1воп. Психосоматика (греч. psyche - душа, soma - тело) - направление в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболевании.  Согласно основному постулату этой науки, в основе психосоматического заболевания лежит реакция на эмоциональное переживание, сопровождающаяся функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы. Любое психосоматическое заболевание является свойством человеческого организма как системы. Оно не выводится по отдельности ни из психических, ни из физиологических (включая наследственные) свойств индивида, его невозможно объяснить путем исследования свойств какой-то одной подсистемы - психической или соматической. Только взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой может привести к новому состоянию организма, определяемому как психосоматическое заболевание. И только понимание этих связей может дать возможность эффективно воздействовать на возникшее заболевание, в том числе и методами психотерапии. По данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных. Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной - это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком целостно. По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят: 1. Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены. 2. Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть "проблемных пациентов", которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. 3. Психосоматозы - психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их - первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа.  Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами. Первоначально выделяли 7 психосоматозов ("holy seven"): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз. 2воп. Стресс: понятие, стадии стресса и варианты реализации стресса.  Пол века назад Ганс Селье ввел в обиход понятие стресса (Selje H., 1954), которое заставило ученых пересмотреть общепризнанные взгляды на взаимодействие человека с окружающей средой. Оказалось, что наряду со специфическими ответами организма на то или иное воздействие, имеются общие реакции, связанные с активностью гормональной системы. Селье показал, что при жаре и холоде, при горе и радости, при травме и сексе кора надпочечников выделяет определенные гормоны, помогающие человеку приспосабливаться к резким изменениям окружающей среды, чем бы они ни были вызваны. Селье назвал это явление «адаптационным синдромом» и выяснил, что он протекает в три стадии, развертывающихся как единый процесс. Это стадия тревоги, стадия резистентности (адаптации) и стадия истощения. Если стресс протекает в рамках первых двух стадий — тогда все нормально, такой стресс даже полезен для организма. Если же защитных сил организма недостаточно, тогда наступает третья стадия истощения адаптационных резервов, а это уже прямой путь к болезни. Стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявление ему требования. Стресс - это реакция человеческого организма, возникающая в ответ на действие раздражителя независимо от того, какой он несет заряд - отрицательный или положительный. Быстрый темп современной жизни и появление новых потребностей приводят к тому, что раздражителей становится все больше, а нагрузка, которую нам приходится переносить, невероятно возрастает. Распознать, что человек находится в состоянии стресса, довольно просто. Главный признак - изменение поведения. Чаще всего встречаются: •повышенная раздражительность и неадекватная реакция на малейшее затруднение; •снижение активности и, соответственно, уменьшение количества успешно выполненных дел; •частое желание спорить и излишняя критичность к вещам, которые раньше вполне устраивали; •потребность в алкоголе для повышения уверенности в себе; •постоянное уныние и жалость к себе; •потеря контроля над ситуацией: невозможность справиться со множеством проблем, требующих одновременного и немедленного решения; •нежелательные реакции организма, как то: учащенное сердцебиение, расстройство желудка, потливость, лихорадка и высыпания на коже. Мы склонны объяснять эти проявления усложнением жизни. Считая невозможным контролировать изменчивую ситуацию, мы даже не пытаемся это делать. Такие доводы тоже явный симптом стрессового состояния. 3воп. Варианты развития психосоматических заболеваний: ситуационный, личностный, органический. Механизм возникновения психосоматических расстройств. Варианты развития психосоматического заболевания. 1. Ситуационный (первично-психогенный) вариант - на первом плане среди этиологических факторов находится столь длительное воздействие психологически неблагоприятных жизненных условий, что даже развитые возможности защитного резерва (личностного и биологического) не ограждают от формования органической патологии со стороны различных соматических систем.  2. Личностный вариант - главным условием формирования патологии выступает психологически деформированная личность, которая обусловливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения.  К последнему варианту можно отнести и развитие болезни через определенные патологические привычки (переедание, алкоголизм и др.), имеющие личностную обусловленность.  Таким образом, термин «психогенный» нельзя однозначно применять к психосоматическим заболеваниям. При психосоматических заболеваниях психогенный фактор имеет место, но в сложном сочетании с физиологическими факторами. Только сочетание личностных особенностей с определенными свойствами соматических систем (конституция, наследственность, возраст, пол, характер предшествующих заболеваний и определенная дефектность регуляторных и исполнительных механизмов организма) делают реальным становление той или иной болезненной структуры, которую мы называем психосоматическим заболеванием. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В понимании механизмов психосоматических расстройств очень важными являются теории И.П. Павлова и его учеников (К.М. Быков). Согласно учению об условных рефлексах, психосоматические процессы – сложные, структурированные рефлексы. В их основе лежит принцип проторения пути. Большой интерес представляют также работы П.К. Анохина и Н.П. Бехтеревой о гибких функциональных системах организма, образуемых при патологии. Некоторые авторы указывают, что в процессе жизнедеятельности человека на различных уровнях системы интегральной регуляции развиваются патологические процессы и возникают ослабленные или патологические звенья, объединяемые при определенных условиях в единых патологический механизм симптомокомплекса заболевания. Целым рядом исследований установлено, что совершенно различные по своему характеру отрицательные эмоции (отчаяние, страх, тревога, тоска) сопровождаются довольно однотипными висцеральными сдвигами. Повышается возбудимость симпатоадреналовой системы, и, следовательно, возрастает секреция катехоламинов, что вызывает учащение сердцебиения и повышение АД, усиление прилива крови к мышцам. При наличии патопластического переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему соматическую систему, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий. К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых – истинная соматизация переживаний, то есть соматизация без психологической защиты, когда, защищая психику, повреждается соматика. А истерическая конверсия – это лишь соматическая демонстрация переживания, своеобразная "хитрость" тела. В этом случае есть невроз как психогенное заболевание, но нет болезни как деструкции органа. Нет генерализации патологии. Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает эти ощущения, что, в конечном счете, приводит к формированию патологического состояния. Негативные эмоции висцерального происхождения, таким образом, как бы подкрепляются личностными реакциями этих больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам.

4. Концепции происхождения психосоматических расстройств. • Психоаналитические концепции; • Характерологически-ориентированные концепции (Кречмер «Связь темпераментов с соматической патологией», Шелдон «Соотнесение соматотипов с некоторыми болезнями»); • Теории Эго-психологии (Райх «Теория инфантильной личности», Шур «Теория десоматизации-ресоматизации», теории алекситимии); • Теории патологии раннего детства (теория симбиотической связи, концепция процессов «сепарации – индивидуализации»); • Теории объектных отношений; • Нейрогуморальные (Теории Селье, Кеннона); • Физиологические (Теория рефлекторной основы психической деятельности И.П. Павлова). Теории Эго-психологии. Данные теории являются системными т.к. они учитывают множество факторов в развитии психосоматических расстройств, связаны с развитием личности человека, в первую очередь, с Эго, его защитными механизмами, зрелости и регрессии. Дж.Райх в 1948 г. выделяет в качестве ведущего фактора развития психосоматических расстройств наличие инфантильности личности. Для инфантильной личности (недоразвитие личности, эмоциональная незрелость) характерны зависимость, пассивность, детские способы мышления, тенденция реагировать действиями, пассивная агрессивность, завышенные притязания, стереотипность и примитивность фантазий, эмоциональная сцепленность с «ключевой фигурой», симбиотический характер отношений с матерью. Шур, личный врач Фрейда, используя понятие регрессии Эго, создал, теорию «десоматизации – ресоматизации». В младенчестве человек реагирует физиологическими реакциями, но в дальнейшем, с развитием Эго реакции становятся психическими, возникает контроль эмоций, побуждений. Шур назвал это процессом десоматизации. Если защитные механизмы Эго разрушаются, происходит регрессия на физиологический уровень реагирования – ресоматизация и развитие психосоматических расстройств. Концепция «двухфазного вытеснения» Митчерлиха как результат незрелых психологических защит. Психосоматическое заболевание в своем развитии проходит 2 фазы: 1. Фаза – включение защитных механизмов в ответ на конфликтную ситуацию, т.е. психологический (невротический)ответ на травму. 2. Фаза - если механизмы не срабатывают, то включается 2 линия защиты – соматизация. В современных психоаналитических концепциях добавляется 3 фаза когда не справляется 2 уровень защиты. 3. Фаза – психотическая

5. Конверсионные расстройства В МКБ -10 представлена рубрика диссоциативных (конверсионных) расстройств, характеризующихся транзиторными нарушениями интеграции функций памяти, сознания, собственной идентичности и моторики, чувствительности, включающие утрату какой-то части этих функций. Диссоциативные (конверсионные) расстройства включают: Диссоциативные амнезия, фуга, ступор, трансы, расстройства множественной личности. – психопатологические расстройства. Конверсионные расстройства относятся к психосоматическим, т.к. при них отсутствуют психопатологические проявления: Диссоциативные расстройства движений и чувствительности: общие диагностические критерии: • Потеря или затруднения движений в сочетании с нарушением чувствительности; • Расстройства отражают субъективные представления больного о якобы имеющемся у него физическом заболевании, которые чаще вступают в противоречия с физиологией и анатомией; • Снижение продуктивности, связанное с расстройством, помогает избежать конфликтной ситуации, сам больной при этом отрицает наличие очевидной конфликтной ситуации, снижение продуктивности объясняет наличием симптомов расстройства; • Степень нарушений продуктивности может находиться в тесной связи с количеством и составом присутствующих людей, поведение м. б. направленно на привлечения внимания; • Отсутствие сведений о физическом расстройстве (отсутствие органического диагноза является необходимым, но не достаточным для диагностики, т.к. у 40% выявляются сопутствующая неврологическая или соматическая патология). Должны быть установлены закономерности: 1. Личностный конфликт, первичная выгода – анестезии конфликта 2. Вторичная (социальная)выгода от болезни. Больные часто копируют симптоматические проявления, наблюдаемые ими у окружающих. А) расстройства моторики (полная или частичная утрата произвольной моторики, включая речь, различные формы и степени нарушения координации (атаксия), неспособность стоять без посторонней помощи (астазия - абазия), преувеличенное дрожание одной или нескольких конечностей, либо всего тела, истерический ком),  Б) диссоциативные судороги (внезапные и неожиданные судорожные движения, напоминающие различные формы эпилептических припадков, судороги не сопровождаются потерей сознания (вместо него м.б. ступор или транс), прикусыванием языка, гематомами, повреждениями в результате падения, недержанием мочи, театральность, длительность больше 10-20 ин., реакция зрачков сохранена),  В) анестезия и утрата чувствительного восприятия (полная или частичная утрата одной или несколько сфер чувств, утрата зрения м. выражаться в снижении остроты, истерической слепоте, при этом не ошибаются при передвижении, сохранна зрачковая реакция на свет, ) Истерические припадки - 11 век в Пермской и Архангельской областях истерически припадки «икотки»: немая икота, икотка-говоруха; - 1 мировая война (выкрики команд и крупных размашистых движений) – командная истерия. - истерические припадки в виде падении, судорог, «истерическая дуга». Малые истерические припадки – приступы рыданий, громкий хохот, попытки рвать на себе волосы ит.д. Истерические спячки (истерическая летаргия), повторяющаяся иногда по несколько раз в день, не удается разбудить обычными приемами. Параличи Параличи – невозможность произвольных движений вследствие отсутствия силы мышц. Парезы ослабление двигательных функций со снижением силы мышц. Моноплегия – паралич изолированной конечности, гемиплегия – обе конечности на одной стороне, параплегия – обе верхние или нижние конечности, тетраплегия – все конечности. Чаще встречаются параличи мышц конечностей, истерические контрактуры (истерическая кривошея, камптокормия). Спазм круговой мышцы глаза – блефароспазм. Сухожильные рефлексы и тонус мышц не изменяются. Параличи, парезы носят избирательный характер, появляются в одной и неожиданно проходят в другой (оборонительной ситуации), парализованная конечность понять она падает плавно, а не как плеть. При истерической гемиплегии паралич не распространяется на мышцына мышцы лица и шеи, нет нарушений речи. Расстройство органов чувств и речи  Истерические расстройства зрения - тоннельное зрение – интактность центрального поля зрения. Истерический амавроз – полная слепота на один или оба глаза. Истерическая глухота - полная глухота как кажется больному, в анамнезе было снижении слуха на фоне болезни либо пациент слышал что такое бывает, при этом восприятие зависит от информационного значения и направленности внимания. Элективная глухота. Истерические расстройства голоса и речи - афония – отсутствие звучности голоса, мутизм – немота, заикание. Истерическая афония – паралич голосовых связок, в отличие от органической афонии, кашель у больных остается звучным. Истерический мутизм – утрачивается способность произносить слова, так и отдельные звуки. Кашель звучный. Начало остро, переходит в афонию или заикание, в последнее чаще. Истерическая глухонемота.

7. Теории патологии раннего детства M.Maler (1965) Теория процессов «сепарации-индивидуализации», направленных на развивающуюся готовность к независимому отдельному существованию. Мать, бессознательно отвергающая попытки ребенка сепарироваться (отделиться), может задержать его развитие на фазе симбиоза, что приведет к возникновению нарушенного Эго и создаст предрасположенность к заболеваниям.  M.Hofer (1984) Многие биологические процессы ребенка (рост, регуляция температуры, сердечного ритма, приема пищи, режима сна) зависят от функционирования матери как регулятора. Поэтому, если разрушается связь «мать-ребенок» или она слабо развита у ребенка могут возникнуть проблемы в соматической сфере (например, разлученные с матерью дети больше подвержены инфекциям). H. Ammon (1986) «Психосоматогенная мать» реагирует только на телесные потребности ребенка или обращает внимание, когда он болен. Взаимодействие с матерью осуществляется через психосоматический симптом. Возникшее расстройство у ребенка выполняет 2 функции. С одной стороны, расстройство позволяет матери поддерживать с ребенком такую форму контакта, которая созвучна ей. С другой стороны, позволяет ребенку приспособиться к конфликту матери, создать себе мост для контакта. Э.Г.Эйдемиллер, В.В. Юстицкий (1990) В качестве источника психической травматизации личности, приводящего к психосоматическим заболеваниям рассматривается нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи. От типа отношений в родительской семье зависит возникновения психосоматических расстройств. Теории объектных отношений G. Engel (1962) Выдвинул идею о том, что психосоматические болезни возникают вслед за потерей «ключевой фигуры», которая используется как средство жизненно необходимое для успешной адаптации. Выделял угрозу потери, символическую потерю и действительную потерю. H.Kohut (1971) Подверженность стрессу «потери объекта» связана с наличием дефектов в структуре «Я». Различные составляющие «Я» формируются в течение раннего детства как результат взаимодействия с родителями («Я-объектами»). Нарушения «Я- Я-объектных отношений», возникающих как результат эмоциональной неадекватности родителей, приводит к образованию ущербной «Я-структуры» ребенка. Изъятие родителей –регуляторов воспринимается как объектная потеря и проявляется чувством беспомощности, безнадежности и увеличивает подверженность болезни. H. Freyberher (1976) Концепция «утраты значимых для индивида объектов». Под объектом понимается любые факторы окружения, к которым у субъекта имеется сильная привязанность и которые обеспечивают конформность самочувствия субъекта. H.Weiner (1971); Теория потери симбиотических отношений. При сохранении патологических симбиотических отношений с «ключевой фигурой» некоторые люди и во взрослом возрасте представляют собой открытую регуляторную систему, в силу чего нуждаются в другом человеке для сохранения психобиологического равновесия. Разрыв отношений с фигурой рассматривается как риск развития соматического расстройства.

11. Алекситимия: определения понятия, причины ее возникновения, первичная и вторичная алекситимия. Алекситимия - нарушение эмоциональных и познавательных процессов. Страдающие алекситимией больше других склонны к развитию психосоматических заболеваний. Для алекситимии характерно нарушение в эмоциональной, когнитивной и личностной сферах. Эмоциональная сфера - характерно слабая дифференцированность, неспособность к точному распознаванию и описанию своих эмоций и эмоций других людей. Недостаточная эмоциональная включенность в объективную ситуацию. Когнитивная сфера - отличается недостаточностью воображения, преобладанием наглядно-действенного мышления, слабостью функций категоризации и символизации мышления. Личностная сфера - характеризуется примитивностью жизненной направленности, инфантильностью, недостаточностью функций рефлексии. Различают первичную и вторичную алекситимию. Первичная алекситимия - неразвившаяся способность к осознанию и выражению чувств. Вторичная алекситимия - развивается в результате доминирования в процессе развития защитных механизмов: избегание, отрицание, изоляция, аффекта. Алекситимия - по мнению некоторых авторов - устойчивая черта личности, или временная реакция на депрессию или тревогу. 3 механизма развития алекситимии: 1. Биологическая - генетически запрограммированное свойство нервной системы, связанное с гипертрофированной функцией левого полушария. 2. Психодинамическая - защитно-изоляционный механизм от хронического травматического опыта. 3. Бихевиоральная модель - это раннее научение от алекситимии матери, или влияние запретного на эмоции социального окружения. Выделяют ряд факторов, который способствует развитию алекситимии: 1. Специфический телесный опыт. Заболевания в раннем детстве, или операция с последующим длительным ограничением активности. 2. Фиксация внимания семьи на заболевании ребенка. Включение болезни в социальную ситуацию развития семьи в качестве ее центрального звена. 3. Директивное навязывание больному инвалидного стиля жизни. 4. Длительное переживание неуспеха в значимой деятельности. Значимо в возрастных кризисах развития. 5. Ограниченность эмоционального опыта спектром негативных эмоций. 6. Неспособность собственного вмешательства в обстоятельства жизни. Алекситимию в последние годы рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний, хотя в отношении этого синдрома существует много нерешенных вопросов.  В литературе рассматриваются также вопросы предрасположенности к развитию алекситимии в зависимости от половых, возрастных особенностей, образования, рода занятий и уровня социальной культуры. Отмечено, что алекситимия чаще встречается среди мужского населения с низким социальным статусом и доходом, а также невысоким уровнем образования. Наблюдается тенденция к увеличению частоты алекситимии (до 34%) в позднем возрасте (для сравнения: среди студентов признаки алекситимии имеют 8,2% мужчин и 1,8% женщин  Было также выявлено, что такая алекситимическая характеристика, как трудность дифференциации чувств и телесных ощущений, связана с общим количеством лет образования человека, его социальным статусом и выраженностью депрессии; трудность вербализации чувств зависит от возраста человека, его социального положения, депрессии и перенесенных болезней; бедность фантазий и воображения связана с возрастом человека и его социальной адаптацией [40]. Широко обсуждается вопрос, касающийся предрасположенности алекситимичных индивидов к развитию патологии влечений - зависимости от алкоголя, наркотиков

13. соматизированные расстройства.

ПРОБЛЕМА СОМАТИЗАЦИИ

Дети и подростки, находящиеся на лечении в стационаре или обращающиеся

за помощью в поликлинику, наряду с соматическими жалобами часто

имеют симптомы нервно-психических расстройств. С другой стороны, детский

невролог или психиатр нередко замечает у своих пациентов не только

отклонения со стороны нервно-психической сферы, но и соматические нарушения.

Из этого факта можно сделать заключение, что большая часть, если

не большинство, больных страдают как физически, так и психически.

Д. Д. Плетнев (1989) высказывается более категорично: «Нет соматических

болезней без психических, из них вытекающих отклонений, как нет психиатрических

заболеваний, изолированных от соматических симптомов». Приняв

это положение, необходимо решить, в каких именно взаимоотношениях

могут находиться психические и соматические расстройства. Ответ на этот

вопрос не только улучшит диагностику, но позволит сделать лечение более

эффективным и создаст перспективы для предупреждения душевных и телесных

нарушений.

Многообразие соотношений соматической и психической патологии включает

следующие варианты [Смулевич А. Б. и др., 1984]:

1) соматическое заболевание обнаруживает сродство с психическим заболеванием;

2) соматическая симптоматика формируется в процессе развития психоза;

3) соматические аномалии сопутствуют врожденной психической патологии;

4) соматические расстройства возникают в связи с психогенной провокацией;

5) соматические нарушения как проявления психотических расстройств.

227

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

К двум последним относят такие соматопсихические корреляции, при

которых имеется психогенная провокация соматических расстройств и

соматизация психических нарушений. Сюда причисляют соматические

заболевания, этиологически связанные с эмоциональными факторами, и

психогенные психические нарушения, в клинической картине которых представлены

соматические симптомы без соответствующей органической подоплеки.

Термин «соматизация» был введен в клинический обиход W. Stekkel (1921)

для обозначения телесных расстройств, обнаруживавшихся при неврозах.

К. Menninger (1947) соматические реакции определяет как висцеральное выражение

тревоги, что таким образом препятствует ее осознаванию. Психоаналитики

используют термин «соматизация» для обозначения бессознательного

защитного механизма и гипотетического психогенеза определенных

соматических болезней. В то же время понятие «соматизация» стало альтернативой

«конверсии». Первоначально под соматизацией понимали трансформацию

интрапсихических конфликтов в истинные соматические заболевания,

затем подразумевали совокупность различных психопатологических расстройств

с преобладанием соматовегетативных компонентов. Большинство

отечественных авторов причину соматоформных расстройств видят в психогенных

факторах, нарушениях развития личности. Соматоформные расстройства

расценивают как проявление ипохондрии, тревоги, депрессии или истерии.

Некоторые авторы понимают соматизацию как переживание пациентом

соматического дистресса и предъявление им симптомов, не подтвержденных

медицинскими исследованиями, но объясняемых больным физическими заболеваниями,

с целью получения врачебной помощи. Эта тенденция проявляется

в ответ на психологический стресс, возникающий из-за жизненно важных

для индивида событий и ситуаций. При этом сами больные, имеющие

соматизацию, обычно не признают причинной связи между дистрессом и его

предполагаемым источником. Они первично реагируют чаще соматически,

чем психически, и имеют тенденцию рассматривать свои симптомы как показатель

телесного заболевания и потребности внимания со стороны врача

[Lipowski Z. J., 1988].

Таким образом, понятие соматизации включает три компонента:

□ чувственный — то, что индивид воспринимает сам: боль, телесные ощущения,

дисфункции, изменения внешности;

□ когнитивный — интерпретация, отнесение переживаний к другим явлениям,

процесс принятия решений в отношении симптомов, субъективное

значение ощущений, которые понимаются как актуальные или

угрожающие заболевания или повреждения;

□ действия и сообщения, вербальные и невербальные, следующие за

объяснениями восприятий, поведенческий акт.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

У 30% обследованных амбулаторно пациентов с болями в голове, животе,

груди, спине, слабостью, кашлем, головокружением и нервозностью происхождение

телесных расстройств объясняют психическими заболеваниями

[Bain S. Т., Spaulding W. В., 1967]. С другой стороны, у 72% больных с психиатрическим

диагнозом отмечают хотя бы один соматический симптом [Schurman

R. A. et al., 1985]. При этом около половины психических болезней, проявляющихся

физическими нарушениями, не распознается.

Судить о распространенности соматизированных психических расстройств

у детей труднее. Однако в связи с тем, что известна, например, большая частота

соматических расстройств при депрессии, можно предположить, какова

распространенность соматизированных психопатологических синдромов. Так,

среди 955 детей 9-ти лет было обнаружено 1,8% больных с большой и 2,5% с

малой депрессией [Kashani J. H. et al., 1983]. По мнению J. Bomba (1987), распространенность

депрессии у детей и подростков составляет от 1,9 до 31,6%.

Из 1000 дошкольников, обращавшихся в клинику, у 9-ти выявлена депрессия.

Среди госпитализированных в психиатрическую клинику у 60% детей

имеются симптомы депрессивных расстройств [Petti Т., 1978]. 25—30% всех

психически больных подростков страдают депрессией [Соскжало О. Д. и др.,

1988]. Поданным g. Nissen (1982), 1/3 страдающих депрессией подростков —

мальчики и 2/з — девочки.

Соматизация депрессии у детей и подростков так выражена, что в подавляющем

большинстве случаев вместо эмоциональных расстройств в клинической

картине на переднем плане находят те или иные физические симптомы

. Частота этих расстройств различна. У школьников в 51 % случаев отмечают

затруднения в учебе, в значительной степени связанные с их ухудшившейся

трудоспособностью, в 40% — симптомы желудочно-кишечных расстройств,

в 30% — энурез, в 23% — расстройства сна, в 14% — головная боль, в 11% —

энкопрез, в 2% — нарушения сердечно-сосудистой деятельности.

В детском и подростковом возрасте шизофрения часто сопровождается

теми или иными проявлениями соматических расстройств. Частота шизофрении

у детей до 14 лет составляет 1,66 на 1000 детского населения, причем

преобладают мальчики. У мальчиков-подростков риск заболевания шизофренией

в 1,5—1,7 раза выше, чем у девочек [Жариков Н. М., 1972; Творогова

Н. А., 1984]. Точно определить число больных шизофренией с физическими

симптомами затруднительно, так как более известны относительные величины

в группе случаев соматизации эндогенных психозов. Например, аффек-

тивно-онейроидный приступ у подростков в 67% случаев начинается с выраженных

соматических расстройств [Симашкова Н. В., 1984].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возникновение соматизации объясняют различно. Согласно А. Б. Смуле-

вичу и др. (1984), соматизированные психические расстройства во всех проявлениях

относятся к психической патологии и в то же время являются психопатологическими

феноменами сферы соматопсихики при минимальной

выраженности ауто- и аллопсихических расстройств. G. Huber (1982) этот вариант

психических нарушений понимает как расстройство общего чувства тела

(коэнестезию), ограничивающееся в своих симптомах внутренним пространством

телесного «Я» и потому отличающееся от осознаваемых психопатологических

проявлений.

Многообразные проявления соматизации, по всей вероятности, связаны с

различием этиологических факторов. Эти факторы могут быть предрасполагающими,

ускоряющими и поддерживающими. К первым относятся генетические,

личностные, обучающие и социо-культуральные.

Обучающий фактор способствует фокусированию внимания на соматических

восприятиях, интерпретации их в качестве угрозы, вербальному и невербальному

их выражению и возникновению потребности занять определенное

место в семье. Дети, часто наблюдающие физические заболевания и

поведение переживающих боль членов семьи, становятся группой риска по

возникновению соматизированных расстройств по мере взросления. У ребенка,

знающего, что быть больным или жаловаться на телесные недомогания —

значит повысить вероятность вознаграждения вниманием, избегнуть наказания

или какой-то обязанности, может быть предрасположение к развитию

соматизации, позволяющей преодолеть трудности в жизни [Mechanic D.,

1980].

Некоторые особенности личностного реагирования: нейротизм, истерические

черты, перцептивно-когнитивный стиль сенсибилизации или усиленная

интроспекция — также связаны с соматизацией. Психологические характеристики

больных с соматизацией в целом различны, но в одном они имеют

сходство: на стресс и эмоции реагируют, главным образом, физическими симптомами.

Соматизация особенно распространена в культурах, где выражение

эмоционального дистресса психологически традиционно затормаживается.

Ускоряющими факторами оказываются предшествующие стрессы: жизненные

события и ситуации, которые трудно переносимы личностью из-за субъективной

значимости (потеря близкого человека, угроза личности, физическое

заболевание или повреждение, разрыв отношений) [Robinson J. О., Granfield

A. J., 1986].

Поддерживающие факторы способствуют устойчивости физических симптомов.

Такими факторами являются уровень ипохондрической озабоченности,

робость, неуправляемость желаний, ранимость, склонность к тревожности,

враждебности, депрессии. Тенденция к развитию и сохранению телесных

расстройств поддерживается реакциями членов семьи, а также врачами. Бесконечные

медицинские исследования, неопределенные диагнозы и назначе-

ние необязательного лечения могут дать аналогичный эффект [Kellner R.,