В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

femoris

lateralis; 22 — collum femoris;

23

—

m. iliopsoas; 24 — caput femoris;

25

—

capsula articulationis coxae.

Эта вена является основным ориентиром в под--

соответственно

яичниковой площадке, доходит

кожной

клетчатке

бедренного треугольника.

по внутренней поверхности бедра до уровня

Здесь же по выходе из сосудистой лакуны

надколенника. Это является причиной болей,

разветвляется бедренная ветвь бедренно-поло-

иногда возникающих в коленном суставе при

вого нерва, п. genitofemoralis, иннервирующая

воспалительных

процессах

в

тазобедренном

кожу под медиальной частью паховой связки.

суставе или придатках матки.

Вблизи верхней передней подвздошной ости

В поверхностные верхнелатеральные и верх­

вначале

в толще широкой фасции, а ниже —

немедиальные

паховые лимфатические узлы

в подкожной клетчатке проходит латеральный

лимфа оттекает от передней брюшной стенки

кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris lateralis,

ниже пупочной горизонтали, от наружных поло­

а вдоль внутреннего края m. sartorius пробо­

вых органов, кожи анального треугольника про­

дают широкую фасцию передние кожные ветви

межности, а также от дна матки

(по ходу кро­

бедренного нерва, гг. cutanei anteriores.

веносных сосудов круглой связки матки), пояс­

Кожная ветвь запирательного нерва, г. cuta­

ничной и ягодичной областей.

neus п. obturatorii, лежащего в малом тазу на

В нижние поверхностные паховые лимфати­

боковой

его стенке,

образованной acetabulum,

ческие узлы лимфа оттекает

от

кожи нижней

конечности. Отводящие сосуды

поверхностных

Fascia lata наряду с фасциальным ложем бед­

лимфатических

узлов бедренного

треугольника

ренных сосудов образует футляры для мышц

идут к глубоким паховым узлам, лежащим

поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae,

вдоль бедренной артерии под поверхностным

кнутри

от

нее — для

mm. sartorius et

adductor

листком широкой фасции в числе 3 — 7. Отсюда

longus, а еще медиальнее — для

m. gracilis.

лимфа оттекает в nodi lymphatici iliaci externi,

В глубоком слое бедренного треугольника

расположенные вокруг a. iliaca externa в по­

располагаются

две

мышцы:

кнаружи

лежит

лости таза.

m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому верте­

Ш и р о к а я

ф а с ц и я ,

fascia

lata, особенно

лу, кнутри — m.

pectineus,

начинающаяся

от

плотная на наружной поверхности бедра, где

pecten

ossis

pubis

и

прикрепляющаяся

также

образуется подвздошно-большеберцовый тракт,

к малому вертелу. На m. pectineus кпереди от

tractus iliotibialis. Она отдает три межмышечные

arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят

перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю,

бедренные

сосуды: артерия — снаружи,

вена —

septa intermuscularia femoris laterale, mediale et

снутри.

Вместе

с

m.

iliopsoas,

под ее

фасцией

posterior, которые прикрепляются к бедренной

и arcus iliopectineus, через мышечную лакуну

кости по шероховатой линии, linea aspera, и

идет бедренный нерв, который на 2 — 3 см ниже

разделяют

все

подфасциальное

пространство

паховой

связки

разделяется

на ветви.

бедра на три фасциальных ложа: переднее, со­

Бедренный

канал,

canalis femoralis

держащее

мышцы — разгибатели

голени,

зад­

нее — сгибатели и медиальное ложе, в котором

Угол между паховой связкой, прикрепляющейся

находятся

приводящие мышцы

бедра.

к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости

В области бедренного треугольника

широкая

заполнен

лакунарной

связкой,

lig.

lacunare.

фасция у внутреннего края портняжной мышцы

Между бедренной

веной

и лакунарной

связкой

разделяется на

две

пластинки. Глубокая

плас­

в сосудистой лакуне

остается

щель, заполнен­

тинка идет кнутри

позади бедренных сосудов и

ная рыхлой

клетчаткой, через которую выходят

соединяется с

фасциями

подвздошно-пояснич-

бедренные грыжи. В ней располагается лимфа­

ной и гребенчатой мышц. Поверхностная плас­

тический

узел

Пирогова — Розенмюллера.

При

тинка идет впереди бедренных сосудов и вверху

наличии бедренной грыжи в этой области обра­

соединяется с

паховой связкой.

Она

неодно­

зуется бедренный канал

(рис. 36). Его глубокое

родна по своему строению: плотная в наружной

кольцо,

annulus

femoralis profundus, обращено в

части, прикрывающей бедренную артерию, об­

разуя серповидный край, margo falciformis, и

разрыхлена, дырчата в медиальной части, над

бедренной

веной — решетчатая

фасция,

fascia

cribrosa. В margo falciformis различают

верхний

и нижний рога, cornua superius et inferius, огра­

ничивающие подкожное кольцо бедренного ка­

нала, hiatus saphenus. Нижний рог легко опреде­

ляется по перегибающейся через него v. saphena

magna, которая в пределах hiatus saphenus впа­

дает в бедренную вену (см. рис.

35).

полость таза и ограничено спереди паховой

ной

окружающей

бедренную

кость артерией.

связкой, сзади — гребенчатой связкой, lig. pecti­

Задняя ветвь отдает гг. acetabularis к связке

neal (lig. pubicum Cooperi; BNA), медиально-

головки бедренной кости и идет на заднюю

лакунарной связкой и латерально-бедренной

поверхность бедра, где анастомозирует с ниж­

веной. На внутренней поверхности брюшной

ней ягодичной и медиальной окружающей бедро

стенки это кольцо прикрыто поперечной фасци­

артериями. Передняя и задняя ветви запира­

ей, имеющей здесь вид продырявленной плас­

тельного нерва иннервируют приводящие и тон­

тинки, septum femorale.

кую мышцы, а также кожу медиальной поверх­

Подкожное кольцо бедренного канала соот­

ности бедра.

ветствует hiatus saphenus. Оно выполнено fascia

Сосудисто-нервный пучок бедренного

cribrosa (см. рис. 35). Длина канала в зависи­

мости от уровня прикрепления верхнего рога

треугольника

серповидного края к паховой связке или к глу­

Б е д р е н н а я

а р т е р и я ,

a .

femoralis

бокой пластинке широкой фасции на гребенча­

той мышце колеблется от 1 до 3 см. Бедренный

(см. рис. 32),

диаметром 8 — 12 мм

вступает

канал (см. рис. 36) представляет собой трех­

в бедренный треугольник кнутри от середины

гранную

пирамиду,

обращенную

основанием

паховой связки (по А. А. Боброву, на границе

кпереди

(cornu

superius margo

falciformis). Он

между внутренними 2Д и наружными

Д

па­

ограничен спереди серповидным краем широкой

ховой связки)

и

может быть прижата

здесь к

фасции,

снаружи — внутренней

полуокружно­

кости для временной остановки кровотечения

стью бедренной вены, а снутри и сзади — глу­

при ее повреждении. Синтопия бедренной арте­

бокой пластинкой широкой фасции, прикрыва­

рии зависит от уровня отхождения от нее глу­

ющей гребенчатую мышцу.

бокой артерии бедра или одной из ее ветвей, а

Глубокое

бедренное

кольцо

при

аномалиях

также от

положения одноименной

и

глубокой

бедренной

вен.

Бедренные

сосуды

окружены

отхождения

запирательной артерии

(от нижней

плотным

фасциальным влагалищем, переходя­

надчревной

или

от

наружной подвздошной

щим на их ветви.

артерии) может оказаться в окружении круп­

Бедренная артерия прикрыта спереди серпо­

ных сосудов: по его верхнему и медиальному

краям может проходить, направляясь к тазо­

видным краем hiatus saphenus и лежит кнаружи

вому отверстию запирательного канала, анома-

от одноименной вены, которая книзу постепен­

лийная запирательная артерия; снаружи нахо­

но перемещается на заднюю поверхность арте­

дится бедренная вена, а кнутри, на внутренней

рии. У вершины бедренного треугольника вена

поверхности

лакунарной

связки, — лобковая

скрывается за

артерией.

ветвь нижней надчревной артерии. Артериаль­

Б е д р е н н ы й

н е р в , п. femoralis (рис. 37),

ные анастомозы вокруг глубокого кольца в этих

в бедренном треугольнике лежит кнаружи от

случаях получили название «корона смерти»

сосудов и отделен от них подвздошно-гребен-

(corona mortis), так как рассечение этого коль­

чатой дугой и фасцией подвздошно-поясничной

ца при ущемлении бедренной грыжи герниото-

мышцы. Ветви бедренного нерва веерообразно

мом (вслепую) часто приводило в прежние

расходятся, причем поверхностные ветви пробо­

времена к смертельному кровотечению из по­

дают широкую фасцию через футляр портняж­

врежденных

артерий.

ной мышцы и идут к коже —гг. cutanei ante­

riores. Глубокие ветви бедренного нерва пере­

Запирательный канал,

canalis obturatorius

секают спереди латеральную

артерию,

окружа­

ющую бедренную кость, и иннервируют головки

Наружное

отверстие

запирательного

канала

четырехглавой

мышцы

и гребенчатую

мышцу.

проецируется на 1,2— 1,5 см книзу от паховой

Г л у б о к а я

а р т е р и я

б е д р а ,

a .

pro­

связки и

на

2,0 — 2,5

см

кнаружи от лобкового

funda femoris, иногда по диаметру равна бед­

бугорка. Канал представляет собой борозду на

ренной. Отходит обычно от задненаружной,

нижней поверхности лобковой кости, ограни­

реже — от задней или задневнутренней полуок­

ченную прикрепляющимися по ее краям запира-

ружности

бедренной

артерии

на

расстоянии

тельными мембраной и мышцами. Внутреннее

1 — 6 см

от паховой

связки. При

отхождении

(тазовое) отверстие канала обращено в предпу-

от

задненаружной

полуокружности

бедренной

зырное или боковое клетчаточное пространство

артерии глубокая артерия идет вначале вдоль ее

малого таза. Длина запирательного канала 2 —

задней стенки, располагаясь снаружи от бедрен­

3 см, в нем проходят одноименные сосуды и

ной, а затем от глубокой вены бедра. Кпереди

нерв. Запирательная артерия в канале или на

от

части

глубокой

артерии

бедра,

выходящей

запирательной мембране делится на переднюю

из-под наружного края бедренной артерии, спу­

и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает при­

скаются ветви бедренного нерва. Одноименная

водящие

мышцы

и

анастомозирует

с

медиаль-

вена всегда находится кнутри от глубокой арте­

рии

бедра.

С наружной поверхности m. obturatorius exter-

femoris anterior и далее в приводящий канал

nus затек по ходу запирательного сосудисто-

(см. далее).

нервного пучка, a.,

v. et п. obturatorii,

может

Через задненижнее слабое место затек из

проникнуть через запирательный канал в малый

полости тазобедренного сустава может распро­

таз.

страняться по фасциальному футляру наружной

Из-под наружного края m. iliopsoas затек

запирательной мышцы в медиальное фасциаль-

иногда спускается между прямой мышцей бедра

ное ложе бедра, в котором находятся приво­

и промежуточной

широкой мышцей

бедра,

дящие мышцы. Отсюда по запирательному ка­

m. vastus intermedius, до наднадколенниковой

налу он может проникнуть в полость малого

сумки, bursa suprapatellaris, коленного сустава;

таза. При распространении затека кзади он

по ходу латеральных артерии и вены, огиба­

попадает под большую ягодичную мышцу через

ющих бедренную кость, a. et v. circumflexae

щель между нижней близнецовой и квадратной

femoris laterales, между портняжной и прямой

мышцами бедра. Из-под большой ягодичной

мышцами бедра, с одной стороны, и m. tensor

мышцы затек может спуститься вниз, в заднее

fasciae latae и m. vastus lateralis — с другой, в

ложе бедра, или под сухожилием этой мышцы,

ягодичную область, в щель между средней и

обогнув снаружи большой вертел, проникнуть

малой ягодичными мышцами. Наиболее опасен

на переднюю поверхность бедра — в его перед­

затек по ходу бедренных сосудов — по

sulcus

нее фасциальное ложе.

Постепенно отклоняясь от бедренной артерии

dialis является ее продолжением. Проникая в

кзади, глубокая артерия бедра отстоит от бед­

щель между гребенчатой и наружной запира­

ренных сосудов у вершины треугольника на

тельной мышцами, она делится на восходящую

0,5—1,0 см, а

ниже,

на уровне

сухожилия

и нисходящую ветви, идущие на заднюю по­

m. adductor longus, — на

3,0 — 3,5 см.

верхность бедра. Восходящая ветвь выходит в

Медиальная

окружающая бедренную кость

ягодичную область в промежутке между на­

артерия, a. circumflexa femoris medialis, в боль­

ружной запирательной и квадратной мышцами

шинстве случаев начинается от глубокой арте­

бедра и анастомозирует с ягодичными арте­

рии бедра, идет в поперечном направлении

риями. Нисходящая ветвь появляется на задней

кнутри, позади бедренных сосудов. У внутрен­

поверхности бедра в промежутке между наруж­

него края подвздошно-поясничной мышцы она

ной запирательной и малой приводящей мышца­

делится на поверхностную и глубокую ветви.

ми, анастомозируя с ветвями запирательной и

R. superficialis a. circumflexae femoris medialis

перфорирующих

артерий.

нередко отходит от бедренной артерии и про­

Латеральная

окружающая бедренную кость

должается в поперечном направлении к m. gra­

артерия, a. circumflexa femoris lateralis, более

cilis. R. profundus a. circumflexae

femoris me­

крупная, отходит от глубокой артерии бедра

lis; 3

—

vasa

epigastrica

superficial,

г. femoralis

п. genitofemoralis;

4 — vasa

pudenda

externa;

5 — a. et

v.

femorales;

на 1,5—2,0 см ниже ее начала или от бедрен­

прободающие

артерии

(aa.

perforantes)

в чис­

ной артерии. Делится на восходящую и нисхо­

ле 2 (в 20 % ) , 3 (в 64 %) или 4 (в 16 % ) : пер­

дящую ветви.

Восходящая ветвь,

г. ascendens

вая — на

уровне

малого

вертела,

вторая —

a. circumflexae femoris lateralis, проходит между

у проксимального края длинной приводящей

портняжной и прямой мышцами, поднимаясь

мышцы, а третья является непосредственным

кверху и кнаружи в промежутке между под-

продолжением ствола глубокой артерии бедра.

вздошно-поясничной и средней ягодичной мыш­

Через отверстия в сухожилиях приводящих

цами. Ветви ее анастомозируют с верхней

мышц, с краями которых сращена адвентиция

ягодичной артерией, участвуя в образовании

сосудов, прободающие артерии проникают на

подсухожильной сети на наружной поверхности

заднюю

поверхность

бедра.

Особенностями

большого вертела (rete

trochanterica).

строения этих сосудов, просвет которых при

Нисходящая

ветвь,

г. descendens

a. circumfle­

пересечении

зияет,

объясняется образование

нарастающих

гематом

при

переломе

бедренной

xae femoris lateralis,

направляется

книзу под

кости

в средней трети.

прямой мышцей бедра. В промежутке между

этой мышцей и m. vastus intermedius она спуска­

ется до артериальной сети коленного сустава,

Приводящий

канал,

canalis

adductorius

анастомозируя здесь с ветвями подколенной

артерии.

П р о е ц и р у е т с я

на

переднемедиальную

Книзу бедренный треугольник переходит в

поверхность бедра на границе средней и нижней

переднюю борозду бедра, sulcus femoris anterior,

третей

соответственно

борозде,

разделяющей

расположенную между приводящими мышцами

разгибатели и приводящие мышцы.

и m. quadriceps femoris. В этой борозде глубокая

К о ж а

в

медиальной

части

этой

области

артерия бедра

прикрыта

бедренными сосудами

тонкая и подвижная, по направлению кнаружи

и портняжной

мышцей.

Здесь от

нее отходят

она утолщается и прочно фиксирована к подле-

жащим тканям. В хорошо развитом слое под­

отдает к бедренной кости внутреннюю межмы­

кожной клетчатки находится (в виде одного-

шечную перегородку, septum intermusculare fe­

двух стволов) самая крупная подкожная вена

moris mediale, покрывающую переднюю по­

нижней конечности — v. saphena magna. Rr. cu­

верхность приводящих мышц и разграничива­

tanei anteriores

(n. femoralis)

проникают

через

ющую

переднее

и медиальное ложа бедра.

широкую фасцию

вдоль

внутреннего

края

В переднем ложе бедра находятся головки че­

m. sartorius и распространяются в коже перед­

тырехглавой мышцы: mm. rectus femoris, vastus

ней поверхности бедра вплоть до надколенника.

medialis, vastus lateralis et vastus intermedius,

Кожная ветвь запирательного нерва проникает

которые книзу соединяются в одно сухожилие,

через широкую фасцию на середине медиальной

переходящее на надколенник, а затем прикреп­

поверхности бедра и доходит до надколенника.

ляющееся к tuberositas tibiae. В медиальном

Ш и р о к а я

ф а с ц и я

образует

для

по­

ложе бедра располагаются длинная, короткая и

верхностно расположенных мышц, mm. rectus

большая приводящие мышцы, mm. adductores

femoris, sartorius et

gracilis,

футляры.

Фасция

longus,

brevis et

magnus.

teae

inferioris; 3

— tuber

ischiadicum;

4 —

fascia m.

quadrati

femoris; 5 —

7 — fascia m.

adductoris minimi;

8 —

a. perforans (I);

9 — n. ischiadicus;

10 —

Canalis adductorius ограничен медиально боль­

descendens и n. saphenus — с клетчаткой на ме­

шой приводящей мышцей и латерально m. vastus

диальной поверхности коленного сустава и го­

medialis. Переднюю стенку его образует lamina

лени.

vastoadductoria, натянутая от сухожилия боль­

Фасциальное

влагалище

бедренных

сосудов

шой приводящей мышцы к m. vastus medialis

прочно сращено с верхним краем lamina vas­

(рис. 38). Спереди канал прикрыт портняжной

toadductoria,

а

ниже

сосуды

отклоняются

от

мышцей. В канале различают три отверстия.

этой пластинки на 1,0— 1,5 см, причем бедрен­

Через верхнее отверстие из sulcus femoralis

ная

артерия

лежит

спереди

и

медиально,

а

anterior проходят бедренные сосуды и самая

вена — сзади и латерально.

длинная ветвь

бедренного

нерва — подкожный

A. genus descendens

(одиночная

или двойная)

нерв, п. saphenus. Нижнее

отверстие представ­

доходит до артериальной сети

коленного суста­

ляет собой щель между пучками большой при­

ва, образуя

иногда

прямой

анастомоз с

перед­

водящей мышцы или между ее

сухожилием и

ней возвратной ветвью большеберцовой артерии,

бедренной костью, через него бедренные сосуды

a. recurrens

tibialis

anterior.

переходят

в подколенную

ямку. Переднее

от­

N.

saphenus

на

голени

присоединяется

к

верстие

в

lamina

vastoadductoria

является

мес­

v. saphena

magna и доходит до середины внут­

том выхода из

канала (в

клетчатку под порт­

реннего края стопы.

няжной мышцей) нисходящих коленных арте­

рии и вены, a. et v. genus descendens, и n. saphe­

Задняя область

бедра,

regio

femoris

posterior

nus. Сосуды и п. saphenus могут выходить из

канала отдельно; в этих случаях будет несколь­

Г р а н и ц ы :

сверху — поперечная

ягодичная

ко передних отверстий.

складка

(plica

glutea),

снизу — продолжение

Длина canalis

adductorius

5 — 6

см, середина

циркулярной линии, проведенной на 6 см выше

его отстоит на

15 — 20 см от

tuberculum

ad-

надколенника,

снутри — линия,

соединяющая

ductorium femoris. Он сообщается в проксималь­

лобковый симфиз с медиальным надмыщелком

ном направлении с fossa iliopectinea и простран­

бедренной

кости,

снаружи — линия,

проведен­

ством

бедренного

треугольника,

дистально —

ная от spina iliaca anterior superior к латераль­

с подколенной

ямкой, по

ходу

a.

et v. genus

ному

надмыщелку

бедра.