Приложение 1

к Порядку

Форма Н-5

УТВЕРЖДАЮ

_________________________________________

^{(должность работодателя или руководителя органа}

_________________________________________

^{какой назначил комиссию)}

______________ __________________________

^{(подпись) (инициалы и фамилия)}

____ ______________ 20__ г.

МП

АКТ

(Специального) расследования несчастного случая(аварии), который произошел (произошла)

_____ ___________ 20__ г. о ___ ч. ____ мин.

на _____________________________________________________________________________

^{(наименование предприятия, код согласно с ЕДРПОУ наименование органа, к сфере управления которого принадлежит предприятие)}

_______________________ ____________________________________________________

^{(дата составления акта) (место составления акта)}

Комиссия, назначенная приказом от ___ _____________ 20___ г. № ____

_______________________________________________________________________________

^{(наименование органа, который образовал комиссию)}

в составе председателя _____________________ ______________________

^{(фамилия, имя и отчество) (должность, место работы)}

членов комиссии: _____________________ ______________________

^{(фамилия, имя и отчество) (должность, место работы)}

при участии: _____________________ ______________________

^{(фамилия, имя отчество) (должность, место работы)}

провела в период с ____ ___________ 20__ г. по ____ __________ 20__ г.

(специальное) расследование несчастного случая (аварии), который произошел (произошла) _______________________________________________________________________________

^{(место события, количество потерпевших в том числе со смертельным исходом)}

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших)

__________________________________________________________________

^{(фамилия, имя и отчество, год рождения, профессия (должность)}

__________________________________________________________________

^{стаж работы  общий, в том числе на предприятии, по профессии; дата прохождения учебы, инструктажа, проверки}

__________________________________________________________________

^{знаний из охраны труда, первичного и периодического медицинского осмотра, профессионального осмотра;}

__________________________________________________________________

^{последствия несчастного случая)}

__________________________________________________________________

^{(сведения о членах семьи, которые находятся на иждивении пострадавшего,  фамилия, имя и отчество, год рождения}

__________________________________________________________________

^{степень родственных уз, род занятий, - в случае несчастного случая со смертельным исходом)}