В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Грудная часть аорты окружена фасциальной

Непарная и полунепарная вены,

оболочкой, связанной с ее адвентицией и окру­

vv. azygos

et hemiazygos

жающими аорту образованиями:

средостенной

плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным

Непарная и полу непарная вены, в которые впа­

перикардом.

Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет

дают межреберные вены, расположены у позво­

начало на уровне прикрепления хряща III ле­

ночника в листках предпозвоночной фасции.

вого ребра к грудине, а место деления на пра­

Непарная

вена проходит по правой стороне

вую и левую легочные артерии соответствует

тел позвонков спереди от правых задних меж­

уровню верхнего края хряща II левого ребра.

реберных артерий, справа от грудного протока;

По выходе из правого желудочка легочный

спереди от вены расположен пищевод. На уров­

ствол располагается в полости перикарда спе­

не IV грудного позвонка непарная вена переки­

реди и слева от восходящей

аорты. Под

дывается через правый главный бронх и впадает

дугой аорты к стенке легочного ствола на месте

в верхнюю полую вену (рис. 89). Полунепарная

его деления и начала левой легочной артерии

вена проходит по левой стороне тел позвонков,

прикрепляется артериальная связка.

между грудной аортой и левым симпатическим

1 — plexus

brachialis;

2 — a.

subclavia

dextra;

3 — clavicula;

4 — v.

subclavia

dextra;

5

— esophagus; 6 —

trachea;

стволом, и на уровне VII—VIII грудных по­

поверхности трахеи прилежит верхняя полая

звонков впадает в непарную вену.

вена. Кзади и несколько влево от трахеи распо­

Слева вверху имеется непостоянная добавоч­

ложен пищевод, образующий с ней пищеводно-

ная полунепарная вена, v. hemiazygos accessoria,

трахеальную борозду, в которой проходит левый

которая на уровне VII—VIII грудных позвонков

возвратный гортанный нерв. Внизу к левой

впадает в непарную вену. Непарная и полуне­

боковой поверхности трахеи прилежит дуга

парная вены многочисленными анастомозами с

аорты,

проходящая

над

левым

бронхом

венами средостения связаны с системами верх­

(рис.

90).

ней и нижней полых вен и играют роль колла­

Передняя и боковые поверхности трахеи,

теральных путей

венозного кровотока

(каво-ка-

бифуркация трахеи и главные бронхи окружены

вальные анастомозы). Кроме того, они имеют

рыхлой клетчаткой, в которой проходят сосуды

анастомозы с системой воротной вены

(порто-

и нервы, расположены паратрахеальные, тра-

кавальные анастомозы).

хеобронхиальные и

бифуркационные лимфати­

ческие узлы, являющиеся регионарными для

Грудной отдел трахеи, бифуркация трахеи,

трахеи и бронхов, легкого и

плевры, пищевода,

клетчатки средостения. Между трахеей и распо­

главные бронхи

ложенным позади нее пищеводом имеется

Грудной отдел трахеи расположен в верхнем

небольшое количество

клетчатки,

пронизанной

средостении и проецируется на грудину немного

соединительнотканными тяжами, связанными с

правее срединной линии тела. Бифукация тра­

адвентицией пищевода, трахеи, левого главного

хеи и главные бронхи расположены в среднем

бронха и лимфатическими узлами. Трахея, би­

средостении. Верхняя граница грудного отдела

фуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и

трахеи

соответствует

вырезке грудины

спереди

окружающая их клетчатка имеют общую пище-

и II грудному позвонку сзади, нижняя граница

водно-трахеальную фасциальную оболочку,

трахеи спереди проецируется на угол грудины

образованную

фасциальными

пластинками

(второе

межреберье),

а

сзади — на

меж­

различной плотности и протяжения. Наиболее

позвоночный

хрящ

IV—V

грудных

позвонков.

плотное строение она имеет на передней и бо­

На этом уровне трахея делится на правый и

ковых стенках трахеи и на урове бифуркации

левый главные бронхи, образуя бифуркацию

трахеи. Фасциальная оболочка при помощи

трахеи, которая проецируется на V—VI грудные

тяжей и пластинок, образующих фиксирующие

позвонки

(при

узкой

грудной

клетке

бифур­

связки, связана с окружающими образования­

кация трахеи

может располагаться

выше).

ми: фасциальными ложами вилочковой железы,

Угол

бифуркации

у

взрослых равен

55—60°.

дуги аорты

и

ее ветвей,

легочными сосудами,

внутригрудной

фасцией,

покрывающей

средо-

При делении трахеи

на главные бронхи

правый

стенные

плевры

и

др., ограничивая претрахе-

бронх,

как

правило,

отклоняется от

срединной

альное,

межбронхиальное

и

околопищеводное

линии

меньше левого,

являясь как

бы

продол­

пространства.

жением трахеи и образуя с ней угол примерно

155°. Левый бронх образует с трахеей угол при­

мерно

120°. Этим и

объясняется тот

факт,

что

Грудной отдел пищевода

инородные тела в 70 % случаев попадают в

правый

бронх.

Грудной отдел пищевода расположен в верх­

Глубина залегания трахеи в полости груди

нем

средостении

(позадитрахеальный

отдел)

книзу увеличивается

(у вырезки грудины трахея

и в заднем средостении (позадиперикардиаль-

отстоит

от

поверхности

грудной

стенки

на

ный отдел) на уровне от II до XI грудных

3—4

см,

а

в

области

бифуркации — на

6—

позвонков. Длина грудного отдела пищевода от

12 см). На уровне верхней границы грудного

15 до 18 см. Пищевод почти на всем протяже­

отдела трахеи кпереди от нее расположены

нии прилежит к телам грудных позвонков, по­

плечеголовной ствол и левая общая сонная ар­

вторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным

терия.

от него предпозвоночной клетчаткой и фас­

Кпереди

от бифуркации

трахеи

и

частично

цией,

в

отрогах

которой

проходят

правые

задние межреберные артерии, грудной

проток,

от правого главного

бронха

проходит

правая

непарная

и

полунепарная

вены.

До

уровня

легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи

IV грудного

позвонка

пищевод образует

изгиб

расположены

перикард

и

прилежащее

к нему

влево

(так

же,

как и

на шее),

располагаясь

правое

предсердие.

Вдоль

задней

и

верхней

ближе к левой стороне позвоночника. На уровне

стенок

правого

главного

бронха

проходит

IV—V

грудных

позвонков

пищевод

немного

непарная вена,

впадающая в

верхнюю полую

отходит

от

позвоночника

кпереди,

образуя

вену. Вдоль правой поверхности трахеи в около-

сагиттальный

изгиб.

На

уровне

IV

грудного

трахеальной

клетчатке

расположен

правый

позвонка

пищевод

располагается

по

срединной

блуждающий

нерв. Над

бифуркацией

к

правой

линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне

нутых ветвей встречаются крупные и короткие

VIII грудного позвонка он вновь уклоняется

артерии, которые при выделении пищевода мо­

влево. На уровне VIII—IX грудных позвонков

гут быть повреждены и сильно кровоточить.

пищевод отходит от позвоночного столба

Слева, в борозде между пищеводом и трахеей,

кпереди

(на уровне

диафрагмы — на 1,5—

проходит левый возвратный гортанный нерв.

4,0 см — второй сагиттальный изгиб), распола­

Ниже дуги аорты пищевод прилежит к бифур­

гаясь впереди грудной аорты. Эти изгибы пище­

кации трахеи и к задней поверхности левого

вода во фронтальной и сагиттальной плоскостях

главного бронха, будучи фиксирован к ним

невелики, их величина может изменяться бла­

соединительнотканными

тяжами — пищеводно-

годаря

смещаемости

пищевода,

окруженного

трахеальными связками.

околопищеводной клетчаткой и соединительной

В заднем средостении пищевод на всем про­

тканью и фиксированного лишь в своем началь­

тяжении

прилежит

к

нисходящей

аорте —

ном отделе и в области диафрагмы. В верхнем

вначале к ее правой поверхности, а затем на

средостении пищевод расположен позади тра­

уровне IV—VIII грудных позвонков, постепенно

хеи, выступая из-под ее левого края благодаря

перекрещивая аорту

справа налево, переходит

изгибу во фронтальной плоскости. На уровне

на ее переднюю поверхность; на уровне IX груд­

бифуркации трахеи пищевод слева прилежит к

ного позвонка располагается на 1,0—1,5 см

заднеправой поверхности дуги аорты, граничит

слева от срединной линии и на этом же уровне

с начальными отделами левой сонной и левой

проходит через пищеводное отверстие диафраг­

подключичной артерий, между которыми про­

мы. Ниже бифуркации трахеи пищевод с окру­

ходит грудной проток. Дуга аорты образует на

жающим его фасциальным влагалищем при­

стенке пищевода небольшое вдавление, за счет

лежит к задней стенке перикарда, отделяющего

которого возникает второе (аортальное) суже­

пищевод от левого предсердия. Тесное приле­

ние пищевода. На этом уровне к пищеводу и

гание пищевода к

перикарду может

вызвать

бифуркации трахеи от аорты отходят ветви,

его сужение при скоплении в перикарде жид­

которые

распространяются в околопищеводной

кости. При бужировании пищевода может воз­

и околотрахеальной клетчатке.

Среди упомя­

никнуть

опасность

повреждения перикарда и

1 — trachea; 2 — a. carotis

communis

sinistra;

3 — a. subclavia

sinistra;

4,

11 — n. vagus si­

nister; 5 — arcus

aortae;

6 — a., v. et

n. inter-

bronchus

principalis

sinister;

9 — esophagus;

10 — plexus esophageus nn. vagorum;

12 —

v. azygos;

13 — rr.

esophagei

aortae;

14 —

сердца. В заднем средостении пищевод окружен

в клетчатке расположены нервное сплетение,

околопищеводной клетчаткой и фасцией, обра­

образованное

ветвями

блуждающих нервов,

зующей

околопищеводное пространство. Вдоль

симпатических стволов

и соответствующими

стенок

пищевода проходят и разветвляются

спинномозговыми нервами, а также лимфатиче­

в нем артерии, которые отходят на этом уровне

ские узлы

(рис. 91).

от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода

Средостенная плевра слева на небольшом

участке между нисходящей аортой и легочной

связкой прилежит к околопищеводной фасции,

образуя углубление между пищеводом и аортой.

Справа средостенная плевра покрывает боковую

стенку и часть задней стенки пищевода ниже

корня легкого, образуя углубление между пи­

щеводом и непарной веной. Ниже ворот легких

правый и левый плевральные листки на задней

поверхности пищевода могут близко подходить

друг к другу, соединяясь межплевральной связ­

кой. Величина участков соприкосновения средо­

стенной плевры с пищеводом и окружающей его

клетчаткой непостоянна и зависит от степени

отклонения пищевода от срединной линии тела.

Плевра на отдельных участках плотно фикси­

рована к стенке пищевода посредством фасци-

альных листков и тяжей, что затрудняет выде­

ление пищевода при операциях на нем и со­

здает опасность ранения плевры. Наддиафраг-

мальный отдел пищевода фиксирован к задне-

нижним углам плевральных синусов и краям

пищеводного

отверстия

диафрагмы

плотными

соединительнотканными пучками межплевраль­

ной связки,

которая в

виде двух

листков —

переднего и заднего — окружает пищевод, сра­

стаясь с внутригрудной фасцией, покрывающей

средостенную плевру и ножки диафрагмы в

области

пищеводного

отверстия.

Натяжение

межплевральной связки при мобилизации пи­

щевода может привести к повреждению средо­

стенной плевры и двустороннему пневмото­

раксу.

левого поясничных стволов на уровне II пояс­

полой вен, переходит на заднюю поверхность

ничного позвонка и представляет собой слегка

корня правого легкого и на уровне нижнего

извилистую тонкостенную трубку длиной 30—

края правого главного бронха подходит к зад­

35 см и диаметром 2—4 мм. В грудную полость,

ней поверхности пищевода, отдает ветви к пи­

в заднее средостение грудной проток проходит

щеводному сплетению и проходит вместе с

через аортальное отверстие диафрагмы, распо­

пищеводом в брюшную полость. Левый блуж­

лагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть

дающий нерв проходит впереди начального от­

протока в большинстве случаев представлена

дела левой подключичной артерии, кзади от

одним стволом, проходящим в вертикальном

левой плечеголовной вены, по левой стороне

направлении несколько правее срединной линии

дуги аорты, где от него отходит левый возврат­

в предпозвоночной клетчатке между листками

ный гортанный нерв, огибающий дугу аорты

предпозвоночной

фасции. Наблюдаются доба­

снизу и сзади. После отхождения возвратного

вочные лимфатические протоки, расположенные

гортанного нерва левый блуждающий нерв про­

кпереди или слева от позвоночного столба,

ходит в щель между дугой аорты и левой

впадающие на разных уровнях в основной про­

легочной

артерией

на

заднюю

поверхность

ток. По добавочным лимфатическим стволам

корня легкого и на уровне его нижнего края

осуществляется

коллатеральный отток

лимфы.

переходит на переднюю стенку пищевода, по

В заднем средостении грудной проток распо­

которой проходит в брюшную полость. Блужда­

ющие

нервы образуют

пищеводное

нервное

ложен между грудной аортой и непарной веной.

сплетение, связанное с симпатическими ствола­

Кзади от протока проходят правые задние меж­

ми и спинномозговыми нервами.

реберные

артерии

и венозные

анастомозы

между непарной и полунепарной венами. Спе­

Симпатические стволы, trunci symphatici, в

реди грудной проток прилежит к околопищевод­

грудном

отделе

образованы

11 —12

грудными

ной фасции. По ходу грудного протока, особен­

узлами, ganglia thoracica, соединенными меж-

но в нижнем его отделе, расположены лимфа­

ганглионарными ветвями, и расположены в

тические узлы, к которым подходят сосуды от

листках предпозвоночной фасции на поверхно­

органов заднего средостения. Справа проток

сти головок ребер. Симпатический ствол про­

может быть частично или полностью покрыт

ходит кпереди от межреберных сосудов, кнару­

задней переходной складкой плевры. На уровне

жи от непарной (справа) и полунепарной

бифуркации трахеи (V—VI грудные позвонки)

(слева) вен. Ветви симпатического ствола вме­

грудной проток отклоняется влево от срединной

сте с блуждающими нервами участвуют в обра­

линии, проходит по передней поверхности IV—

зовании нервных сплетений грудной полости,

III и левой боковой поверхности II—I грудных

отдают соединительные ветви к межреберным

позвонков в отрогах предпозвоночной фасции.

нервам, образуют большой и малый внутрен­

Проток располагается справа от аорты, по­

ностные

нервы,

п.

splanchnicus

major

(от

V—

степенно приближаясь к ее левой поверхности,

IX грудных узлов) и п. splanchnicus minor (от

проходит в косом направлении позади дуги

X—XI грудных узлов). Внутренностные нервы

аорты и пищевода, затем вдоль левой средостен-

располагаются на боковой поверхности тел

ной плевры по направлению к верхнему отвер­

грудных позвонков, проходят в межмышечную

стию грудной клетки, где он переходит на купол

щель ножек диафрагмы и направляются к узлам

плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в

чревного

(солнечного) сплетения.

левый венозный угол. Слева от грудного про­

Нервные

сплетения — рефлексогенные

зоны

тока проходит левый возвратный гортанный

грудной полости. Ветви от симпатических ство­

нерв. Позади дуги аорты грудной проток близко

лов, блуждающих нервов, диафрагмальных нер­

прилежит к задней поверхности фасциальной

вов к клетчатке средостения образуют много­

оболочки пищевода и может быть поврежден

численные связи, которые располагаются не­

при оперативном

вмешательстве на пищеводе.

равномерно,

концентрируясь

в

определенных

участках в виде нервных сплетений, содержа­

Нервы

щих

также

нервные клетки

и

нервные узлы.

Основными сплетениями являются: 1) поверх­

Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография пра­

ностное левое сердечно-легочное сплетение,

вого и левого блуждающих нервов различна.

расположенное на передней поверхности левой

Правый блуждающий нерв при переходе в груд­

части дуги аорты и на передней поверхности

ную полость лежит спереди от правой подклю­

верхней части корня левого легкого. От сплете­

чичной артерии, на этом уровне от него отходит

ния отходят ветви к дуге аорты, сердцу и пери­

правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus

карду, левому легкому; 2)

глубокое правое сер­

recurrens,

огибающий

подключичную

артерию

дечно-легочное сплетение, расположенное на

снизу и сзади. Далее правый блуждающий нерв

передней поверхности трахеи, позади дуги аор­

идет позади правой

плечеголовной

и

верхней

ты и

на

верхней

части

передней

поверхности

корня правого легкого. От сплетения отходят

ограничено задним листком пищеводно-трахе­

ветви к дуге аорты, перикарду, правому лег­

альной фасции и предпозвоночной фасцией.

кому; 3)

пищеводное сплетение, расположенное

Спереди пищевод непосредственно прилежит к

на пищеводе от уровня бифуркации трахеи до

трахее и заключен в общую для них фасциаль-

диафрагмы,

отдает

ветви

к пищеводу,

легким;

ную оболочку. В заднем средостении околопи­

4)

предпозвоночное

сплетение, расположенное

щеводное пространство расположено между

на передней и боковых поверхностях грудного

задней стенкой перикарда и передним листком

отдела позвоночника. Сплетение образовано в

аортальной фасции. Плотные фасциальные от­

основном

ветвями

симпатических

стволов.

роги, соединяющие боковые стенки фасциаль-

Предпозвоночное сплетение лучше выражено на

ного влагалища пищевода со средостенной плев­

уровне III—VI грудных позвонков и вокруг

рой ниже корней легких, делят околопище­

органов, непосредственно прилегающих к позво­

водное пространство на передний и задний от­

ночнику: нисходящей аорты, непарной и полу­

делы.

непарной вен, грудного протока. Предпозво­

Анатомическим

фактором,

определяющим

ночное сплетение связано с пищеводным и

распространение гнойно-воспалительных про­

сердечно-легочным сплетениями. Повреждение

цессов по фасциально-клетчаточным простран­

нервных ветвей и узлов сплетения может на­

ствам средостения,

является

неравномерное

рушить иннервацию отдельных органов и реф-

развитие фасциальных пучков и клетчатки,

лекторно влиять на другие нервные сплетения

вследствие чего различные отделы средостения

грудной

полости.

оказываются не отграниченными друг от друга.

Подвижность плевральных листков и диафраг­

Фасциально-клетчаточные пространства

мы, постоянные пространственные и объемные

средостения

изменения органов и сосудов средостения спо­

собствуют распространению гнойной инфекции,

Между

фасциальными

влагалищами

органов

которая может возникнуть при повреждениях и

крупных сосудов средостения образуются меж-

заболеваниях грудной стенки, органов средосте­

фасциальные щели и пространства, заполнен­

ния, а также распространяться из области шеи

ные клетчаткой, в которой расположены лим­

по предпозвоночной фасции, сосудистым влага­

фатические узлы, сосудистые и нервные сплете­

лищам и претрахеальной клетчатке.

ния

средостения, проходят фасциальные тяжи

и пластинки, фиксирующие образования средо­

Топография плевры и легких

стения.

ложенное кзади от загрудинной фасции. Задняя

тонкую серозную оболочку, которая покрывает

стенка этого пространства образована фасци­

каждое легкое, срастаясь с

ним (висцеральная

альными ложами вилочковой железы и сосудов,

или легочная, плевра, и переходит на внутрен­

расположенных кпереди от трахеи, и перикар­

нюю поверхность стенок грудной полости, а

дом. Сверху

предперикардиальное пространство

также отграничивает легкое от образований

отграничено от клетчатки шеи фасциальными

средостения (париетальная плевра). Таким об­

отрогами, отходящими от ложа вилочковой

разом, каждое легкое заключено в замкнутый

железы к надкостнице ключицы, рукоятке гру­

серозный мешок. Между висцеральным и парие­

дины, фасциальным влагалищам плечеголовных

тальным листками плевры образуется щелевид-

вен и к претрахеальной фасции. Внизу про­

ное капиллярное пространство — полость плев­

странство ограничено диафрагмальной фасцией,

ры, в которой имеется небольшое количество

отроги которой связаны с фиброзным перикар­

серозной жидкости. В зависимости от отделов

дом; 2) прётрахеальное пространство, ограни­

грудной полости, к которым прилежит парие­

ченное слева дугой аорты и начальными отде­

тальная плевра, в ней различают реберную,

лами

ее

ветвей,

а

справа — средостенной

диафрагмальную и средостенную (медиасти-

плеврой и дугой непарной вены. Передней стен­

нальную) плевру. При переходе одной части

кой пространства являются фасциальное ложе

париетальной плевры в другую образуются пе­

вилочковой железы, межсосудистые фасции и

реходные складки, которые определяют границы

задняя стенка перикарда. Задняя стенка про­

париетальной плевры и, следовательно, плев­

странства

образована

передней

пластинкой

ральной полости. Передние границы плевры,

пищеводно-трахеальной фасции и межбронхи­

соответствующие линии

перехода реберной

альной

фасцией;

3)

околопищеводное про­

плевры в средостенную, на правой и левой

странство в верхнем средостении с боков и

стороне расположены несимметрично, что свя­

сзади отделено листками внутригрудной фас­

зано с положением сердца, оттесняющим левую

ции, прилежащими

к

средостенной

плевре, и

плевральную складку. Справа передняя граница