д..

2. Гебефреническая. Возраст - дети, подростки, юноши до 20 лет. Тип течения - непрерывное, злокачественое. Клинические проявления - острое начало, преобладание гебефренического синдрома. Гебефренический синдром по происхождению близок к кататоническому возбуждению. При этом больные гримасничают, дразнятся, кривляются в пределах постели. Их речь вычурная, манерная. Для них характерны неряшливость, расторможенность влечений.

Быстрое образование глубоко - го шизофренического дефекта.

3. Кататоническая. Возраст - 18 – 25 лет. Тип течения - эпизодическое, с нарастающим шизофреническим дефектом. Клинические проявления - кататонический синдром. Кататонический синдром – это наиболее яркое проявление двигательно-волевых нарушений при шизофрении. Он включает в себя кататонический ступор и кататоническое возбуждение.

Кататонический ступор проявляется полной обездвиженностью, полным или частичным аутизмом и мутизмом. В этом состоянии у больных может наблюдаться симптом «воздушной подушки», утробная поза, эхолалия, эхопраксия, негативизм, положительные хоботковый и хватательный рефлексы. При этом больные могут находиться в состоянии сохранённого сознания и после выхода из ступора рассказывать всё, что с ними и вокруг них происходило в реальности, или в состоянии онейроида. Тогда их воспоминания носят фантастический характер.

Кататоническое возбуждение проявляется бессмысленными нецеленаправленными действиями, часто сопровождаемыми агрессией по отношению к окружающим.

При этом могут наблюдаться парамимия, когда глаза смеются, а рот кривится в гримасе страдания или наоборот, вербигерация – бессмысленное нанизывание одного слова на другое.

Каталепсический синдром или синдром восковидной гибкости является разновидностью кататонического ступора. Он проявляется способностью больного длительно находиться в неестественной часто вычурной позе.

4. Шизоаффективные расстройства. Возраст - после 20 лет. Тип течения - эпизодический, без нарастающего шизофренического дефекта. Клинические проявления - аффективные маниакальные эпизоды – бред величия, эйфория, речевое возбуждение, слуховые галлюцинации и псевдогаллюцинации, синдром Кандинского - Клерамбо. Больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, параллелизм. Они не могут понять смысл прочитанного текста. Улавливают особый смысл в отдельных словах, создают новые слова - неологизмы. Мышление часто расплывчатое, разорванное. В высказываниях происходит соскальзывание с одной мысли на другую без видимой причины

При депрессивных эпизодах тоска, тревога, речевая заторможенность, суецидные мысли и намерения. Характерен ипохондрический бред с его крайним вариантом – бредом Котара, когда больному кажется, что он живой труп, что у него гниют все внутренности.

5. Простая форма. Возраст - дети, юноши. Тип течения - непреывное, с нарастающим шизофреничес-ким дефектом. Клинические проявления - нарастают замкнутость, подозрительность, неряшли – вость, эмоциональная тупость, рвутся социальные связи, угасают интересы склонность к дромомании.

6. Постшизофреническая депрессия. Тип течения –эпизодический. Возраст – любой. Клинические проявления - попытки суицида.

Память, способность к обобщению, абстрактному мышлению при шизофрении не страдают.

Диагностика

• Определение психического статуса

• Сбор биографических данных

• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

• Электроэнцефалография (ЭЭГ)

• Дуплексное сканирование сосудов головного мозга

• Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, иммунный статус, гормональные исследования

• Терапевтическое обследование

• Неврологическое обследование

• Исследование структуры ночного сна

• Вирусологическое исследование (исключить нейроинфекцию)

Лечение шизофрении

Инсулиношоковая терапия проводится при первом поступлении пациента в стационар, реже при рецидивах. Инсулин вводят п/к, начиная 4 ЕД, постепенно увеличивают дозу до 60 – 100 ЕД инсулина. У пациентов развивается гипогликемическая кома, длительность которой сохраняют от 15 минут до 2 часов. Кому купируют введением в/в 40 мл 40 % глюкозы, приёмом 200 г концентрированного сахарного раствора и приёмом богатой углеводами пищи. Число ком вариирует от10 до50.

Осложнения:

1. Коллапс;

2. Отёк легких;

3. Анафилактический шок;

4. Неукротимая рвота;

5. Гиперкинезы, судороги, психомоторное возбуждение;

6. Повторные гипогликемии.

При кататоническом возбуждении больной не адекватен, часто агрессивен по отношению к себе или окружающим

Алгоритм оказания неотложной помощи при психомоторном возбуждении

1. Пациента переводят в палату для строгого надзора;

2. Вызывают врача;

3. По согласованию с врачом применяют меры механического стеснения;

4. Готовят лекарственные препараты – аминазин 2,5% - 2,0, тизерцин 2,5% - 2,0 или галоперидол 0,5% - 2,0 для в/м введения;

5. Только по согласованию с врачом прекращают применение механического стеснения.

При параноидной форме шизофрении используют трифтазин, мажептил, галоперидол.

При гебефренической форме – азалептил, аминазин, тизерцин. При негативных симптомах назначают активирующего типа нейролептики – эглонил, рисполепт.

При катотонической форме назначают мажептил, аминазин, возбуждении и при ступоре мажептил, трифтазин.

Если развивается маниакальное состояние при шизоаффективной форме, применяют азалептил, галоперидол, аминазин. При депрессивных проявлениях применяют антидепрессанты – амитриптилин, имипрамин, их сочетание с нейролептиками – сонапаксом или трифтазином.

Осложнение при лечении нейролептиками.

Приём нейролептиков может привести к острому развитию осложнения, называемому нейролептический синдром. У больного появляется тремор, спазмы мышц, непроизвольные движения.

Алгоритм оказания неотложной помощи при нейролептическом синдроме

Для его купирования по назначению врача вводят:

внутримышечно реланиум - 0,5% -1,0;

подкожно кофеин - 20% - 1,0;

внутрь циклодол 0,005;

в/в сернокислую магнезию 25% - 10,0

После выписки из стационара проводится поддерживающая терапия теми же препаратами, но в меньшей дозировке.

Пациенты периодически посещают ПНД.

Проводится большая работа с родственниками пациента.

Недопустимо прекращение приёма лекарственных препаратов, изменение лекарственной терапии допустимо только по рекомендации врача.

Проблемы пациентов

Галлюцинации, бред, дефицит общения, психомоторное возбуждение, постшизофриническая депрессия, социальная дезадаптация (изменение отношений в семье, потеря работы), одиночество.

Аффективные расстройства

Аффективные расстройства – это расстройства настроения (эмоций)

Этиология

Наследственность

Конституция (гиперстенический тип: широкая грудная клетка, короткая шея, склонность к полноте)

Психотравмы

Сосудистые заболевания головного мозга (церебральный атеросклероз)

Личностные особенности

Классификация

К аффективным расстройствам относятся:

1. Маниакальные эпизоды

2. Депрессивные эпизоды

3. Биполярное аффективное расстройство

4. Циклотимия

5. Дистимия

Клинические проявления

1. Маниакальный эпизод проявляется эйфорией, ускоренным мышлением и речью, двигательным возбуждением, завышенной самооценкой больного, отсутствием самокритики, часто сверхценными идеями. Больные при общении фамильярны и бестактны, берутся за разные дела, но бросают не доделав. Речь быстрая. Во время разговора, при тяжёлом течении болезни, они проглатываю слова, не договаривают фразы, перескакивают с одной темы на другую. Такое состояние носит название «скачка идей». Спят такие больные мало, отличаются хорошим аппетитом, но при этом худеют.

Алгоритм оказания неотложной помощи при маниакальном возбуждении

1. Поместить пациента в палату строгого надзора

2. Вызвать лечащего или дежурного врача

3. По согласованию с дежурным врачом применить меры механического стеснения

4. Приготовить к приходу врача ампулы аминазина (2,5% -2,0) и галоперидола (05%

5. -1,0) для в/м и в/в введения

6. вести наблюдение, прекратить механическое стеснение по согласованию с врачом.

Плановая терапия проводится нейролептиками и солями лития. Из нейролептиков чаще всего применяют аминазин и галоперидол, обладающие седативными свойствами. Из солей лития применяют карбонат лития перорально и оксибутират лития парентерально. Соли лития кумулируют в организме, поэтому при их применении необходимо один раз в неделю определять их концентрацию в крови.

2. Депрессивный эпизод проявляется снижением настроения, замедлением мышления, двигательной заторможенностью, идеями самообвинения (с высоким риском развития суицида). Больные подолгу сидят или лежат в одной позе, молчат, на вопросы отвечают односложно. Выражение лица у них скорбное, аппетит снижен, сон нарушен.

Часто первыми проявлениями депрессивного состояния являются не психические нарушения, а вегетативные (запоры, потеря аппетита, снижение веса) и неврологические нарушения (кардиалгии, оссалгии). Такие депрессии называются маскированные или соматизированные.

Симптомы, указывающие на психотический характер депрессии:

Утренний характер расстройств – наиболее выражены по утрам;

Ощущение локализации тоски или тревоги в теле;

Потеря аппетита и падение массы тела;

Часты запоры;

Повышение артериального давления.

При тяжёлом течении депрессивного эпизода может развиться депрессивный ступор, который может внезапно смениться взрывом тоски, когда неподвижно лежащий больной вдруг вскакивает с постели и с криком бьётся об стену или пытается выброситься в окно. Тоска может сочетаться с тревогой. Такое состояние называется ажитированная депрессия.

Алгоритм оказания неотложной помощи при депрессивном возбуждении

1. Поместить пациента в палату строгого надзора.

2. Вызвать лечащего или дежурного врача.

3. По согласованию с врачом применить меры механического стеснения или удержания.

4. Приготовить к приходу врача лекарства: р-р амитриптилина или имипрамина 2,5% - 1,0 для в/м или в/в введения.

5. Вести наблюдение

6. По согласованию с врачом прекратить применение механических мер стеснения.

Плановая терапия проводится амитриптилином или имипрамином перорально. Для профилактики депрессивных эпизодов назначают соли лития, часто в сочетании с антидепрессантами.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, что в начале терапии амитриптилином или имипрамином от медсестры требуется особенная бдительность. Первой у пациентов проходит двигательная заторможенность, а тоска и тревога остаются, что увеличивает риск суицидальных действий.

Электросудорожная терапия применяется, когда депрессия сочетается с дереализацией или деперсонализацией. На виски пациента накладывают электроды, через которые пропускают в течение 0,2 – 0,4 с, с напряжением 100 – 120 В. Количество шоков определяется динамикой состояния пациента, обычно не более 5 – 6. ЭСТ проводится только после письменного согласия, в присутствии реаниматолога. Для того, чтобы избежать длительных тяжёлых судорог перед ЭСТ вводят дитилин.

Противопоказания:

Тяжёлые соматические заболевания;

Наличие трещин костей;

Наличие переломов в анамнезе в пожилом возрасте.