В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

1 — glans penis; 2 — ostium urethrae externum; 3 — corona glandis; 4 — corpus spongiosum penis; 5 — m. ischiocavernosus; 6 — m. bulbocavernosus; 7 — bulbus urethrae; 8 — membrana obturatoria; 9 — a. et v. dorsales penis; 10 — gl. bulbourethralis; 11 — tuber ischiadicum; 12 — m. transversus perinei pro­ fundus; 13 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 14 — m. sphincter urethrae membranaceus; 15 — crus penis; 16 — fascia penis; 17 — corpora cavernosa penis.

15 — lig. epididymidis superius; 16 — fascia spermatica interna; 17 — plexus pampiniformis; 18 — ductus deferens; 19 — a. testicularis; 20 — m. cremaster и fascia cremasterica.

уретры. Суженные участки уретры чередуются с расширениями в простатической, луковичной частях и в конце уретры, на уровне ладьевид­ ной ямки. Стенки уретры эластичны и пропус­ кают инструмент диаметром до 10 мм (буж, катетер). На всем протяжении уретра образует два изгиба: верхний подлонный — при переходе перепончатой части в пещеристую и нижний предлонный — при переходе фиксированной ча­ сти уретры в подвижную. При отведении поло­ вого члена к передней брюшной стенке оба изгиба переходят в общий изгиб, обращенный вогнутостью вперед и вверх. Это позволяет вво­ дить в уретру металлические инструменты (катетер, цистоскоп и др.).

К р о в о с н а б ж е н и е в основном осуще­ ствляется за счет внутренней половой артерии. Отток венозной крови происходит через вены полового члена в венозное сплетение мочевого пузыря, лимфоотток — в паховые лимфатиче­ ские узлы. Иннервация осуществляется из по­ лового сплетения.

Мошонка и ее органы. Мошонка, scrotum, представляет собой кожное мешковидное обра­ зование. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. Перегородкой, septum scroti, мошонка разделена на две половины, в каждой из которых находятся яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика (рис. 126). Стенка мошонки имеет следующие слои (сюда же входят и оболочки яичка): 1) кожа; 2) мя­ систая оболочка, tunica dartos; 3) наружная семенная фасция, fascia spermatica externa; 4) фасция мышцы, подвешивающей яичко, fas­ cia cremasterica; 5) мышца, подвешивающая яичко, m. cremaster; 6) внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna; 7) влагалищ­ ная оболочка яичка, tunica vaginalis testis.

Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет внутренней половой артерии мышцы, под­ вешивающей яичко, a. cremasterica. Венозный от­ ток происходит в наружные половые вены и лозовидное сплетение вен семенного канатика, plexus pampiniformis, из которого возникает v. testicularis; лимфоотток — в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация мо­ шонки осуществляется ветвями из полового, поясничного и крестцового сплетений.

лочки находится небольшая серозная полость (при патологии в ней скапливается жидкость, например при водянке яичка).

К р о в о с н а б ж е н и е яичка и придатка осуществляется из a. testicularis и a. cremaste­ rica. Отток крови происходит в яичковую вену через лозовидное венозное сплетение, которое входит в состав семенного канатика, funiculus spermaticus. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в левую почечную вену. Отводящие лимфатические сосуды идут в составе семенного канатика и оканчиваются в

126.

Оперативная хирургия — учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вме­ шательств.

Хирургической операцией (operatio — работа, действие) называется производимое врачом фи­ зическое воздействие на ткани и органы, сопро­ вождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагности­ ки, и последующее соединение тканей.

Хирургическая операция состоит из трех ос­ новных этапов: оперативного доступа, оператив­ ного приема и завершающего.

Оперативным доступом называют часть опера­ ции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оператив­ ного приема. Оперативный доступ должен обеспе­ чить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененно­ го органа и быть малотравматичным, т.е. сопро­ вождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные назва­ ния — лапаротомия, торакотомия, трепанация че­ репа и пр. Обоснование оперативных доступов — одна из основных задач оперативной хирургии.

В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют многие операции из так называемых мини-доступов (длиной 3—4 см) с использованием специального инструментария и системы освеще­ ния. И уж совсем малыми являются разрезы при проведении операций с помощью лапароскопичес­ кой техники. Фактически при этом делаются всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке дли­ ной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через которые в оперируемую область, чаще всего брюшную полость или полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением, а также вводят оптическую технику и микроин­ струменты. Современные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможно выпол­ нение таких операций, как аппендэктомия, холецистэктомия, удаление кисты яичника и т.д. Паци­ енты, которым были произведены подобные опе­ рации, поднимаются уже на 2-й день, а через 1—2 нед возвращаются к работе. Однако следует ска­ зать, что выполнение операций из очень малень­

ких доступов могут позволить себе только действи­ тельно опытные хирурги, хорошо знакомые с то­ пографией оперируемых областей. Начинающим хирургам следует все-таки предпочесть широкие доступы, которые позволят им оперировать более безопасно, поскольку хороший обзор операцион­ ной раны уменьшает риск совершения ошибок.

Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пора­ женный орган: вскрывают гнойник, удаляют по­ раженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок и т.д.). В некоторых случаях оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например при проведе­ нии разрезов для дренирования клетчаточных пространств.

Название хирургической операции составля­ ется из названия органа и названия хирургичес­ кого действия на нем (оперативного приема). При этом используются следующие термины: «-томия» — рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохотомия и т.д.); «-эктомия» — удаление органа (ап­ пендэктомия, гастрэктомия и т.д.); «-стомия» — создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т.д.).

Названия других операций часто не связывают­ ся с определенным органом: пункция — прокол; биопсия — иссечение участка ткани для гистологи­ ческого исследования; резекция — удаление или иссечение части органа на его протяжении (резек­ ция желудка); ампутация — удаление периферичес­ кой части органа или конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и т.д.); экстир­ пация — полное удаление органа вместе с окружа­ ющими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки); анастомозирование — создание искусственного соустья полых ор­ ганов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анасто­ моз и т.д.); пластика — ликвидация дефектов в ор­ гане или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и т.д.); трансплантация — пересадка органа или ткани одного организма в другой (трансплантация сердца,

костного мозга); протезирование — замена патоло­ гически измененного органа или его части искусст­ венно созданными аналогами (протезирование та­ зобедренного сустава металлическим протезом).

Завершение операции — последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушен­ ных в процессе выполнения доступа анатомичес­ ких соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операци­ онной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж и пр. Тщательность выполнения всех ма­ нипуляций, хорошее ориентирование в слоях мяг­ ких тканей имеют большое значение для предуп­ реждения осложнений и обеспечения благоприят­ ного исхода операции.

Хирургические операции могут быть лечебны­ ми и диагностическими. Лечебные операции про­ изводят с целью удаления очага заболевания, диа­ гностические — для уточнения диагноза (напри­ мер, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиатив­ ными. При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных

127.

Положение скальпеля и пинцета.

а — положение скальпеля: 1 — позиция смычка; 2 — поло­ жение столового ножа; 3 — способ держания ампутацион­ ного ножа; 4 — позиция писчего пера; б — положение пинцета.

производят операцию, временно облегчающую со­ стояние больного (например, наложение желудоч­ ного свища при неоперабельном раке пищевода).

Операции бывают одно-, двух- и многомоментные. Большинство операций выполняют од­ номоментно. Двухмоментные операции осущест­ вляются, если необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его функций. Например, операция при аденоме предстательной железы: первый момент состоит в наложении над­ лобкового свища мочевого пузыря, а второй (через 10—12 дней) — в удалении аденомы. Многомоментные операции чаще производят в пластичес­ кой и восстановительной хирургии.

Повторными называются операции, выполнен­ ные несколько (2 или более) раз по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидиви­ рующих грыжах).

По срокам выполнения операции подразделя­ ются на экстренные, срочные и плановые. Экс­ тренные операции требуют немедленного выпол­ нения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника и др.). Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточне­ ния диагноза и подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточ­ но полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.

Техника разъединения тканей

Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, то­ пографии органа и его проекции на кожу. Вследст­ вие подвижности кожи с подкожной клетчаткой не­ обходимо перед разрезом фиксировать ее I и II пальцами по направлению разреза. Разрез выпол­ няют одним плавным движением скальпеля (рис. 127). Вначале делают вкол скальпеля перпен­ дикулярно к поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45 ° и продолжают разрез до конеч­ ной точки. Выкол производят также перпендику­ лярно. Последующие слои разрезают по такому же принципу. Кожу рассекают вместе с поверхност­ ным слоем клетчатки. Величина разреза должна быть достаточной для производства намеченной операции. Перед разрезом точно намечают ориен­ тиры, определяющие его правильность. Доступ может быть прямым, соответствующим проекции органа, или внепроекционным, проходящим в сто­ роне от проекции.

Фасцию, апоневроз рассекают не сразу по всей линии кожного разреза из-за возможности повреж­ дения мышц, сосудов. Вначале делают небольшой разрез, вводят в него под апоневроз желобоватый зонд или изогнутые ножницы, или пинцет; апонев­ роз отслаивают и лишь затем рассекают. Мышцы для меньшей их травматизации расслаивают тупым

путем по ходу волокон. При необходимости широ­ кого разведения краев раны апоневрозы и мышцы пересекают перпендикулярно ходу их волокон.

Для разъединения мягких тканей используют скальпели, ножи, ножницы и другие инструмен­ ты, а для костей — пилы, долота. Разъединение тканей производится также электроножом, ульт­ развуком, лазером.

Остановка кровотечения

Различают артериальное, венозное, смешанное, ка­ пиллярное и паренхиматозное кровотечение. Кро­ вотечение бывает наружным (с истечением крови наружу), внутренним (с истечением крови в ткани, органы, полости) и смешанным (наружное и внут­ реннее). Остановка кровотечения может быть вре­ менной и окончательной.

Временная остановка кровотечения. Смешан­ ное кровотечение при небольших ранах временно, а иногда и окончательно останавливают с помо­ щью давяшей повязки. Она же показана при на­ ружном венозном и капиллярном кровотечении. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается наложением резиново­ го жгута выше места повреждения.

В операционной ране временная остановка кро­ вотечения может быть достигнута прижатием крово­ точащих сосудов стерильным тампоном или паль­ цем. Чаще же кровотечение останавливают путем на­ ложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обыч­ но производится путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Повреж­ денный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают лигатурой. Для перевяз­ ки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетичес­ кие материалы (капрон, лавсан, дакрон и др.).

В ригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кро­ вотечение останавливают методом прошивания тканей кровоточащего участка через его толщу.

При перевязке сосудов в брыжейке кишки, сальнике два зажима накладывают параллельно друг другу на участок ткани, которая будет пересе­ чена между ними. Затем под зажимами перевязы­ вают ткани. Вместе с тканью лигируются и сосуды.

Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких и даже среднего диаметра сосудов, что по­ зволяет экономить время, затрачиваемое на останов­ ку кровотечения. Применение электроножа особен­ но целесообразно при операциях на паренхиматоз­ ных органах (печень, легкие, головной мозг и др.).

При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и воз­ можно реже — к перевязке их. Сосудистые швы накладывают ручным и механическим способами. Технику их наложения см. «Операции на сосудах».

Фиксация тканей

Для разведения кожи и подкожной клетчатки можно употреблять зубчатые крючки. Фасции, мышцы, плевру и брюшину разводят тупыми плас­ тинчатыми крючками и специальными ранорасширителями. При расширении ран грудной и брюш­ ной полостей надо следить за тем, чтобы под бранши ранорасширителя не попали подвижные органы (легкое, петли кишки).

Разведение краев раны и фиксация тканей и органов должны обеспечивать хирургу свободную работу и достаточный обзор основного объекта оперативного вмешательства в глубине раны. В конце операции полостная рана должна быть тщательно осмотрена, чтобы в ней не были случай­ но оставлены инструменты, салфетки, тампоны.

Соединение тканей

Соединение тканей достигается различными спосо­ бами: мягкие ткани сшивают нитями шелка, кетгу­ та, капрона или танталовыми скрепками с помо­ щью различных сшивающих аппаратов; костную ткань соединяют с помощью металлических плас­ тинок разнообразной формы с винтами, специаль-

128.

Виды хирургических швов.

а — узловой; б — непрерывный; в — обвивной Мультановского; г — матрацный.

129.

Виды узлов.

а — двойной хирургический; б — простой (женский); в — морской.

ной проволоки, скобок и, наконец, токов высокой частоты и ультразвука. В любом случае соединяют гистологически однородные ткани.

Выбор материала для швов — шелк, капрон или кетгут — зависит от требований к хирургичес­ кому шву. Шелковая и некоторые синтетические нити в тканях организма не рассасываются. Они инкапсулируются как инородные тела. Кетгут и некоторые синтетические нити (викрил, дексон и др.) рассасываются в течение 8—12—24 дней (в за­ висимости от толщины нити и способа ее обработ­ ки). В тех случаях, когда необходима особая проч­ ность (например, швы на апоневроз при грыжах), чаще пользуются шелком, капроном.

Швы бывают различных видов: узловые, не­ прерывные, матрацные и др. (рис. 128). Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из ко­ торых включает 4 момента: вкол, выкол, протяги­ вание лигатуры и ее завязывание.

Различают следующие виды узлов: хирурги­ ческий, простой и морской узел (рис. 129). На кожу, апоневроз и мышцы обычно накладывают

узловые швы. Края раны кожи захватывают пин­ цетом, делают вкол на расстоянии 1 — 1,5 см от края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одно­ временно движением руки соответственно кри­ визне иглы проводят ее через всю толщу кожи. На другой стороне делают выкол из глубины кнаружи тем же приемом. Шов накладывают на кожу вмес­ те с подкожной клетчаткой. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале наклады­ вают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или тонкий капрон), а затем шелковые — на кожу. Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 см друг от друга и затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая тканей. При этом ас­ систент адаптирует края, точно сопоставляя друг с другом однородные ткани. Узел шва следует размещать сбоку от линии раны.

Для снятия узловых кожных швов анатомичес­ ким пинцетом захватывают узел, оттягивают нить, подсекают ее ножницами ниже узла и вы­ тягивают из лигатурного канала в противополож­ ную сторону.

Хирургические инструменты (рис. 130) по их назначению можно разделить на пять групп:

1) для разъединения тканей: скальпели, но­ жи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусач­ ки и др.;

2) для остановки кровотечения: кровооста­ навливающие зажимы (типа Кохера, Бильрота, Холстеда и др.) и лигатурные иглы Купера

иДешана;

3)инструменты фиксационные (расширяю­ щие и вспомогательные): пинцеты анатомичес­ кие, хирургические, лапчатые; тупые и острые крюки; зонды; большие расширители (зеркала); костные фиксационные щипцы;

4)для соединения тканей иглодержатели разных систем с колющими и режущими иг­ лами, инструменты для костного шва;

5)инструменты специального назначения, применяемые для разного рода специализиро­ ванных оперативных вмешательств в офталь­ мологии, отоларингологии, нейрохирургии, кар­ диологии и пульмонологии, гинекологии и урологии (рис. 131).

1.Инструменты для разъединения тканей (режущие инструменты). Рассечение тканей

производят скальпелем. Различают брюшистый, остроконечный и прямой скальпели. У первого длинная ось проходит по спинке, у второго — по середине ножа, а у последнего — по лезвию. Брюшистый скальпель применяют для произ­ водства длинных линейных разрезов на поверх­

ности тела, остроконечный — для глубоких разрезов и проколов.

Скальпель держат в руке одним из трех спо­ собов: 1) как смычок, обеспечивая больший объем движений руки, но меньшую силу; 2) как столовый нож, что позволяет приложить боль­ шую силу давления и достичь значительной величины разреза; 3) как писчее перо (см. рис. 127).

Для точных и тонких движений хирург дер­ жит нож в положении писчего пера. В этом положении разрез может быть строго дозирован как по длине, так и по глубине. В случаях, если нужна особая осторожность (операция на ткани мозга, сосудах), движения скальпеля производят с предельной точностью, придавая ему отвесное положение. Положением ножа или скальпеля «в кулаке» пользуются только при ампутации конечностей.

Не следует резать лезвием скальпеля, направ­ ленным кверху, кроме тех случаев, когда разрез ведется по зонду.

К режущим инструментам надо отнести так­ же резекционные ножи, применяемые для раз­ реза плотных сухожильных тканей вблизи сус­ тавов, и ампутационные ножи, употребляемые при удалении конечностей: односторонние — для бедра и плеча и двусторонние — для голени и предплечья.

При рассечении тканей хирург пользуется ножницами — прямыми или изогнутыми. Наи-