1986]. В то же время приходится констатировать отсутствие ясности в понимании

этиологии соматизации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы соматизации, часто множественные, могут охватывать любые

органы и системы, имитировать любое телесное заболевание. Чаще всего это

различные болевые ощущения, слабость, головокружение, расстройства дыхания,

сердечно-сосудистой деятельности и функций желудочно-кишечного

тракта. В некоторых случаях симптомы соматизации сосуществуют с истинными

соматическими заболеваниями, что не исключает диагноза соматизи-

рованного психического расстройства. Нередко соматизация формируется как

последствие физиологических проявлений эмоций или как составная часть

первичных психических расстройств (паника). Тревога у детей может сопровождаться

гипервентиляцией, болью в грудной клетке, сердцебиениями, болями

в животе, ощущением жара или холода.

Симптомы соматизации в рамках психовегетативного синдрома, впервые

описанные W. Thiele (1958), суть разнообразные вегетативные расстройства:

бледность или гиперемия кожи, тремор, гипергидроз, тахикардия, изменения

артериального давления, боли, нарушения деятельности различных систем.

Эти проявления соматизации обозначаются также как функциональный,

общий психосоматический, вегетативно-аффективный синдромы; вегетативная

дистония, астеновегетативный синдром. Такие определения отражают

представления авторов о механизмах их развития. В то же время симптомы

соматизации называют и «функциональными», «психосоматическими», «психогенными

» или «соматоформными». Делается это, главным образом, из диагностических

соображений, чтобы уточнить происхождение болезненных

проявлений. При этом объективная оценка врача сталкивается с субъективным

восприятием больных, непропорционально жалующихся на имеющиеся

патологии. Это создает трудности не только для диагностики, но и для лечения,

так как больные не доверяют врачу, недооценивающему их страдания,

а врачи нередко упускают из виду субъективную значимость симптомов для

пациентов.

Соматизация не обязательно предполагает наличие нервно-психического

заболевания. Она может быть проявлением преходящей стрессовой реакции,

при которой не ставят никаких диагнозов. Только длительно сохраняющаяся

соматизация требует ее квалификации в качестве болезни. По мнению D. Escobar

et al. (1987), соматизация может наблюдаться при многих психических

нарушениях: в рамках соматоформных расстройств, в сочетании с психиатрическими

симптомами (депрессией), как «маскированное расстройство» или

в качестве личностной черты. Соматические симптомы A. I. Barsky et al. (1986)

понимают как конечное выражение эмоциональных нарушении, психических

расстройств и органической патологии. У некоторых индивидов при дис-

фориях появляются сопутствующие физиологические сдвиги, которые могут

восприниматься как соматические симптомы, что заставляет сосредоточиться

на них. Другие предъявляют жалобы на телесные расстройства, предполагая,

что это хорошее средство для ослабления эмоционального напряжения.

Для описания и диагностики соматизации существенно предложение

Z. G. Lipowski (1988) оценивать ее степень по продолжительности и выраженности

ипохондризации, открытости эмоциональных проявлений, способности

описывать чувства, развивать фантазии. В этой связи соматизация представляется

как преходящая, упорствующая, относительно острая, спонтанно

и психотерапевтически излечивающаяся. Ипохондрия у больных с соматиза-

цией — континуум от сосредоточения индивида на собственном здоровье до

бредовой убежденности в наличии тяжелого заболевания. Однако выраженность

соматизации не всегда соответствует степени ипохондрии. Аффективный

фон соматизации варьирует от явного безразличия до панического

состояния или ажитирования депрессии, фокусированной на смерти или ин-

валидизации. Способность оценивать свои переживания различна. У одних

больных можно наблюдать неумение оценить свои чувства и рассказать о них,

у других — нет никаких отличий в этом смысле от несоматизированных

больных.

14. Соматизированное расстройство: чаще у женщин, предрасполагающие факторы низкий уровень образования и материального обеспечения. В качестве причин называются: внутриличностные и психологические факторы, генетическая предрасположенность, превалирование нейропсихологических аспектов, проявляющихся в искажении восприятия и оценки соматосенсорной информации. Критерии соматизированного расстройства: перечисленные критерии. Расшифровка Д):  ЖКТ: 1. боли в животе, 2. тошнота, 3. чувство распирания или переполнения газами, 4. Плохой (дурной) привкус во рту или необычно обложенный язык, 5. Жалобы на частые движения кишечника (перистальтика) и жидкий стул, 6. чувство распирания или переполнения газами.  ССС: 7. одышка без нагрузки, 8. Боли в груди.  Мочеполовая система: 9. Учащенное мочеиспускание, 10. Неприятные ощущения в половых органах или около них; 11. жалобы на необычные выделения из половых органов.  Кожные и болевые симптомы: 12. жалобы на пятнистость или депигментацию кожи, 13. Боли в конечностях или суставах, 14. Неприятные онемения или чувство покалывания. Нередко сопровождаются тревожными и депрессивными расстройствами, которые выражены незначительно и являются вторичными. Лечение: слабая интеграция личности и низкая способность к вербализации не позволяет использовать раскрывающую психотерапию и коррекцией психологической защиты, это приводит к повышению уровня тревоги. Редко удается избавиться от вторичной выгоды болезни.  Недифференцированное соматоформное расстройство: критерии те же, за исключением длительности, которая составляет не меньше 6 мес.

15. Ипохондрическое расстройство: пик расстройства приходится на возраст 40 -60 лет, отмечается незначительное преобладание мужчин. Древние считали причиной заболевания нарушения органов, расположенных под мечевидным отростком (hypochondria). Психодинамическая модель заболевания: в основе действие механизмов психологической защиты, подавляющих агрессивные побуждения к другим и трансформирующиих их в собственные соматические симптомы. Больным свойственна эгоцентричность, ограниченная эмпатийность, разочарованность, обиды, чувство покинутости окружающими.Симптом становится жалобой на людей, символически излагаемой врачу. Другой вариант психодинамического трактования: симптом как защита от низкой самооценки, малоценности, никчемности, искупление какой-либо вины. Также развитию ипохондрии может способствовать подражание ипохондрическому поведению взрослых, личный опыт получения привилегий или повышенного внимания, снятие ответственности. Нейропсихологические концепции предполагают, что у пациентов низкий порог переносимости физического дискомфорта, повышенный уровень восприятия нормальной сенсорной информации. Клиника: в отличие от больных с соматизированным расстройством, ипохондрики не только тяготятся болезненными проявлениями, но испытывают страх наличия у них какого-либо еще не найденного серьезного, угрожающего жизни заболевания. Характерно монотонное, эмоционально невыразительное, многословное, детальное предъявление жалоб, подкрепленное обширной медицинской информацией. Однако больные при попытке их разубедить легко раздражаются. Отмечаются нередко попытки манипулирования в семье или иных социальных сферах, используя декларируемые расстройства. Критерии те же + должно отмечается или а) стойкое сохраняющееся не менее 6 месяцев убеждение в наличие у себя одного и более тяжелых соматических заболеваний, одно из которых конкретно обозначается пациентом, б) стойкая озабоченность дисморфофобическим уродством. Лечение: показаны групповые подходы, обеспечивающие социальное взаимодействие и поддержку. Поведение пациентов ипохондрическое, с частыми обращениями к интернистам. Нередко злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами. Наличие психологических конфликтов отрицается. Из депрессивной симптоматики: ангедония, снижение либидо, нарушения сна и раздражительность. Начало обычно внезапное с нарастанием интенсивности в течении недель – месяцев и существенное снижение повседневной приспособляемости. Критерии: 1. Длящаяся не менее 6 месяцев боль при отсутствии какого-то физиологического процесса или соматического нарушения. Боль всегда находится в главном фокусе внимания пациента. 2. Расстройство не выступает в рамках шизофрении и др. расстройств. Лечение: Неосознаваемое чувство вины и низкая самооценка мишень для раскрывающей психотерапии. Семейная терапия с целью минимизировать подкрепляющее влияние на болевое поведение, поведенческие техники. Лечение депрессии, социальная поддержка. Болевые клиники.

16. Соматоформные расстройства. Соматоформные расстройства – это повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающим отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы.  Распространенность 10-26% по данным зарубежных авторов, ВОЗ 25%, отечественные исследователи – 15,3%. Органные неврозы выявляются у 11,4% (примерно половина всех случаев соматоформных расстройств – 20,15) пациентов общемедицинской сети. Наиболее часто встречаются синдром гипервентиляции 2.1%, Да Коста (кардионевроз) 4,75 и раздраженного кишечника 2,8, на другие органные неврозы приходится до 1,8%. В DSM-4 и МКБ-10 в качестве основных критериев соматоформных расстройств указываются: А) повторяющиеся множественные, психологически значимые жалобы; Б) появление жалоб в возрасте до 30 лет и длительностью более 2 лет; В) невозможность объяснить соматические жалобы каким-либо известным заболеванием или патологическим состоянием; Г) озабоченность этими симптомами и как следствие повторные консультации у различных специалистов (3 и более), самолечение, обращения к целителям; Д) наличие 6 и более симптомов (из 14 симптомов) из по меньшей мере 2 различных систем. Соматоформные расстройства включают в себя: • соматизированное расстройство • недифференцированное соматоформное расстройство • ипохондрическое расстройство • соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. • Устойчивое соматоформное болевое расстройство Критерии соматизированного расстройства.

Соматоформная вегетативная дисфункция (органные неврозы): характеризуется жалобами больных к какой-либо системе или отдельному органу. Жалобы носят характер вегетативного раздражения. Помимо жалоб со стороны какой-либо одной системы у пациентов должны присутствовать 2 вегетативных симптома из представленных: учащенное сердцебиение, потливость, сухость во рту, прилив жара или покраснение, тремор, давление в эпигастрии, перемещения в животе. Хроническое соматоформное болевое расстройство: встречается в 2 раза чаще у женщин, возраст 40-50 лет, чаще лица сидячих профессий. Данных о распространенности в популяции нет. Причины: 1) Нейропсихологические: с недостаточным выбросом эндорфинов или недостаточное центральное торможение афферентных импульсов, снижающих болевой порог. 2) поведенческий фактор: появление синдрома связано с чрезмерным вниманием и заботой окружающих. Доказано, что болевое поведение усиливается при поощрении и тормозится при игнорировании его окружающими. Болевой синдром как регулятор межличностных отношений. 3) Психодинамические теории – неосознаваемое чувство вины. 4) Как вариант маскированной депрессии (коморбидность с депрессией 60-100%, однако нельзя исключить вторичный характер депрессии. В литературе представлено 2 точки: в рамках хронического соматоформного болевого расстройства рассматриваются только идиопатические (неясный, свойственный данному индивидууму) боли. Ряд авторов помимо идиопатических болей в данную рубрику относит и конверсионный болевые синдромы. Признак Конверсионные боли Идиопатические 1. локализация Мигрирующая, нечеткая, - смена границ и глубины боли Четкая, фиксированная 2. характер Изменчивый по интенсивности и по описываемым характеристикам однообразый 3. сопровождающаяся неврологическая и вегетативная симптоматика конверсионная Сопровождается навязчивостями, включая обсессии с ритуалами 4. фоновая структура личности Истерического круга (истерическая, нарциссическая, истеро-фобичекая) Тревожно-психастеническая, ананкастная, сензитивно-шизоидная 5. Субъективное отношение Переживаются непосредственно, плохо вербализируется и представляются в виде изменчивых жалоб Переживаются односторонне, хорошо вербализируются, представляются в виде неизменной жалобы.