Добавил:

nastyakalinana Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Белгородский государственный национальный исследовательский университет

Предмет:

Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Файл:

В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

.pdf

Скачиваний:

5323

Добавлен:

23.03.2019

Размер:

57.4 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 417 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

П р о е к ц и я седалищного нерва определя ется к головке малоберцовой кости. Полусухо ется линией, проведенной от середины рас жильная мышца, m. semitendinosus, лежит на стояния между седалищным бугром и большим широкой полуперепончатой мышце, m. semi вертелом к середине подколенной ямки. membranosus, и вместе с портняжной и тонкой

К о ж а на задней поверхности бедра тонкая, мышцами прикрепляется к бугристости большесращена с подкожной клетчаткой, имеет более берцовой кости, образуя так называемую гуси или менее выраженный волосяной покров. ную лапку, pes anserinus, сухожильное растя В подкожной клетчатке, обычно обильно раз жение которой переходит книзу в фасцию го витой, в наружной части находятся ветви п. cu лени. Оно отделено от большеберцовой колла taneus femoris lateralis, а сзади, на границе верх теральной связки коленного сустава, lig. colla ней и средней третей бедра, появляются ветви teral tibiale, синовиальной сумкой гусиной лап п. cutaneus femoris posterior. ки, bursa anserina.

Иногда на заднемедиальную поверхность об Седалищный нерв, п. ischiadicus, и сопровожласти заходят ветви запирательного нерва. Здесь жающие его сосуды находятся в слое между же обнаруживается анастомоз v. saphena magna m. adductor magnus и сгибателями, (рис. 39). с v. saphena parva — v. femoropoplitea (BNA). Непосредственно рядом с нервом лежит сопро Этот анастомоз обычно лучше выражен тогда, вождающая его артерия — a. comitans п. ischiadiкогда малая подкожная вена, v. saphena parva, ci. Кнутри от нерва на всем протяжении распо не впадает в подколенную вену. лагаются анастомозы перфорирующих артерий,

Ш и р о к а я ф а с ц и я подкреплена попе образующих как бы магистральный артериаль речными соединительнотканными пучками. Она ный ствол.

отдает прочную, апоневротического строения Нерв и окружающие его сосуды заключены в наружную межмышечную перегородку, septum фасциальное влагалище, связанное с футлярами intermusculare femoris laterale, разграничива прилежащих мышц (рис. 40).

ющую переднее и заднее фасциальные ложа Седалищный нерв в верхней трети бедра бедра, и рыхлую, нежную septum intermusculare лежит непосредственно под широкой фасцией, femoris posterior, покрывающую заднюю поверх кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в ность большой приводящей мышцы и разделя средней трети бедра он прикрыт длинной го ющую заднее и медиальное ложа бедра. Эти ловкой этой мышцы, а ниже находится в про перегородки и широкая фасция ограничивают межутке между m. biceps femoris и m. semi заднее ложе бедра. membranosus.

Клетчаточное пространство заднего фасци В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв ального ложа бедра сообщается проксимально вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и с пространством под большой ягодичной мыш выше седалищный нерв делится на два крупных цей — по ходу седалищного нерва; дистально — ствола — большеберцовый нерв, п. tibialis, и об с подколенной ямкой по ходу того же нерва; щий малоберцовый нерв, п. peroneus communis. с передним ложем бедра — по ходу пробода В нижнемедиальном участке области под ющих артерий и a. circumflexa femoris medialis. полусухожильной и полуперепончатой мышцами

Все мышцы задней поверхности бедра начи лежит m. adductor magnus, покрытая фасцией. наются от седалищного бугра. Наиболее лате Между мышечными волокнами этой мышцы или рально лежит сухожилие длинной головки между ее сухожилием и бедренной костью на двуглавой мышцы бедра, m. biceps femoris. Ко ходится нижнее отверстие приводящего канала. роткая головка ее начинается от linea aspera и Здесь более поверхностно и латерально лежит наружной межмышечной перегородки. Общее бедренная вена, а глубже и медиальнее — бед сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепляренная артерия.

КОЛЕНО, GENU

Передняя область коленного сустава, patella; кверху от него — сухожилие четырех regio genus anterior главой мышцы бедра; книзу — надколенниковая связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tubero

Г р а н и ц ы : верхняя — циркулярная линия, sitas tibiae. По бокам от верхушки надколенника проведенная на 6 см выше надколенника, ниж видны жировые складки, plicae a la res. На на няя — круговая линия на уровне tuberositas ружной стороне коленного сустава прощупы tibiae, боковые — вертикальные линии, прове вается головка малоберцовой кости, caput денные через задние края мыщелков бедра. fibulae, к которой прикрепляется m. biceps femo

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : надколенник, ris. Между головкой малоберцовой кости и

tuberositas tibiae находится бугорок латераль						фасции находятся синовиальные сумки: bursa
ного мыщелка большеберцовой кости (бугорок						prepatellaris		subcutanea — впереди	надколенни
Жерди), к которому прикрепляется подвздош-						ка,	bursa	infrapatellaris — впереди		tuberositas
но-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis, и						tibiae,	bursa	m. semimembranosi — соответствен
выше	него — латеральный		мыщелок		бедра.	но медиальному надмыщелку бедра.
Между caput fibulae и надмыщелком бедра						С о б с т в е н н а я ф а с ц и я			н а	передней
пальпируется		малоберцовая		коллатеральная		поверхности		коленного сустава	подкрепляется
связка,	lig. collaterale fibulare.					фиброзными тяжами, идущими от сухожилия
На внутренней стороне коленного сустава						четырехглавой мышцы бедра и			надколенника
пальпируется		мыщелок бедра,		а на	нем —	к костным выступам этой области: медиальная
tuberculum adductorium с прикрепляющимся к						поддерживающая связка надколенника, retina
нему сухожилием большой приводящей мышцы.						culum patellae mediale, прикрепляется к margo
К о ж а передней области			коленного		сустава	infraglenoidalis tibiae, а латеральная поддержи
плотная, подвижная, через нее пальпируются						вающая связка надколенника, retinaculum patel
перечисленные костные выступы. Особенно хо						lae laterale, — к бугорку Жерди. Снаружи ши
рошо определяется надколенник. В подкожной						рокая фасция, образующая фиброзный слой
клетчатке проходят ветви кожных сосудов и						суставной капсулы, подкрепляется tractus ilioti
нервов.						bialis.
Под	кожей	между листками		поверхностной		Под фасцией впереди надколенника находятся

41.

Поверхностные сосуды и нервы задней области колена.

I — п. cutaneus femoris posterior; 2 — m. vastus lateralis; 3 — m. biceps femoris; 4 — n. peroneus communis; 5 — caput la terale m. gastrocnemii; 6 — n. cutaneus surae lateralis; 7 — r. anastomoticus v. saphenae magnae и v. saphenae parvae; 8 — v. saphena parva (canalis fascialis Pirogowi); 9 — caput mediale m. gastro cnemii; 10 — n. cutaneus surae medialis;

II — v. saphena magna; 12 — tendo m. semitendinosi; 13 — m. semimembrano sus.

bursa prepatellaris subfascialis и bursa prepatelПоследняя начинается на латеральном мыщел laris subtendinea. Под сухожилием m. quadriceps ке бедра и прикрепляется к заднемедиальной femoris располагается наднадколенниковая сум стороне tibiae.

ка, bursa suprapatellaris, к стенке которой при С о с у д и с т о-н е р в н ы й п у ч о к . Под крепляются глубокие пучки четырехглавой fascia poplitea поверхностно, от проксимального мышцы бедра, составляющие суставную мышцу угла ромба подколенной ямки к ее дистальному колена, m. articularis genus. углу, образованному медиальной и латеральной

На передней поверхности коленного сустава головками икроножной мышцы, идет большепод фасцией находится густая артериальная берцовый нерв, п. tibialis. Он отдает здесь ветви сеть — rete articulare genus, в образовании кото к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris et popliteus, рой принимают участие a. genus descendens из а также кожную ветвь — медиальный кожный бедренной артерии; aa. genus superiores medialis нерв икры, п. cutaneus surae medialis. Последний, et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis сопровождая v. saphena parva, идет вначале в из подколенной артерии; a. recurrens tibialis борозде между головками m. gastrocnemius, а anterior из передней большеберцовой артерии на голени соединяется с п. cutaneus surae late и г. circumflexus fibulae от задней большебер ralis в икроножный нерв, п. suralis. Медиально цовой артерии. В области надколенника имеется и глубже нерва лежит подколенная вена, при rete patellaris. крывающая отчасти одноименную артерию.

Подколенные артерия и вена заключены в плот

ное фасциальное влагалище (рис. 42). Лате- Задняя область коленного сустава рально от п. tibialis идет общий малоберцовый (подколенная ямка), regio genus posterior нерв, п. peroneus communis, который примыкает (fossa poplitea) вплотную к внутреннему краю сухожилия

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : на задней по m. biceps femoris. Общий малоберцовый нерв верхности при сгибании ноги в коленном суста отдает п. cutaneus surae lateralis.

ве пальпируются сверху и медиально сухожи По сторонам от артерии лежат глубокие лим лия mm. semitendinosus et semimembranosus, фатические узлы подколенной ямки, nodi сверху и латерально — сухожилие m. biceps fe lymphatici popliteales profundi, собирающие лим moris. Выпуклость в этой области обусловлена фу от задней поверхности голени. Отсюда лим жировой клетчаткой, выполняющей подколен фа по отводящим лимфатическим сосудам, со

ную ямку. провождающим кровеносные, направляется в П р о е к ц и я : подколенные сосуды и больглубокие лимфатические паховые узлы.

шеберцовый нерв проецируются по вертикаль В подколенной артерии выделяют 4 отдела: ной линии, идущей из верхнего угла подколен первый лежит в промежутке между m. semi ной ямки через ее середину; проекция общего membranosus и т. vastus medialis. N. tibialis здесь малоберцового нерва из той же точки наверху проходит на 1 — 2 см кнаружи от сосудов; вто определяется вдоль внутреннего края сухожи рой — в промежутке между m. semimembrano лия двуглавой мышцы к наружной поверхности sus и т . gastrocnemius. Здесь О Т Х О Д Я Т артерии шейки малоберцовой кости. коленного сустава (5), а также ветви к мыш

К о ж а тонкая, подвижная. В подкожной цам; третий — на lig. popliteum obliquum, в не клетчатке в восходящем направлении иногда посредственной близости от задних верхних идет v. femoropoplitea (BNA) и находятся по заворотов капсулы коленного сустава; от этого верхностные подколенные лимфатические узлы, отдела подколенной артерии идут ветви к мыш nodi lymphatici popliteales superficiales. На гра цам; четвертый отдел подколенной артерии про нице с передней областью медиально разветвля ходит в промежутке между нижним краем ется п. saphenus, латерально — возвращающиеся подколенной мышцы, m. popliteus, и задней ветви латерального кожного нерва икры, п. cuta большеберцовой мышцей, т. tibialis posterior, neus surae lateralis. Ветви п. cutaneus femoris спереди и сухожильной дугой камбаловидной posterior доходят до суставной линии (рис. 41). мышцы, т. soleus, сзади.

П о д к о л е н н а я ф а с ц и я , fascia poplitea, Верхние коленные артерии начинаются выше является продолжением широкой фасции и суставной щели: a. genus superior lateralis — имеет вид апоневроза, что препятствует опреде наиболее крупная, на пути к коленному суставу лению пульса на подколенной артерии при она огибает под сухожилием m. biceps femoris разогнутом положении конечности. верхний край латерального мыщелка бедра;

Дно подколенной ямки составляют подколен a. genus superior medialis, небольшая по калибру, ная поверхность бедренной кости и задняя идет кпереди, огибая под сухожилиями mm. se часть капсулы коленного сустава, укрепленная mimembranosus et adductor magnus верхний край косой подколенной связкой, lig. popliteum obliмедиального мыщелка бедра.

quum, и подколенной мышцей, m. popliteus. Средняя коленная артерия, a. genus media

(непарная), отходит от a. poplitea на уровне суставной щели; направляясь вперед, разветвля ется в капсуле коленного сустава и в его кре стообразных связках.

Нижние коленные артерии отходят от a. po plitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы, обычно на 3 — 4 см дистальнее верхних коленных артерий:

Верхние и нижние коленные артерии образу ют на передней поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверхностную.

Хирургический доступ к сосудам подколенной ямки нередко осуществляется через жоберову ямку, расположенную на медиальной стороне области коленного сустава. Границы жоберовой ямки: снизу — медиальный мыщелок бедра и

a.genus inferior lateralis огибает латеральный медиальная головка m. gastrocnemius, сверху —

мениск, идет под lig. collaterale fibulare, будучи прикрыта подошвенной мышцей и латеральной головкой m. gastrocnemius; a. genus inferior me dialis огибает медиальный мыщелок большебер цовой кости, идет под lig. collaterale tibiale под сухожилиями mm. gracilis, sartorius, semitendinosus и медиальной головкой m. gastrocnemius.

край m. sartorius, спереди — сухожилие m. ad ductor magnus, сзади — сухожилия mm. semi membranosus, semitendinosus et gracilis.

При доступе через промежуток между ука занными мышцами, оттягивая сухожилие m. ad ductor magnus кпереди, обнаруживают в клет чатке подколенной ямки прежде всего подко-

Топография сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке.

1 — п. peroneqs communis; 2 — m. bi ceps femoris; 3 — n. tibialis; 4 — a. genus superior lateralis; 5 — n. cutaneus surae lateralis; 6 — aa. genus mediae; 7 — a. ge nus inferior lateralis; 8 — m. plantaris; 9 — caput laterale m. gastrocnemii и

m.soleus; 10 — v. saphena parva; 11 —

n.cutaneus surae medialis; 12 — m. pop liteus; 13 — caput mediale m. gastrocne mii; 14 — a. genus inferior medialis; 15 — lig. popliteum obliquum; 16 — a. genus superior medialis; 17 — tendo m. semitendinosi; 18 — m. semimembranosus; 19 — m. vastus medialis; 20 — a. et v. poplitea; 21 — r. anastomoticus v. sa phena parvae и v. saphenae magnae; 22 — m. adductor magnus.

ленную артерию, лежащую наиболее медиально и ближе к кости (рис. 43).

Клетчаточное пространство подколенной ям ки сообщается с задним ложем бедра и далее вверх по ходу седалищного нерва с простран ством под большой ягодичной мышцей; по ходу

бедренных сосудов — с приводящим каналом и бедренным треугольником; по ходу подколен ных сосудов и п. tibialis — с глубоким простран ством задней области голени. Сообщения эти могут быть путями распространения гноя.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO GENUS

Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован малоконгруэнтными по верхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой костью. Медиальный мыщелок больше латерального. Бедренная и большеберцовая кости при сочленении образуют неболь шой угол, открытый кнаружи, — физиологиче ский genu valgum. Суставные поверхности tibiae углублены внутрисуставными хрящами — ме диальным и латеральным менисками, menisci articulares. С утолщенными наружными краями менисков прочно сращена суставная капсула, а

передние и задние отделы менисков сращены с большеберцовой костью кпереди и кзади от имеющегося на ней межмыщелкового возвыше ния, eminentia intercondylaris. Передний отдел медиального мениска, имеющего форму бук вы С, сращен с поперечной связкой колена, lig. transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный мениск соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней

менискобедренной	связки.
В н у т р и с у с т а в н ы е		к р е с т о о б р а з
н ы е с в я з к и ,	ligg. cruciata genus, имеют

43.

Коленный сустав; вид изнутри.

1 — lig. collaterale tibiale;

2 — a. genus superior me dialis; 3 — m. vastus media lis; 4 — m. adductor magnus; 5 — n. saphenus и a. genus descendens; 6 — a. et v. popliteae; 7 — v. poplitea; 8 — m. semimembranosus; 9 — bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis; 10 — m. sartorius; 11 — tendo m. gracilis; 12 — tendo m. semitendinosi; 13 — bursa m. se-


mimembranosi;		14 — bursa
infrapatellaris		profunda;
15 — lig.	patellae; 16 — lig.
cruciatum	anterius; 17 —

lig. cruciatum posterius; 18— plica alaris; 19 — bursa su prapatellar.


большое значение в обеспечении функции ко					крытыми. Благодаря такому ходу синовиальной
ленного сустава, они прочно соединяют между					оболочки наружный и внутренний отделы ко
собой бедренную и большеберцовую кости; lig.					ленного сустава разобщены.
cruciatum anterius начинается от внутренней					С у с т а в н а я	к а п с у л а	коленного суста
поверхности латерального мыщелка бедра и,					ва на передней стороне бедренной кости при
направляясь		снаружи	кнутри,	прикрепляется	крепляется на 4 — 5 см выше		суставного хря
кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cru					ща, а ниже надмыщелков — непосредственно по
ciatum posterius (см. рис. 43), начинаясь от					краю хряща. Таким образом, дистальная эпи-
наружной	поверхности		медиального мыщелка		физарная линия бедренной кости находится в
бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади					полости коленного сустава. В области надко
eminentia	intercondylaris.				ленника капсула прикрепляется по краям его
Крестообразные связки лежат частично вне					хрящевой поверхности, обращенной в полость
синовиальной оболочки капсулы коленного су					сустава (рис. 44).
става. Синовиальная оболочка с мыщелков					На большеберцовой кости капсула прикреп
бедра переходит на переднюю поверхность					ляется по краю суставного хряща, не захваты
крестообразных связок и, охватывая их спереди					вая эпифизарную линию tibiae. Благодаря сра
и с боков,		оставляет	их задние	отделы непо	щению наружной	окружности	менисков с су-

44.

Коленный сустав; вид спереди.

I — lig. patellae; 2 — bursa suprapatellar; 3 — lig. cruciatum posterius; 4 — lig. cruciatum anterius; 5 — lig. transversum genus; 6 — plica alaris; 7 — a. genus inferior medialis; 8 — bursa infrapatellar profunda; 9 — r. infrapatellar n. sapheni; 10 — a. recurrens tibialis anterior; II — a. genus inferior lateralis; 12 — fibula; 13 — tendo m. bicipitis femoris; 14 — lig. colla terale fibulare; 15 — meniscus lateralis; 16, 19 — capsula articularis; 17 — a. genus superior late ralis; 18 — m. quadriceps femoris.

ставной капсулой полость коленного сустава

ным мениском, начинается от медиального над

делится

на

больший

(бедренно-менисковый)

мыщелка бедра и

веерообразно

прикрепляется

и меньший (большеберцово-менисковый) от

к margo infraglenoidalis tibiae (BNA). Lig. popli

делы.

teum obliquum укрепляет фиброзный слой задней

На местах перехода синовиальной оболочки

стенки

капсулы:

отделившись

от

сухожилия

на кости, составляющие коленный сустав слож

m. semimembranosus на уровне медиального

ной конфигурации, образуется 13 заворотов,

мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к лате

которые значительно увеличивают полость су

ральному надмыщелку бедра. При сокращении

става, а при воспалительных процессах могут

m. semimembranosus натягивается сумка колен

быть местами скопления гноя, крови, серозной

ного сустава.

жидкости. Спереди и вверху имеется три заво

Фиброзный и синовиальный слои капсулы ко

рота: над мыщелками

бедра — в е р х н и е ме

ленного сустава сращены между собой не везде;

д и а л ь н ы й

и л а т е р а л ь н ы й ,

между

спереди по сторонам от верхушки надколенника

ними — в е р х н и й

п е р е д н и й

з а в о р о т ;

эти слои разделены скоплениями жировой тка

спереди

внизу — два

заворота:

п е р е д н и е

ни в

виде

крыловидных складок, plicae

alares.

н и ж н и е м е д и а л ь н ы й

л а т е р а л ь -

В распространении затеков при гнойном воспа

н ы й,

сзади — два

з а д н и х

в е р х н и х —

лении коленного сустава (гонит) имеют значе

м е д и а л ь н ы й и

л а т е р а л ь н ы й

два

ние синовиальные сумки коленного сустава,

з а д н и х

н и ж н и х — м е д и а л ь н ы й

расположенные на его передней и задней сторо

л а т е р а л ь н ы й ,

образующиеся при

перехо

нах и сообщающиеся с полостью сустава. Спе

де синовиальной оболочки на мыщелки больше

реди — bursa

suprapatellaris,

которая в

85 %

берцовой кости. Переход синовиальной оболоч

случаев сообщается с верхним передним заворо

ки на боковые поверхности мыщелков бедра

том. Сзади снаружи имеется подколенное уг

(ниже надмыщелков) и боковые поверхности

лубление,

recessus

subpopliteus, — синовиальная

tibiae

можно

рассматривать

как

в е р х н и е

сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы

н и ж н и е м е д и а л ь н ы е

л а т е р а л ь

коленного

сустава. Она

постоянно

сообщается

ные

б о к о в ы е

завороты

сумки

коленного

с полостью

коленного

сустава

примерно в

сустава. Через них сообщаются между собой

20 %

случаев — с

полостью

межберцового су

передние и задние отделы полости коленного

става, соединяя их.

сустава.

Сзади и снутри расположены две сумки, от

С в я з к и , у к р е п л я ю щ и е

к а п с у л у .

деляющие капсулу сустава от медиальной го

Боковые связки коленного сустава: lig. collatera

ловки

икроножной

мышцы

(bursa

subtendinea

le fibulare веретенообразной формы, натянута

m. gastrocnemii medialis)

и от

сухожилия

полу

между epicondylus lateralis femoris и caput fibu

перепончатой

мышцы

(bursa

semimembra-

lae, она не связана с капсулой сустава; lig.

nosi). Обе они сообщаются с полостью колен

collaterale tibiale сращена с капсулой и медиаль

ного сустава

в 50 % случаев.

ГОЛЕНЬ, CRUS

Г р а н и ц ы :	верхняя соответствует					нижней	проводимой от середины расстояния между
границе области коленного сустава, нижняя —							tuberositas tibiae и caput fibulae к середине рас
циркулярной линии, проведенной через основа							стояния между лодыжками. Кожа на передней
ния лодыжек.							поверхности tibiae тоньше, чем в других отде
Костную основу голени составляют больше-							лах. В подкожной клетчатке проходят снаружи
берцовая и малоберцовая кости с соединяющей							ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae late
их межкостной мембраной.							ralis, на переднемедиальной стороне — v. saphe
							na magna в сопровождении п. saphenus. Поверх
Передняя область		голени,	regio	cruris		anterior	ностный малоберцовый	нерв,	п. peroneus super
							ficialis, появляется в подкожной клетчатке на

Г р а н и ц а с задней областью				проводится ме			границе средней и нижней третей голени у на
диально — по	внутреннему		краю		tibiae, лате		ружной границы передней поверхности голени.
рально — по борозде, разделяющей малоберцо							Ф а с ц и я голени	имеет	апоневротическое
вые мышцы и m. soleus.							строение и служит одним из мест начала мышц-
П р о е к ц и и	передних большеберцовых ар						разгибателей и малоберцовых мышц. Она проч
терии и вены и глубокого малоберцового нерва							но сращена с надкостницей передней поверх
определяются	(на	выпрямленной			конечности		ности tibiae, особенно по ее острому переднему
при срединном положении			стопы)		по	линии,	краю, и отдает переднюю и		заднюю межмы-

шечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare anterius cruris, прикреп ляющуюся к переднему краю, и septum inter musculare posterius cruris, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.

Передняя межмышечная перегородка голени

45.

Сосудисто-нервный пучок передней области голени.

1 — a. recurrens tibialis anterior; 2 — a. tibialis anterior; 3 — n. cutaneus dorsalis medialis; 4 — m. tibialis anterior; 5 — n. cutaneus dorsalis intermedius; 6 — n. peroneus superficialis; 7 — m. extensor hallucis longus; 8 — m. extensor digitorum longus; 9 — n. peroneus profundus.

разделяет мышцы переднего и наружного фас циальных лож голени, а задняя — мышцы на ружного и заднего лож голени.

В передней области голени выделяются два фасциальных ложа — переднее и наружное, от граниченные от заднего ложа костями голени, межкостной перепонкой и задней межмышеч ной перегородкой. В переднем ложе лежат медиально передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее — длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum lon gus, а между ними, начиная со средней трети, — длинный разгибатель большого пальца, m. ex tensor hallucis longus, прикрытый первыми двумя мышцами (рис. 45).

Внаружном ложе голени находятся длинная

икороткая малоберцовые мышцы, mm. peronei longus et brevis, прикрывающие две верхние тре ти одноименной кости. Между порциями длин ной малоберцовой мышцы, начинающимися от наружного мыщелка большеберцовой и от го ловки малоберцовой костей, образуется canalis

musculoperoneus superior,	в котором	проходит
п. peroneus communis и	делится на	глубокий

и поверхностный малоберцовые нервы, nn. pero nei profundus et superficialis на расстоянии 6 — 7 см от верхушки головки малоберцовой кости.

С о с у д и с т о-н е р в н ы й п у ч о к перед него ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. peroneus profundus. Артерия, отделившись от подколенной артерии, перехо дит в переднее ложе через отверстие в membra

na	interossea,	расположенное у внутреннего
края	fibulae, на	4 — 5 см ниже ее головки.

Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea и фикси рован к ней соединительнотканными тяжами. Подойти к пучку можно через промежуток между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещает ся на большеберцовую кость и лежит в проме жутке между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus.

Передняя большеберцовая артерия сопровож дается одноименными венами, оплетающими ее своими анастомозами. N. peroneus profundus пронизывает septum intermusculare anterius cru ris и, проникнув в переднее ложе, лежит вначале кнаружи от сосудов, а в нижней трети — спере ди и кнутри от них.

N. peroneus superficialis, выйдя из щели меж ду порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius cruris в наружном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и далее идет поверх нее в подкожной клетчатке.

Передняя большеберцовая артерия отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis anterior,

образующую анастомозы с ветвями a. genus descendens и a. genus inferior medialis.

В нижней трети голени, выше лодыжек, от

передней большеберцовой артерии отходят ме диальная и латеральная передние лодыжковые артерии, aa. malleolares anteriores medialis et lateralis.

Задняя область голени, regio cruris posterior

Кожа тонкая, легко берется в складку вместе с подкожной клетчаткой. Задняя большебер

цовая артерия	и большеберцовый нерв	прое
ц и р у ю т с я	по линии, проведенной от	точки

на 2 см кнутри от внутреннего края tibia вверху к

середине расстояния между внутренней лодыж кой и ахилловым сухожилием — внизу.

В подкожной клетчатке задней области голе ни формируется ствол v. saphena parva, которая, обогнув наружную лодыжку, поднимается квер ху; на середине голени она прободает фасцию и, находясь между ее листками (в канале Пиро гова), входит в промежуток между двумя голов ками икроножной мышцы. Здесь она лежит уже под фасцией вместе с п. cutaneus surae medialis. V. saphena parva обычно впадает в под коленную вену. В подкожной клетчатке прохо дит п. cutaneus surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва, который, отдав в верхней трети голени переднюю ветвь, спуска-

46.

Поверхностные сосуды и нервы задней об ласти голени.

1 — п. cutaneus lateralis; 2 — п. peroneus communis; 3 — v. saphena parva; 4 — caput laterale m. gastrocnemii; 5 — m. soleus; 6 — n. suralis; 7 — tendo m. peronei longi; 8 — m. peroneus brevis; 9 — tendo calcaneus (Achillis); 10 — m. flexor digitorum longus; 11—caput mediale m. gastrocnemii; 12 — n. cuta neus surae medialis.

47.

Глубокие сосуды и нервы задней области голени.

1 — п. cutaneus femoris posterior; 2 — a. et v. popliteae; 3 — m. plantaris; 4 — a. tibialis anterior; 5 — m. gastrocnemius (caput laterale); 6 — m. tibialis posterior; 7 — m. soleus; 8 — vasa peronea; 9 — m. flexor hallucis longus; 10 — m. flexor digitorum longus; 11 — vasa tibialia posteriora; 12 — n. tibialis; 13 — m. gastrocnemius (caput mediale); 14 — v. saphena parva: 15 — n. cutaneus surae medialis.

ется вниз. В дистальном отделе голени этот нерв вместе с п. cutaneus surae medialis обра зует п. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки (рис. 46).

N. saphenus (из бедренного нерва) развет вляется на узком участке кожи задневнутренней поверхности голени. На остальном протя жении задней области голени кожа иннервируется ветвями большеберцового и малобер цового нервов.

Ф а с ц и я голени на задней поверхности об разует два листка: поверхностный и глубокий. Первый образует футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий, более плотный листок отде ляет от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном простран стве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограничено спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубоким листком фасции голени. Мышцы рас полагаются здесь в следующем порядке: m. fle

xor digitorum	longus — медиально, m.	flexor
hallucis longus — латерально, a m. tibialis		poste
rior — между	ними. В нижней трети	голени

сухожилие длинного сгибателя пальцев, сме щаясь кзади, ложится поверх сухожилия задней большеберцовой мышцы. Вследствие этого пере креста сухожилия выше внутренней лодыжки занимают следующее положение: кпереди — сухожилие задней большеберцовой мышцы, за ним — сухожилие длинного сгибателя пальцев и наиболее кзади — длинного сгибателя боль шого пальца. В глубоком пространстве заднего ложа голени находится и задний сосудистонервный пучок, состоящий из задних большеберцовых, a. et v. tibiales posteriores, малобер цовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и большеберцового нерва, п. tibialis (рис. 47).

Внижней трети голени по краям от ахиллова сухожилия оба листка фасции разделяют лишь слой рыхлой жировой клетчатки.

Вповерхностном отделе заднего фасциально го ложа голени находятся две головки икро ножной мышцы и камбаловидная мышца. Меж ду медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухо жилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухо жилия всех трех мышц соединяются в пяточ

ное (ахиллово) сухожилие,	прикрепляющееся
к пяточному бугру.
Г о л е н о п о д к о л е н н ы й	к а н а л , canalis

cruropopliteus, ограничен спереди задней боль шеберцовой мышцей, сзади — глубоким лист ком фасции голени и m. soleus. Входное отвер стие канала ограничено arcus tendineus m. solei сзади и m. popliteus спереди. Выходных отвер стий два: верхнее и нижнее. Через верхнее отверстие в межкостной мембране передняя большеберцовая артерия проникает в переднее

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 417 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>