4. Внутрикостная анестезия
Препараты: растворы новокаина 0,5—1,0%, лидокаина 0,5—
1,0%.
Техника исполнения. Обрабатывают кожу на месте пред- полагаемой пункции. Вводят 2—3 мл 0,5% раствора новокаина в кожу, подкожную клетчатку и надкостницу. Конечность обес- кровливают и выше операционного поля накладывают манжетку, создавая в ней давление на 40—50 мм рт. ст. выше артериального. Затем конечность укладывают на стол и в кость на глубину 0,5— 1,0 см вводят толстую иглу с мандреном. При операциях на верх- них конечностях пунктируют локтевой отросток, нижний метафиз и мыщелки плечевой кости, дистальные концы локтевой и лучевой костей. При операциях на нижних конечностях лучшими точками для пункции являются нижний метафиз и мыщелки бедренной ко- сти, верхний метафиз большеберцовой кости, дистальные отделы большой и малой берцовой кости, наружная и внутренняя поверх- ность пяточной кости. Попадание иглы в губчатое вещество кости контролируется ощущением провала. После этого через иглу вво- дят 40—80 мл 0,5% раствора новокаина, медленно, с некоторым давлением.
При внутрикостном введении новокаина анестезия наступает через 10—15 мин и держится до снятия манжетки.
Показания: операции на конечностях.
5. Внутривенная местная анестезия
Препараты: растворы лидокаина 0,5%, цитанеста 0,5%. Техника исполнения. Этот вид местной анестезии мо- жет быть использован при операциях на конечностях, чаще в ам- булаторной практике. Конечность обескровливается, накладывает- ся жгут и внутривенно вводится анестетик в объеме около 40 мл на руке и 80 мл на ноге. Анестезия наступает быстро и при сня- тии жгута быстро исчезает. Из-за токсической реакции не реко- мендуется снимать жгут раньше 15 мин. Этот способ дает хоро- ший эффект на руке, на нижней конечности применяется редко.
Показания для проведения местной анестезии:
1) малая хирургия;
2) необходимость присутствия больного в сознании;
3) отсутствие анестезиолога, аппаратуры и квалифицированно- го послеоперационного ухода;
4) диагностические и терапевтические процедуры;
5) недавний прием больным пищи;
6) высокая степень риска для общего обезболивания.
Противопоказания:
1) инфекция вблизи места инъекции;
2) лабильная нервная система;
3) оперативные вмешательства, требующие применения боль- шой дозы местного анестетика, что может вызвать токсиче- скую реакцию;4) повышенная чувствительность к местным анестетикам.
Осложнения местной анестезии могут быть разделены на общие и местные. Особенности последних обусловлены видом местного обезболивания.
Общие осложнения—отравление местными анестетиками наб- людается при передозировке препаратов или повышенной чувст- вительности (идиосинкразия) к ним.
При осложнениях легкой степени отмечаются в основном ва- зомоторные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, та- хикардия, холодный пот, бледность, расширение зрачков, иногда угнетение дыхания.
При осложнениях средней степени бывают двигательное воз- буждение, галлюцинации, рвота, судороги, дрожь, тахикардия, па- дение артериального давления, нарушение дыхания.
При осложнениях тяжелой степени наблюдается резкое паде- ние артериального давления, аритмия, учащение и замедление пульса, резкое расширение зрачков, потеря сознания, остановка дыхания. Если к раствору анестетика добавляется адреналин, то может возникнуть реакция на его введение: бледность, частый ни- тевидный пульс, беспокойство, гслозпая боль, тошнота, сердце- биение.
Эти реакции, как правило, кратковременны, но во избежание тяжелых сердечно-сосудистых нарушений необходимо предвари- тельно исключить сердечно-сосудистую патологию и повышенную чувствительность к адреналину.
Профилактика и лечение осложнений, связанные с действием местных анестетиков:
1) при возбуждении ЦНС—вводятся внутривенно барбитура- ты (гексенал, тиопентал натрия), седуксен;
2) при спазме мозговых сосудов больному придается положе- ние Тренделенбурга, можно дать вдохнуть 2—3 капли амил- нитрита;
3) при угнетении дыхания проводится искусственная вентиля- ция легких и оксигенотерапия;
4) при гипотонии вводят хлорид кальция, мезатон, эфедрин, переливают кровь, полиглюкин, 40% раствор глюкозы;
5) при гипертензии вводят 5% раствор серно-кислой магнезии внутримышечно;
6) при внезапной остановке сердца начинают массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, вводят внутрисердечно адреналин, хлористый кальций, атропин, бикарбонат нат- рия. КЛИНИКА ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
наркоз
аналгезия релаксация
упрвл.обменом управл.дыханием
управление
кровообращением
Рис.7 Компоненты общего обезболивания (по И.С.Жорову, 1961г.)
Общее обезболивание—обратимое состояние торможения цент- ральной нервной системы, которое сопровождается потерей созна- ния (наркоз) и болевой чувствительности (аналгезия), расслаб- лением мускулатуры (миорелаксация) и частичным угнетением рефлексов (арефлексия). Сле- довательно, общее обезболивание можно рассматривать как совокупность нескольких компонентов, каждым из ко- торых анестезиолог направ- ленно управляет (рис. 7).
Компонентами анестезии являются:
1. Наркоз (выключение со- знания больного) достигается введением наркотических веществ.
2. Аналгезия (устранение нейровегетативных и нейроэн- докринных реакций на боль)— введением аналгетиков и применением местной анестезии.
3. Миорелаксация (обездвиживание и расслабление мышц) на- ступает при использовании больших доз наркотических веществ или миорелаксантов, широко применяемых в настоящее время.
4. Поддержание адекватного газообмена возможно при:
а) управлении внешним дыханием или вспомогательной венти- ляции легких;
б) искусственном повышении содержания кислорода в крови в результате кислородной терапии или гипербарической оксиге- нации;
в) снижении потребностей организма в кислороде вследствие искусственной гипотермии;
г) обеспечении свободной проходимости дыхательных путей с помощью устранения западания языка, интубации, трахеостомии.
5. Поддержание адекватного кровообращения достигается:
а) управляемой гипотонией (введение ганглиоблокаторов);
б) экстракарпоральным кровообращением;
в) восполнением дефицита ОЦК (переливание крови и крове- заменителей) ;
г) предупреждением вазоконстрикции и нарушений микроцир- куляции (адренолитические вещества);
д) предупреждением угнетения функции миокарда (сердечные гли коз иды).
6. Регуляция обменных процессов — предупреждение кислород- ного голодания, обеспечение адекватного водно-электролитного
Pile. 8 Схема течения эфирного наркоза по Гведелу (И С. Жо- ров)
обмена, энергетических потребностей организма, предупреждение нарушений терморегуляции.
Возникающая при этом клиническая картина достаточно слож- на и требует постоянного и четкого контроля за состоянием боль- ного. Клиническое течение наркоза с применением различных нар- котических веществ имеет определенные отличия. Но наряду с отличиями у всех видов наркоза есть общие черты, называемые стадиями, которые наиболее четко выражены при наркозе эфиром. Различают 4 стадии наркоза: I—стадия аналгезии, II—стадия возбуждения, III—хирургическая стадия, IV—стадия пробужде- ния (рис. 8).
Оценка глубины наркоза
Определение глубины наркоза основывается на оценке следую- щих клинических признаков: глазных симптомов, характера дыха- ния, показателей гемодинамики, тонуса мышц, окраски и влажно- сти слизистых оболочек и кожных покровов.
Глазные симптомы. К ним относятся непроизвольная подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс, реакция зрачка на свет. Эти рефлексы связаны с глазодвигательным центром про- долговатого мозга, расположенным вблизи центров дыхания и кровообращения, поэтому с их помощью можно косвенно судить о степени угнетения дыхания и сердечной деятельности,
В I стадии зрачки нормальной величины; во II стадии зрачки расширены, реакция на свет сохранена, роговица влажная; в IHi-2 стадии зрачки обычных размеров или слегка сужены, рого- вичный и световой рефлексы ослаблены, роговица влажная, исче- зают непроизвольные движения глазных яблок; в Шз стадии зрачки начинают расширяться, роговичный и световой рефлексы полностью отсутствуют.
При углублении наркоза зрачки остаются предельно расши- рены, роговица тусклая и сухая.
По состоянию глазных рефлексов можно выделить 4 уровня III хирургической стадии наркоза:
1-й уровень движения глазных яблок;
2-й уровень роговичного рефлекса;
3-й уровень расширения зрачка;
4-й уровень паралича глазных рефлексов, при котором наблю- дается полное угнетение диафрагмального дыхания.
Дыхание. При оценке дыхания следует учитывать участие межреберных мышц и диафрагмы, частоту и глубину дыхания.
В I—II стадиях дыхание характеризуется нарушением ритма с периодами задержки, сменяющимися углубленными и учащенны- ми вдохами;
в III1 стадии дыхание становится ровным, глубоким и несколь- ко учащенным. Продолжительность вдоха и выдоха одинакова. В дыхании участвует межреберная мускулатура и диафрагма;
в III2 стадии дыхание остается ровным и спокойным, но более редким и поверхностным;
в Ill3 стадии появляются признаки ослабления реберного ды- хания. Ритм дыхания ровный, учащенный, но вдохи порывистые и короче, чем выдох. Глубина вдоха уменьшается. Появляются трахеадьные рывки, симптомы ослабления дыхательной мускула- туры;
в III4 стадии межреберное дыхание прекращается. Диафраг- мальное дыхание становится более резким, толчкообразным и по- верхностным. Экскурсии грудной клетки исчезают. Дыхательные рывки трахеи ярко выражены. Появляются признаки сердечно- легочной недостаточности.
При углублении наркоза все симптомы нарастают и наконец наступает остановка дыхания и вслед за ней остановка сердца.
Показатели г е м од и н а м и ки.
I—II стадии наркоза—артериальное давление и частота пуль- са повышаются.
III1-2 стадия—артериальное давление и пульс нормализуются.
III3-4 стадия—артериальное давление постепенно снижается, пульс учащается.
При углублении наркоза артериальное давление и пульс не оп- ределяются. Наступает паралич сердечно-сосудистой деятельности.
Состояние тонуса мышц. Под влиянием наркоза наб- людается закономерная последовательность выключения мускула- туры. Сначала выключаются мышцы лица, затем конечностей. Вслед за ними выключаются межреберные мышцы. Последней парализуется диафрагма. Восстановление активности скелетной мускулатуры идет в обратном направлении. Поэтому в конце нар- коза нередко при полностью восстановленном дыхании наблюда- ется вялость челюстно-лицевой мускулатуры.
Состояние кожных покровов и слизистых обо- лочек. При гладком течении наркоза кожа розовая и сухая, а слизистые оболочки розовые и влажные. С углублением наркоза до стадии III4 кожные покровы становятся сначала бледно-серы- ми, а затем цианотично-серыми, что указывает на тяжелые нару- шения периферического кровообращения. При продолжительных наркозах обычно появляется умеренная бледность кожных покро- вов.
Более точное определение глубины наркоза основывается на оценке электроэнцефалограммы (ЭЭГ) (рис.9).
Клиническим стадиям глубины наркоза соответствуют следую- щие ЭЭГ признаки. Стадии аналгезии и возбуждения характери- зуются усилением биоэлектрической активности мозга с возникно- вением бета- и гамма-ритма, с повышением амплитуды колебаний. Стадия IIIi характеризуется наличием бета- и гамма-волн, на фо- не которых появляются тета-волны с высоким электрическим по- тенциалом.
Стадии III2 соответствует дельта-ритм с высоким потенциалом. Стадая III3 характеризуется появлением коротких периодов угне- тения биоэлектрической активности мозга.
Следует отметить, что гипоксия, гиперкапния и выраженная ги- потония влияют на форму ЭЭГ.
Практически анестезиолог должен уметь ответить на 4 основ- ных вопроса:
1. В сознании ли больной?
2. Можно ли начать операцию?
S. Не слишком ли поверхностный наркоз?
4. Не слишком ли глубокий наркоз?
Рис. 9. Клинические стадии эфирного наркоза и соответствующие им ста- дии ЭЭГ (по С. Н. Ефуни):
а — ЭЭГ до начала наркоза; б—стадия электрической гиперактивности: в —стадия смешанных волн, г-—стадия однородных волн; д—-стадия немых электриче- cкиx зон: е — стадия полного угасания биотоков мозга
При поверхвостном наркозе без миорелаксантов наблюдается:
1) умеренное ули обильное слезотечение;
2) сохранение реакции зрачка на свет;
3) учащенное неритмичное дыхание;
4) возможность внезапной остановки дыхания;
5) симптомы лариггоспазма;
с) учгщение пульса, подъем артериального давления;
7) непроизвольные движения рук и ног;
8) бледная, холодная, влажная кожа.
При проведении нарксза эндотрахеальным способом с приме- нением миорелаксантов последние полностью расслабляют муску- латуру, выключают дыхание ч тем самым почти все рефлекторные реакции. Однако ряд признаков позволяет правильно оценить глу- бину наркоза:
артериальное давление и пульс—важнейшие показатели со- стояния больного при проведение комбинированного наркоза с миорелаксантами;
при окончании действия миорелаксантов возникают подер- гивания пальцев, сокращения мимических мышц лица;
3) выпячивание кишечника через рану говорит о том, что рас- слабление мышц недостаточно;
4) при проведении искусственной вентиляции легких повыше- ние сопротивления на вдохе зависит от недостаточного расслаб- ления мускулатуры;
5) наличие слезотечения свидетельствует о поверхностном нар- козе.
Необходимо помнить, что не для всех этапов операции глубина наркоза может быть достаточной: во время травматичных момен- тов (потягивание за брыжейку кишки, манипуляции в области рефлексогенных зон и т. д.) наркоз может оказаться поверхност- ным и его следует углубить.
При чрезмерно глубоком наркозе наблюдается:
1) исчезновение слезотечения;
2) расширение зрачка;
3) поверхностное, неритмичное дыхание или отсутствие его;
4) отсутствие мышечного тонуса;
5) снижение артериального давления, учащение пульса, глухие. тоны сердца;
6) серо-цианотичный цвет кожных покровов.
Кроме клинических признаков для оценки состояния больн^0 во время операции следует учитывать результаты данных элеуР0" кардиографии (ЭКГ), центрального венозного давления (ЦВД). измерения кровопотери и исследования кислотно-щелочн^0 со- стояния (КЩС) крови.
ЭКГ — при проведении ЭКГ-контроля могут быть рлявлеиы возможные изменения автоматизма, возбудимости, ритмичности, проводимости миокарда и признаки его ишемии. гипр^ия и ги- перкапния вызывают нарушения сердечного ритма за^^ прямо- го и рефлекторного действия на миокард. Угнетение дыхания при барбитуровом наркозе сопровождается снижением вольтажа зуб- ца Т и смещением сегмента S—Т.
ЦВД — очень важный метод оценки кровообращения особенно при экстренных операциях. ЦВД зависит от многих причин (объ- ема циркулирующей крови — ОЦК, периферического тонуса сосу- дов, сердечной деятельности, вентиляции легких и т.д., поэтому имеет значение не абсолютная его величина, а ее изменения. При острой сердечной недостаточности и при избыточном введении жидкости ЦВД возрастает, при гиповолемии и периферическом коллапсе снижается.
Определение кровопотери. Клинические признаки невосполнен- ной кровопотери следующие:
1) ослабление сердечных тонов, слабый частый пульс;
2) внезапное снижение артериального давления;
3) снижение ЦВД;
4) бледность слизистых оболочек и конъюнктивы;
5) отсутствие мочеотделения;6) длительное восстановление адекватного спонтанного дыха- ния после наркоза.
Величину кровопотери можно определить методом взвешива- ния салфеток и тампонов, пропитанных кровью, по формуле:
Кровопотеря= вес салфеток/2+25% веса салфеток/2+количество крови в отсосе+вес удаленного органа.
Недостаток метода — его небольшая точность, но в экстренных ситуациях он вполне допустим.
По данным исследования КЩС крови, во время (операции ане- стезиолог может судить об адекватности искусственной вентиля- ции легких или спонтанного дыхания, а также о возможных сдви- гах метаболического характера.