Метастази й рецидиви злоякісних пухлин
При рості пухлини, яка не піддалася достатньому та своєчасному лікуванню, в значної кількості хворих з'являються вторинні пухлинні вузли в прилягаючих й віддалених органах - метастази.
Метастази злоякісної пухлини частіше ускладнюють це захворювання в пізніх стадіях. Але в окремих випадках пухлини вже і в ранній стадії утворюють мікроскопічні метастази в найближчих чи віддалених лімфатичних вузлах та органах. Реалізація цих мікроскопічних вогнищ у клінічно виявлений метастаз проходить не завжди або може відбутися через тривалий час після радикального лікування.
Дослідження показують, що занесення у найближчі чи віддалені органи злоякісних клітин не обов'язково призводить до розвитку метастатичної пухлини. У віддалених органах і тканинах виявлялися цілком життєздатні пухлинні клітини без росту. Розвиток метастазу може не відбутися через загальну або місцеву опірність тканин або їхню імунозахисну здатність.
Рецидиви й метастази злоякісної пухлини - важке ускладнення, більш небезпечне для життя хворого, ніж первинна пухлина. Раннє виявлення цих ускладнень і спеціалізоване лікування є основним шляхом боротьби за тривалість життя онкологічних хворих.
Експериментальні дослідження, клінічні спостереження і статистичні дані свідчать, що частота й особливості рецидивування і метастазування у хворих злоякісними пухлинами, які визначають прогноз хвороби, залежать від ряду достовірних факторів.
I. Від стадійності пухлини до моменту початку спеціалізованого лікування. У хворих на рак, після радикального лікування в I стадії, при якій ракові клітини ще не перебороли захисний тканинний бар'єр і не проникли в лімфатичну або кровоносну судину, можна було б не побоюватися рецидиву чи метастазу. Але це теоретично. Практично точно визначити дійсне поширення пухлинного процесу - чи проникли окремі ракові клітини в лімфатичні шляхи і чи вийшли вони за межі виконаного видалення або променевого впливу - тяжко. Тому всі хворі після радикального лікування підлягають обов'язковим оглядам перші 2 роки через кожні 3 міс.
II. Від локалізації пухлини. Стійке одужання хворих на рак шкіри настає в середньому в 70-80 %, а при I стадії - у 100 %. Локалізація пухлини впливає не тільки на частоту метастазування, а в основному на локалізацію метастазів. Так, ракова пухлина анального відділу прямої кишки може метастазувати у пахові лімфатичні вузли; пухлини середньо- і верхньоампулярних відділів - уверх по брижі і в лімфовузли тазової клітковини; ракова пухлина простати - у кісткову систему (таз, куприк, хребет). При локалізації пухлини молочної залози у внутрішньому квадранті прогноз може бути гіршим, ніж при локалізації у зовнішньому квадранті і т.д.
III. Від форми пухлинного росту і гістологічної будови пухлини. Поверхневі форми рака шкіри ростуть дуже повільно, не метастазуючи багато років. Пухлини інфільтративного типу ростуть швидко й рано метастазують. Найнесприятливіші результати лікування хворих на рак легені відзначені при низькодиференційованих формах рака. Швидке метастазування і бурхливий ріст метастазів спостерігаються при меланомі. Екзофітні пухлини шлунково-кишкового тракту (поліпоподібний, грибоподібний) менш злоякісні, ніж інфільтративні форми рака цього ж органа.
IV. Від характеру й об'єму проведеного радикального лікування. Більш сприятливі результати лікування спостерігаються при комбінованих методах.
V. Від віку хворих. Відомо, що в молодому віці рецидиви й метастази злоякісних пухлин розвиваються раніше і перебігають більш важко, ніж у літніх.
Щоб вирішити завдання забезпечення раннього виявлення можливих рецидивів і метастазів треба мати достовірні відомості по перерахованих вище пунктах, що визначає прогноз захворювання.
Розрізняють наступні шляхи метастазування злоякісних пухлин: лімфогенний, гематогенний і змішаний.
Лімфогенний шлях - коли пухлинні клітини, проникнувши в лімфатичну судину, струменем лімфи переносяться в найближчі (регіонарні) або віддалені лімфатичні вузли. Злоякісні пухлини внутрішніх органів: стравоходу, шлунка, товстої кишки, гортані, шийки матки - часто метастазують цим шляхом у лімфатичні вузли. Гематогенний шлях - коли пухлинні клітини, проникаючи в кровоносну судину, струменем крові переносяться в інші органи (легені, печінка, кістки кістяка і т.д.). Злоякісні пухлини лімфатичної й кровотворної тканини, саркома, гіпернефрома, хорионепітеліома метастазують цим шляхом. Однак більшість злоякісних пухлин: молочної залози, щитовидної залози, легенів, бронхів і яєчників - здатні метастазувати як лімфогенним, так і гематогенним шляхом в однаковій мірі.
При злоякісних пухлинах черевної порожнини (шлунка) і порожнини малого таза (яєчника) відбувається дисемінація процесу по очеревині у вигляді дрібних "пилових" метастазів із розвитком геморагічного випоту - асциту.
Лімфогенний шлях метастазування частіше дає регіонарні метастази, гематогенний шлях веде до утворення віддалених метастазів у віддалені органи. Шляхи лімфогенного метастазування більшості злоякісних новоутворень добре вивчені. Відомі і піддаються обстеженню ділянки скупчення лімфогенних метастазів більшості злоякісних пухлин. Це полегшує їхнє раннє розпізнавання і своєчасне лікування хворих.
Ділянка шиї, її лімфатичні вузли є колектором, що збирають лімфу не тільки від органів голови, грудей і верхніх кінцівок, але через грудну протоку і від органів черевної порожнини, тулуба і нижніх кінцівок. Існує певна закономірність, зумовлена топографією (ходом) лімфатичних шляхів. Злоякісні пухлини нижньої губи, передніх відділів язика й порожнини рота, верхньої щелепи метастазують, насамперед, у підборідні і підщелепні лімфатичні вузли. Пухлини задніх відділів язика, дна порожнини рота, глотки, гортані, щитовидної залози - у лімфатичні вузли по ходу судинно-нервового пучка шиї. Пухлини молочної залози, легень метастазують у надключичну ділянку, в лімфовузли, розташовані ззовні від грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Пухлини черевної порожнини метастазують у надключичну ділянку, у лімфатичні вузли, розташовані досередини від грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, між і за її ніжками. Закономірність метастазів рака шлунка у визначенні локалізації лімфатичних вузлів привела до появи спеціальних термінів. Наприклад, метастази в лімфатичні вузли лівої надключичної ділянки називаються "вірховськими", метастаз у яєчники - "крукенбергівским", метастаз у дугласовому просторі "шніцлерівським".
Ретельне обстеження стану лімфатичних вузлів є обов'язковим при кожному огляді онкологічного хворого.
Другим місцем зосередження лімфатичних вузлів, в яких утворюються метастази, є пахвова ділянка. Пахвові лімфовузли ретельно досліджуються при злоякісних пухлинах молочної залози, злоякісних пухлинах шкіри верхніх кінцівок і тулуба.
У пахових лімфатичних вузлах локалізуються метастази при злоякісних пухлинах нижніх кінцівок, крижово-сідничної ділянки, зовнішніх статевих органів. Вони також підлягають ретельному обстеженню.
Гематогенні метастази на відміну від лімфогенних зазвичай віддалені й множинні. Вони частіше виявляються в легенях у хворих на злоякісні пухлини молочної залози, нирок, яєчника, саркоми кісток і м'яких тканин. Рентгеноскопія легень так само обов'язкова при обстеженні онкологічного хворого, як і ревізія стану лімфатичних вузлів.
Печінка є місцем утворення метастазів як лімфогенних, так і гематогенних, особливо при злоякісних пухлинах шлунка, прямої кишки, нирки, легені.
Рецидив злоякісної пухлини - це поновлення злоякісного росту на попередньому місці із залишених після лікування пухлинних клітин.
Рецидиви злоякісної пухлини виникають з окремих, навіть поодиноких пухлинних клітин, не видалених під час операції або не зруйнованих при променевій терапії. Деякою мірою вони свідчать про недосконалість радикального лікування, що проводилося, але не завжди, тому що ріст злоякісної пухлини в рідкісних випадках починається з декількох первинних вогнищ, розташованих у різних відділах одного органа (первинна множинність).
Рецидиви виявляються при ретельному дослідженні ділянки оперативного втручання чи променевого лікування (місця локалізації пухлини). При візуальних локалізаціях це здійснюється оглядом, іноді за допомогою лупи, пальцевим дослідженням, діагностичною пункцією підозрілої ділянки або дослідженням відбитка. При внутрішніх локалізаціях роблять лабораторне, рентгенологічне і ендоскопічне дослідження. Сучасні фіброендоскопічні апарати дозволяють оглянути всю слизову оболонку шлунка, товстої кишки, взяти з підозрілої ділянки мазок для цитологічного дослідження або шматочок тканини для гістологічного вивчення. У неясних випадках хворого госпіталізують у спеціалізований стаціонар для уточнення питання про рецидив.
Поява рецидиву злоякісної пухлини чи метастатичного вузла не завжди є безсимптомною.
Хворі нерідко помічають появу вузла в незвичайному місці або поновлення колишньої симптоматики, але часто намагаються втекти від тривожних підозр і думок, відкладають відвідування онколога. Не тільки онкологи, але й родичі, близькі хворого здатні помітити зміни в ньому, що вимагають позапланового огляду онколога: поява слабкості, знекровлення або психічна безпричинна депресія. Рецидиви пухлини окремих локалізацій або поява метастатичних вузлів у деяких ділянках супроводжуються низкою характерних ознак, що вимагають термінової консультації онколога. Наприклад, рецидив пухлини середостіння чи глибокий метастатичний вузол шиї у хворого злоякісною пухлиною легені, середостіння викликає затиснення шийної частини симпатичного стовбура, що призводить до звуження очної щілини, западання очного яблука, звуження зіниці відповідної сторони (синдром Бернара-Горнера).
Поява й прогресування набряку верхньої кінцівки у хворого після радикального лікування з приводу злоякісної пухлини молочної залози не завжди є результатом рубцювання клітковини пахвової ділянки; це може бути симптом метастатичного росту в лімфатичних вузлах пахвової ділянки. Поява такого симптому на нижній кінцівці у хворого, який переніс радикальне лікування з приводу злоякісної пухлини шийки матки, повинна викликати підозру на рецидив або метастазування.
Зміна голосу, поява захриплості або шепітної мови супроводжує появу метастазів у хворих, які перенесли лікування з приводу злоякісних пухлин стравоходу, легені, щитовидної залози, внаслідок тиску метастатичного вузла на поворотний нерв.
Стійкий локалізований біль у ділянці хребта, в тазових або трубчастих кістках, розцінювані хворими як радикуліт чи ревматичні, можуть бути ознакою метастазів, якщо це має місце у хворих, які перенесли злоякісну пухлину молочної залози, легені, щитовидної залози або простати.
Насторожити повинна і поява легкої жовтушності склер у хворого після радикального лікування пухлини шлунково-кишкового тракту, легені, нирки, поява будь-якого лімфатичного вузла в зоні можливої локалізації метастазу при даній пухлині чи такого що виявив тенденцію до росту.