В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

ет ветви к мышцам

I пальца и анастомозирует

нее

головок

проксимальных

фаланг и на

2—

с первой подошвенной плюсневой артерией, а.

3 мм дистальнее головок средних фаланг.

metatarsea

plantaris

I

(из

латеральной

подош­

К о ж а

на

тыльной

поверхности

пальцев

венной),

затем

переходит

в' общие

пальцевые

тонкая, подвижная, имеет волосяной покров.

артерии, aa. digitales plantares communes,

идет

Подкожная клетчатка развита слабо. Кожные

ко II, III пальцам и наружной стороне I пальца.

складки

располагаются

над

межфаланговыми

Л а т е р а л ь н а я

п о д о ш в е н н а я

ар­

суставами. В подкожной клетчатке проходят

т е р и я ,

a.

plantaris

lateralis,

более

крупная,

ближе к середине боковой поверхности тыль­

чем медиальная, идет дугообразно между сухо­

ные пальцевые сосуды и нервы. В этом же слое

жилиями короткого сгибателя пальцев и m. qua­

у основания ногтей находятся выраженные ана­

dratus plantae в расщеплении глубокой фасции

стомозы между тыльными пальцевыми арте­

подошвы вместе с одноименными венами и нер­

риями.

вами. В области плюсны этот пучок располо­

Ф а с ц и я

на тыле пальцев истончена,

плот­

жен в латеральном фасциальном узле подошвы,

но сращена с сухожилиями.

образованном стыком прилежащих фасций. На

Сухожилие

короткого

разгибателя

большого

уровне основания плюсневых костей латераль­

пальца прикрыто сухожилием длинного разги­

ная подошвенная артерия переходит в подош­

бателя, прикрепляющимся к основанию дис­

венную дугу, arcus plantae, расположенную в

тальной фаланги. Сухожилия длинного разги­

толще

межкостной

подошвенной

фасции

(см.

бателя II—V пальцев прикрепляются своими бо­

рис. 54). В первом межкостном промежутке

ковыми частями к основаниям дистальных фа­

она анастомозирует с глубокой подошвенной

ланг, средними частями — к основаниям сред­

ветвью

a. dorsalis

pedis. На

всем

протяжении

них фаланг. На уровне проксимальных фаланг

латеральной

подошвенной

артерии

одноимен­

сухожилия фиксируются циркулярными и кре­

ный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересе­

стообразными связками,

вплетающимися

здесь

кает артериальную подошвенную дугу, находясь

в собственную фасцию. Сухожилия короткого

поверх ее. От артериальной дуги отходят по­

разгибателя II—V пальцев без ясных границ

дошвенные плюсневые артерии, aa. metatarseae

переходят

в тыльные

апоневрозы

этих

пальцев.

plantares;

отдав

мышечные

ветви,

дистально

К о ж а подошвенной

поверхности

пальцев

продолжаются

в

общие пальцевые артерии, аа.

утолщена,

подкожная

клетчатка

хорошо

разви­

digitales

plantares

communes. Последние

делятся

та,

образует

подушечки,

пронизана

соедини­

на собственные

пальцевые

артерии,

aa. digitales

тельными

волокнами,

разделяющими

ее

на

plantares

propriae

(собственная пальцевая

арте­

ячейки. Клетчатки меньше в области подошвен­

рия к наружному краю мизинца

отходит непо­

но-пальцевой

складки;

в

этом

слое

на боковых

средственно

от

a.

plantaris

lateralis). Медиаль­

сторонах пальцев проходят собственные подош­

ный подошвенный

нерв,

п.

plantaris

medialis,

венные

пальцевые

сосуды,

анастомозирующие

иннервирует

мышцы I

пальца, короткий сгиба­

между собой, и

нервы.

тель пальцев,

две

медиальные

червеобразные

Сухожилия проходят в костно-фиброзных ка­

мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к

налах,

образованных

связками

и

фалангами.

коже I, II, III и

внутренней стороне

IV пальцев.

Синовиальные влагалища этих сухожилий начи­

Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris

наются на уровне плюснефаланговых суставов,

lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. ad­

заканчиваются у основания дистальных фаланг,

ductor hallucis, m. quadratus plantae, две лате­

где сухожилия прикрепляются одной общей

ральные червеобразные и все межкостные мыш­

пластинкой.

цы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к

коже V и наружной стороны IV пальцев.

Суставы стопы,

articulationes

pedis

В общем распределение ветвей медиального и

латерального

подошвенных нервов

соответству­

П о д т а р а н н ы й

с у с т а в ,

articulatio

sub-

ет ходу срединного и локтевого нервов на кисти.

talaris,

образуют таранная

и

пяточная

кости.

П о п е р е ч н ы й

с у с т а в

п р е д п л ю с ­

Пальцы стопы, digiti pedis

ны,

articulatio

tarsi

transversa

(сустав

Шопара).

В нем из практических соображений объеди­

Пальцы

о т г р а н и ч е н ы

от стопы межпаль­

нены два не сообщающихся друг с другом со­

цевыми кожными складками, которые соответ­

членения: таранно-ладьевидное и пяточно-кубо-

ствуют серединам проксимальных фаланг.

видное. Линия этого сустава проецируется на

На подошве граница пальцев проходит по ду­

расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной

гообразной подошвенно-пальцевой складке

(см.

лодыжки и на 4,0—4,5 см дистальнее латераль­

ранее границы стопы), соответствующей дис­

ной лодыжки.

тальной трети этих фаланг. Линии межфаланго­

Ладьевидная кость соединяется с кубовидной,

вых суставов проецируются на 3—4 мм дисталь­

пяточной

и

таранной

костями

соответствующи-

Граница головы проводится по краю и углу

ли, передняя носовая ость соответствует уровню

нижней челюсти к вершине сосцевидного отро­

сочленения черепа с позвоночником — articula­

стка, а далее — по верхней

выйной линии до

tio atlantooccipitalis, а подбородок — уровню

protuberantia occipitalis externa

(inion).

тела IV шейного позвонка. Различают мозговой

При положении головы, когда нижняя точка

и лицевой отделы головы, костную основу ко­

входа в орбиту и верхняя точка наружного слу­

торых образуют соответствующие отделы че­

хового прохода находится на

одной горизонта­

репа.

Свод и основание этого отдела

отграничены

н и я

располагаются

в

подкожной

клетчатке,

друг от друга носолобным швом, надглазничным

причем адвентиция кровеносных сосудов прочно

краем, верхним краем скуловой дуги

(что соот­

сращена

с соединительнотканными

перемычка­

ветствует crista infratemporalis клиновидной кос­

ми, разделяющими клетчатку на ячейки. Благо­

ти), основанием сосцевидного отростка, далее —

даря этому сосуды, находящиеся в поверхност­

верхней выйной линией и protuberantia occipita­

ном слое сухожильного шлема, при поврежде­

lis externa.

нии зияюm. Даже небольшие раны кожи, под­

кожной

клетчатки

сопровождаются

сильным

Свод черепа,

fornix cranii

кровотечением из этих

зияющих

сосудов. Кро­

вотечение при оказании первой помощи оста­

В своде черепа выделяют области: непарные —

навливают прижатием раненых сосудов к кос­

лобную,

теменную, затылочную

и

парные —

тям черепа, для чего необходимо знать проек­

височные

и

области

сосцевидных

отростков.

ции сосудистых стволов, снабжающих кровью

В силу сходства анатомического строения три

мягкие ткани

свода черепа.

первые области объединены в одну — л о б н о -

Н а д г л а з н и ч н ы е

с о с у д ы

и

н е р в ы ,

т е м е н н о - з а т ы л о ч н у ю ,

regio

frontopa-

a., v. et п. supraorbitals, выходят из глазницы и

rietooccipitalis, ограниченную

спереди

по

над­

перегибаются через надглазничный край на гра­

глазничному краю, margo supraorbital, сзади по

нице его средней и внутренней третей. Нерв ле­

верхней выйной линии, linea nuchae superior, в

жит

медиальнее

сосудов.

Надблоковые сосуды

боковых отделах по верхней височной линии,

и нерв, a., v. et п. supratrochlear, проецируют­

linea temporalis superior.

ся

на месте пересечения с надглазничным кра­

К о ж а

большей части области

покрыта

во­

ем вертикальной линии, проведенной через вну­

лосами. Она малоподвижна благодаря прочному

тренний угол глазной щели.

соединению многочисленными

фиброзными тя­

Основной

ствол

п о в е р х н о с т н о й

ви­

жами с подлежащим сухожильным шлемом

с о ч н о й

а р т е р и и ,

a.

temporalis

superficia­

(надчерепным апоневрозом),

galea

aponeurotica

lis,

вместе с

у ш н о - в и с о ч н ы м

н е р в о м ,

(aponeurosis

epicranius),

аналогом

поверхност­

п. auriculotemporalis (из III ветви тройничного

ной фасции других областей. Подкожная клет­

нерва),

п р о е ц и р у е т с я по

вертикали кпе­

чатка представлена ячейками между указан­

реди

от

козелка

(tragus).

З а д н и е

у ш н ы е

ными соединительнотканными

тяжами, плотно

с о с у д ы и

н е р в ,

a., v. et п. auriculares poste­

заполненными жировой тканью (рис. 55).

riores, идут параллельно и кзади от прикрепле­

С надкостницей сухожильный шлем связан

ния ушной раковины.

слабо, будучи отделенным от нее слоем рыхлой

З а т ы л о ч н а я

а р т е р и я ,

a .

occipitalis,

клетчатки. Этим объясняется нередко встречаю­

на

своде

черепа

п р о е ц и р у е т с я

на

сере­

щийся скальпированный характер ран свода

дину расстояния между задним краем основа­

черепа. При этом триада тканей: кожа, подкож­

ния сосцевидного отростка и protuberantia occi­

ная клетчатка и сухожильный шлем — целиком

pitalis externa. Вместе с затылочными сосудами

отслаивается на большем или меньшем протя­

выходит

б о л ь ш о й з а т ы л о ч н ы й

н е р в ,

жении от костей свода черепа.

п. occipitalis

major.

М а л ы й з а т ы л о ч н ы й

С о с у д и с т о - н е р в н ы е

о б р а з о в а -

н е р в ,

п.

occipitalis

minor,—чувствительная

П о д н а д к о с т н и ч н ы е

п р о с т р а н с т в а

Височная область, regio temporalis

располагаются между надкостницей и наружной

Височная

область

о т г р а н и ч е н а

от глаз­

пластинкой костей свода черепа и ограничены

пределами каждой кости. В области швов, сое­

ницы скуловым отростком лобной и лобным от­

диняющих кости черепа, надкостница прочно

ростком скуловой костей, от боковой области

сращена с костью.

лица — скуловой дугой. Верхняя граница опре­

Гематомы

и воспалительные

инфильтраты,

деляется

контуром

верхнего

края

височной

мышцы.

широко распространяющиеся в подапоневроти-

К о ж а

тоньше,

чем в лобно-теменно-заты-

ческом пространстве (в границах прикрепления

сухожильного

шлема),

в

поднадкостничной

лочной области; волосяной покров сохраняется

клетчатке

остаются

ограниченными

пределами

в заднем отделе области. Кожа менее прочно

одной кости черепа.

сращена с поверхностной фасцией, особенно в

Строение черепных костей имеет свои осо­

передненижнем отделе.

В клетчатке выше ушной раковины нередко

бенности. Чешуя лобной и затылочной костей и

медиальные части теменных костей, состав­

встречается рудиментарная m. auricularis supe­

ляющие

основу

regio

frontoparietooccipitalis,

rior. В клетчатке между пластинками поверх­

состоят

из

прочной

наружной

lamina ex­

ностной

фасции,

являющейся

продолжением

terna и менее эластичной, хрупкой внутренней

сухожильного шлема, проходят

с т в о л ы

по­

(«стекловидной») lamina interna (s. vitrea, BNA)

в е р х н о с т н ы х

в и с о ч н ы х

с о с у д о в и

пластинок компактного костного вещества. Ме­

в е т в и у ш н о - в и с о ч н о г о

н е р в а ,

п .

жду ними

находится губчатое

вещество — ди-

auriculotemporalis (из III ветви тройничного

плоэ, в котором располагаются многочисленные

нерва), а также двигательные ветви лицевого

диплоические вены: vv. diploicae frontales, tem­

нерва, rr. frontalis

et zygomaticus (рис. 56).

po rales anterior et posterior et occipitalis.

Поверхностные височные сосуды и ушно-ви-

В лобной области под наружной пластинкой

сочный нерв выходят из толщи околоушной

находится

выстланная

слизистой

оболочкой

слюнной железы и поднимаются прямо вверх

воздухоносная пазуха лобной кости, sinus fron­

кпереди от козелка. На уровне надглазничного

talis.

края сосуды делятся на лобную и теменную вет-

faciei; 16 — a. et v.

temporales superficiales; 17 —

n. auriculotemporalis;

18 — rr. temporofrontales n.

facialis.

ви. Лобная ветвь поверхностной височной арте­

ловой дуги. Между поверхностным и глубоким

рии (из наружной сонной артерии) анастомо­

листками

височной

фасции

заключена

меж -

зирует с

надглазничной

артерией (из внутрен­

а п о н е в р о т и ч е с к а я

ж и р о в а я

клет ­

ней сонной артерии). Теменная ветвь поверх­

ч а т к а .

ностной височной артерии анастомозирует с за­

Под височным апоневрозом находятся височ­

тылочной артерией (из наружной сонной арте­

ная мышца, сосуды, нервы и жировая клет­

рии). Кроме того, ветви левой и правой поверх­

чатка. На наружной стороне височной мышцы

ностных

височных артерий

анастомозируют

располагается слой

рыхлой

п о д а п о н е в р о ­

между собой.

т и ч е с к о й к л е т ч а т к и ,

продолжающийся

Чувствительная иннервация

височной облас­

книзу от скуловой дуги в жевательно-челюст-

ти, кроме п. auriculotemporalis, обеспечивается

ную щель. Под височным же апоневрозом, в

ветвью от II ветви тройничного нерва п. zygoma-

промежутке между передним краем височной

ticotemporalis, который идет из полости глазни­

мышцы и наружной стенкой глазницы, нахо­

цы через одноименное отверстие в скуловой

дится височный отросток жирового тела щеки.

кости к коже переднего отдела височной обла­

В и с о ч н а я

м ы ш ц а

начинается от над­

сти.

костницы (planum temporale) и от глубокой по­

Над передней третью скуловой дуги в под­

верхности височного апоневроза. Волокна ее

кожной клетчатке к лобному брюшку m. occipi-

конвергируют книзу, кпереди и переходят в

tofrontalis поднимается

г. frontalis, а к круговой

мощное сухожилие, которое прикрепляется не

мышце глаза — г. zygomaticus — ветвь лицевого

только к венечному отростку, но и к переднему

нерва.

краю ветви нижней челюсти. Сухожилие височ­

Ф а с ц и я височной области имеет вид апо­

ной мышцы настолько прочно, что при операции в

невроза с веерообразно ориентированными пуч­

этой области приходится вместо рассечения

ками соединительнотканных

волокон. Прикре­

этого сухожилия перепиливать венечный отро­

пляясь к костям на границах области, фас­

сток.

ция замыкает снаружи височную ямку. На

П е р е д н и е

и

з а д н и е в и с о ч н ы е

3—4 см выше скуловой дуги фасция расслаи­

с о с у д ы

и н е р в ы , a., v. et п. temporales pro­

вается на поверхностный и глубокий листки,

fundi anteriores et posteriores, поднимаются из

которые

прикрепляются к верхнему краю ску­

подвисочной ямки непосредственно по надкост-

9 — a. meningea

media;

10 — a. carotis externa; 11 —

a.

carotis interna; 12 — a. carotis

communis;

13 —

a.

vertebralis;

14 — a.

basilaris;

15 — a.

cerebri

cerebellomedullaris. Она сообщается с полостью

дохраняющими вещество мозга от травм. Верх­

IV желудочка, далее через мозговой (сильвиев)

ний край falx cerebri проецируется на сагит­

водопровод — с III желудочком, имеющим сооб­

тальную линию, проводимую от glabella до pro­

щение с боковыми желудочками мозга. На уров­

tuberantia occipitalis externa. Нижний край falx

не верхнего края атлантозатылочной мембраны

cerebri достигает мозолистого тела, а его задний

эта

цистерна

имеет глубину до 1,5 см.

Здесь

отдел соединяется с палаткой мозжечка. Ten­

производится ее пункция с диагностическими

torium cerebelli сзади прикрепляется вдоль по­

или

лечебными

целями — субокципитальная

перечной

борозды,

по

сторонам — к верхним

пункция. Цистерна сообщается с подпаутинным

краям каменистых частей височных костей и

пространством спинного мозга.

спереди — на переднем

наклоненном отростке,

Кпереди от перекреста зрительных нервов

processus clinoideus, клиновидной кости. От ниж­

располагается цистерна перекреста, cisterna chi-

ней поверхности палатки мозжечка по средин­

asmatis. Воспалительный процесс, развивающий­

ной сагиттальной линии отходит небольшой

ся здесь (оптохиазмальный арахноидит), сопро­

серп мозжечка. В местах прикрепления твердой

вождается потерей

зрения.

мозговой оболочки к костям черепа образуются

венозные

пазухи — синусы

(рис. 61). Синусы

Синусы твердой мозговой оболочки

твердой

мозговой

оболочки

в отличие

от вен

клапанов не имеют.

Т в е р д а я

м о з г о в а я

о б о л о ч к а

отда­

В е р х н и й с а г и т т а л ь н ы й

с и н у с

твер­

ет внутрь черепа три отростка. Один из них —

до й м о з г о в о й

о б о л о ч к и ,

sinus

sagittalis

серп

большого мозга (falx cerebri) ограничи­

superior, расположен в верхнем крае falx cerebri,

вает медиально камеры, в которых расположены

прикрепляющемся к одноименной борозде свода

полушария большого мозга; второй — серп моз­

черепа, и простирается от crista galli до protube­

жечка (falx cerebelli) разделяет полушария

rantia

occipitalis

interna.

Н и ж н и й

с а г и т ­

мозжечка и

третий — намет мозжечка (tento­

т а л ь н ы й

с и н у с ,

sinus sagittalis inferior, нахо­

rium

cerebelli) отделяет большой мозг от

моз­

дится в нижнем крае falx cerebri и переходит в

жечка. Отростки твердой мозговой оболочки

п р я м о й

с и н у с ,

который располагается на

являются своеобразными

амортизаторами,

пре­

стыке falx cerebri и намета мозжечка. В прямой

lis (r. posterior);

3 — sul.

postcentralis;

4

—sul. centralis;

5 — sul.

precentralis;

6

— sul.. frontalis superior; 7 — sul. fron­

talis inferior; 8 — sul. lateralis (r. ascen-

ralis

(r. anterior);

11—a. et v. cerebri

media

(поверхностные ветви); 12 — fos­

sa lateralis cerebri

(cisterna fossae late­

medulla

oblongata;

21

— arachnoidea

en-

cephali;

22

— cisterna

cerebellomedullaris

(вскрыта);

23 — fissura horizontals

ce­

rebelli;

24

— fissura

transversa cerebri;

25 — vv. cerebri

inferiores; 26 — polus

occipitalis; 27 — sul. intraparietalis.

синус впадает большая вена мозга, v. cerebri

и с глубоким крыловидным венозным спле­

magna, собирающая кровь из вещества большого

тением лица plexus pterygoideus. Последнее

мозга. От заднего края большого затылочного

связано также с пещеристым синусом через

отверстия к слиянию синусов — confluens sinuum

эмиссарии.

тянется в основании falx cerebelli затылочный

Через пещеристый синус проходят внутрен­

синус, sinus occipitalis.

няя сонная артерия, a. carotis interna, и отводя­

Из мелких синусов передней черепной ямки и

щий нерв, п. abducens (VI пара); через его на­

глазничных вен кровь оттекает в парный

п е-

ружную

стенку — глазодвигательный нерв, п.

щ е р и с т ы й с и н у с sinus

cavernosus,

рас­

oculomotorius (III пара), блоковый нерв, п. tro-

положенный по бокам от турецкого седла. Пе­

chlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного

щеристые синусы

соединяются

межпещеристы­

нерва — глазной нерв, п. ophthalmicus.

ми анастомозами — sinus intercavernosus

ante­

К заднему отделу пещеристого синуса при­

rior и posterior.

лежит узел тройничного нерва — gangl.

trige-

Пещеристый синус имеет большое значение в

minale (Gasseri). К переднему отделу пещерис­

распространении

воспалительных процессов.

того синуса подходит иногда жировая клетчат­

В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae,

ка, выполняющая крылонебную ямку и являю­

анастомозирующие с угловой веной, v. angularis,

щаяся

продолжением жирового комка

щеки.