В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

ае, затянутое вторичной барабанной перепон­

чатым лабиринтами образуется перилимфати-

кой,

membrana

tympani

secundaria.

ческое пространство, заполненное перилимфой.

Стенки барабанной полости кровоснабжаются

Внутри перепончатого лабиринта находится эн-

от

a. tympanica anterior

(из

a.

maxillaris),

долимфа.

Внутреннее

ухо снабжает

кровью

г. caroticotympanicus (из внутренней сонной ар­

a. labyrinthi; вены впадают в верхний и нижний

терии), a. tympanica superior (из средней обо-

каменистые синусы.

лочечной),

a. tympanica

posterior

(из

a. stylomas-

toidea) и a. tympanica inferior

(из

a.

pharyn-

Поверхностная боковая

область лица,

gea ascendens). Иннервация осуществляется за

regio facialis lateralis superficialis

счет барабанного сплетения, plexus tympanicus.

Барабанная полость сообщается сзади с ячейка­

Г р а н и ц ы : сверху — скуловая дуга и нижний

ми сосцевидного отростка, а спереди посредством

край глазницы, снизу — нижний край нижней

слуховой трубы — с носоглоткой.

челюсти, спереди — носощечная и носогубная

С л у х о в а я

т р у б а ,

tuba

auditiva,

— ка­

складки, угол ротовой щели, сзади — край вет­

нал, соединяющий барабанную полость с боко­

ви нижней челюсти.

вой стенкой носоглотки. Задненаружная треть

Поверхностная боковая область лица делится

трубы — костная, переднемедиальные две тре­

на расположенную кпереди от жевательной

ти — перепончато-хрящевые. Длина слуховой

мышцы щечную, regio buccalis, и околоушно-же-

трубы 3—5 см, диаметр до 2 см. В ее верхнюю

вательную, regio

parotideomasseterica,

области.

стенку переходит верхняя стенка барабанной

Кнутри от ветви нижней челюсти находится

полости;

медиальная

стенка

трубы

приле­

глубокая

область

лица,

regio facialis

profunda.

жит к каналу внутренней сонной артерии.

В н е ш н и е о р и е н т и р ы .

Наиболее

за­

Самое узкое место трубы — ее перешеек, isth­

метны на лице скуловые кости, расположенные

mus tubae, находится на стыке хрящевой и кост­

ниже латеральных углов глаз. Кзади скуловая

ной частей. Просвет хрящевой части трубы по

кость переходит в скуловую дугу, arcus zygo­

направлению к глотке постепенно расширяется.

matics, наружную поверхность которой можно

На наружной стенке хрящевой части фиксиру­

пропальпировать до наружного слухового про­

ются мышцы, поднимающие и напрягающие

хода.

мягкое небо, m. levator veli palatinae и m. ten­

Кнутри от скуловой кости пальпируется под­

sor veli palatinae. Труба кровоснабжается от

глазничный край — острый в наружной части

восходящих небной и глоточной артерий. Лим­

и сглаженный при переходе его в спинку носа.

фа от барабанной полости и слуховой трубы

Книзу от этого края у худощавых людей за­

оттекает в заглоточные лимфатические узлы, а

метна на глаз клыковая ямка, fossa canina,

от барабанной полости, кроме того, и в глубокие

переходящая книзу в альвеолярный отросток

околоушные.

верхней челюсти.

Кпереди от козелка пальпируются, особенно

Внутреннее

ухо, auris

interna

при движениях

в

суставе,

суставной отросток

нижней челюсти и височно-нижнечелюстной

Костный и перепончатый лабиринты заложены

сустав. Далее кпереди, книзу от середины

в каменистой части височной кости между бара­

скуловой дуги, определяется венечный отросток

банной полостью и внутренним слуховым про­

нижней челюсти. На наружной поверхности

ходом. Внутренний слуховой проход, meatus

ветви нижней челюсти, особенно при плотно

acusticus internus, имеет направление изнутри

стиснутых

зубах,

контурируется

жевательная

кнаружи. В

него входят

п. facialis (VII

пара)

мышца, а кпереди от нее — углубление или

с п. intermedius, a. labyrinthi и п. vestibulo-

возвышение

(у детей), соответствующее щечной

cochlearis (VIII пара).

мышце и расположенному на ней жировому

К о с т н ы й

л а б и р и н т , labyrinthus

osseus,

телу щеки.

имеет в своем составе преддверие, vestibulum,

Форма нижнего отдела лица зависит от осо­

расположенное посредине; улитку, cochlea, рас­

бенностей строения нижней челюсти. По сре­

положенную

кпереди

и

кнутри от преддверия,

динной линии тела нижней челюсти имеется

и находящиеся сзади и кнаружи три костных

индивидуально

развитый

подбородочный

выс­

полукружных канала, canales semicirculares ossei

туп, protuberantia

mentalis, по сторонам от не­

anterior, posterior et lateralis, сообщающиеся с

го — подбородочные бугорки, tuberculi menta-

преддверием

5 отверстиями.

les. Степень развития альвеолярной части ниж­

П е р е п о н ч а т ы й

(соединительноткан­

ней челюсти зависит от возраста и наличия

ный) л а б и р и н т ,

labyrinthus membranaceus,

зубов. Околоушная слюнная железа не паль­

заключенный в костный, в основном повторяет

пируется, но ее выводной проток определяется

форму костного, но по объему он меньше.

в виде плотного тяжа, идущего параллельно

Вследствие

этого между

костным и перепон­

скуловой дуге и ниже нее на 1 —2 см по направ-

лению от наружного слухового прохода к сере­

губой, IV — по краю нижней челюсти, а V па­

дине расстояния между крылом носа и углом

лец направлялся вертикально вниз на шею. При

рта.

таком положении кисти г. temporalis соответ­

П р о е к ц и и .

По

вертикальной

линии, про­

ствует

I

пальцу; г.

zygomaticus — II, г. buc­

веденной через точку на границе между внут­

cales

—

III, г.

marginalis mandibulae — IV и

ренней и средней третями надглазничного края,

г. coli — V пальцу. Лицевые артерии и вена

проецируются

места

выхода

чувствительных

проецируются от места пересечения переднего

разветвлений первой, второй и третьей ветвей

края жевательной мышцы с нижним краем

тройничного нерва. По этой вертикали кожные

нижней челюсти в восходящем направлении к

ветви п. ophthalmicus выходят на уровне над­

внутреннему углу глаза. По этой линии при­

глазничного края; подглазничный нерв, п. infra-

мерно на уровне крыла носа определяется важ­

orbitalis (от п. maxillaris), — на уровне под­

нейший анастомоз лицевой вены с крыловидным

глазничного края, обычно на 0,5—0,8 см ниже

венозным сплетением.

него, и кожная ветвь п. mandibularis — под­

бородочный нерв, п.

mentalis,

—

на середине

Щечная

область,

regio buccalis

расстояния между альвеолярным и нижним

краями нижней челюсти.

К о ж а

тонкая,

содержит большое количество

В е т в и

лицевого

нерва, п.

facialis, иннер-

потовых и сальных желез, прочно сращена с

вирующие

мимическую мускулатуру, проециру­

хорошо развитым слоем подкожной жировой

ются по

линиям, расходящимся

веерообразно

клетчатки.

от точки, находящейся книзу и кпереди от

Мимические мышцы, начинающиеся на кос­

козелка: rr. temporalis et zygomaticus направля­

тях лицевого черепа, в щечной области распо­

ются к наружному углу глаза, г. buccales — к се­

ложены в несколько слоев: поверхностно —

редине расстояния между крылом носа и углом

круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под

рта, г. marginalis mandibulae — по нижнему

ней — малая и большая скуловые мышцы,

краю нижней челюсти или на 1—2 см ниже не­

mm.

zygomatici

minor

et major, прикрывающие

го и г. соН — вертикально вниз. Для лучшего

в свою очередь мышцу, поднимающую верхнюю

запоминания проекции ветвей лицевого нерва

губу, m. levator labii superioris. Мышцы разде­

следует расположить кисть, обращенную разве­

лены слоями подкожной клетчатки. Под мыш­

денными пальцами к середине лица, таким об­

цами подглазничной области, на дне fossa canina

разом, чтобы I палец пересекал вертикально

из-под глазничного отверстия выходит и раз­

вверх середину

скуловой

дуги,

II

палец шел

ветвляется на ветви подглазничный сосудисто-

к наружному углу глаза,

III

—

над верхней

нервный

пучок.

1 — v.

nasofrontalis;

2

— анастомоз v.

ophthalmica supe­

rior и

v.

facialis;

3 — v.

angularis;

4 — анастомоз v.

ophthalmica

inferior

и

plexus venosus

pterygoideus;

5 —

v. facialis profunda;

6

— v.

facialis; 7 — v. jugularis

in­

terna;

8 — v. retromandibularis; 9 — plexus pterygoideus;

Л и ц е в о й

н е р в ,

п. facialis,

по выходе

из

ло клиновидной кости, спереди — fades in-

foramen styloTnastoideum проникает через капсу­

fratemporalis tuber maxillae. Сзади к глубокой

лу в ложе железы, делится на верхнюю и ниж­

области лица прилежит околоушная слюнная

нюю ветви, идущие параллельно краю ветви

железа, а внизу она замыкается на месте при­

нижней челюсти.

крепления к углу нижней челюсти жевательной

От

верхней

ветви

лицевого

нерва

отходят

и медиальной крыловидной, m. pterygoideus

rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; от ниж­

medialis, мышц. В глубокой области лица нахо­

ней

—

г.

marginalis

mandibulae

и

г.

colli.

дятся

к л е т ч а т о ч н ы е

п р о с т р а н с т в а :

В толще железы, на глубине 1—2 см связямл

s p a t i u m

t e m p o r o p t e r y g o i d e u m —

между ветвями лицевого нерва образуется ple­

между височной и латеральной крыловидной

xus parotideus. По выходе из железы ветви

мышцами,

содержащее верхнечелюстную

арте­

лицевого нерва на различном расстоянии от

рию, a. maxillaris, и венозное крыловидное

переднего края околоушной слюнной железы

сплетение;

s p a t i u m i n t e r p t e r y g o i d e -

прободают

собственную

фасцию

жевательной

u m

—

между

латеральной

и

медиальной

мышцы и подходят к глубокой поверхности

крыловидными мышцами, в клетчатке которого

мимических мышц.

находятся п. mandibularis и его ветви: nn. auri­

У ш н о - в и с о ч н ы й

н е р в ,

п.

auriculo­

culotemporalis,

buccalis,

lingualis

et

alveolaris

inferior.

В и с о ч н о - к р ы л о в и д н о е

про­

temporalis, отходит

от

п. mandibularis

тотчас

по

с т р а н с т в о

отграничено

от межкрыловид­

выходе его из овального отверстия. Своими кор­

ного латеральной крыловидной мышцей, идущей

нями

п. auriculotemporalis

охватывает

a. menin­

к

шейке суставного

отростка нижней

челюсти.

gea

media

и

выше

верхнечелюстной

артерии

Между

двумя

порциями

этой

мышцы

выходит

из-под суставного

отростка

проникает

в

около­

щечный нерв, п. buccalis, который идет наиболее

ушную

железу. Вместе

с

a.

temporalis

super­

медиально к боковой стенке полости рта. С ним

ficialis,

располагаясь

кнутри

от

нее, п. auriculo­

вместе идет a. buccalis, отходящая

от верхнече­

temporalis

проникает

через

заднюю

поверхность

люстной артерии. Последняя чаще располагает­

капсулы

железы

и

поднимается

вертикально,

ся

на

наружной

поверхности

m. pterygoideus

впереди

от

наружного

слухового

прохода,

в

lateralis. В фасцию этой мышцы заключены вет­

височную

область.

В

железе

п.

auriculotempo­

ви к р ы л о в и д н о г о в е н о з н о г о с п л е ­

ralis отдает ветви к ткани железы,

к наружному

т е н и я ,

которое

может

окружать латеральную

слуховому проходу, барабанной перепонке и со­

крыловидную мышцу со всех сторон.

единительные ветви к лицевому нерву.

В ложе околоушной железы позади ветви

М е ж к р ы л о в и д н а я

ф а с ц и я

покры­

нижней

челюсти

более

поверхностно

лежит

вает наружную поверхность медиальной крыло­

v. retromandibularis, идущая кнаружи от шило-

видной мышцы. Ее прободает нижний альвео­

подъязычной мышцы. V. retromandibularis сли­

лярный сосудисто-нервный пучок, a., v. et п. al­

вается из вен околоушной железы и вен жева­

veolares inferiores. Все другие ветви III ветви

тельной мышцы, vv. temporales superficialis,

тройничного нерва, в том числе язычный нерв,

media

et

profunda,

v.

maxillaris,

а

также

из

прикрыты межкрыловидной фасцией. Этим объ­

v. transversa

faciei.

ясняются неудачи при обезболивании у fora­

Глубже венозного ствола в околоушной желе­

men mandibulare, когда раствор новокаина, про­

зе,

позади

ветви

нижней

челюсти,

находится

веденный к этому отверстию, окружает только

н а р у ж н а я

с о н н а я

а р т е р и я ,

которая

нижний альвеолярный нерв, а язычный нерв

проходит в промежутке между шилоподъязыч-

изолирован

многослойной

межкрыловидной

ной мышцей и остальными мышцами, начинаю­

фасцией.

щимися от шиловидного отростка. Наружная

Венозное крыловидное сплетение анастомози­

сонная артерия идет в косовертикальном на­

рует с пещеристым синусом твердой мозговой

правлении и на высоте шейки суставного от­

оболочки посредством эмиссарной вены перед­

ростка нижней челюсти делится на a. tempo­

него рваного отверстия, а также с помощью

ralis superficialis и a. maxillaris. От начального

анастомоза, проникающего через нижнюю глаз­

отдела a. temporalis superficialis отходят попе­

ничную щель и впадающего в нижнюю глаз­

речная артерия лица, a. transversa faciei, со­

ную вену. Эти венозные связи имеют большое

провождающая

выводной

проток

железы,

и

значение в развитии внутричерепных осложне­

rr. buccales лицевого

нерва.

ний при воспалительных процессах в области

лица. От крыловидного сплетения кровь отте­

Глубокая боковая область лица,

кает

в

занижнечелюстную

вену,

v. retromandi­

bularis,

которая

по

выходе

из

околоушной

regio

facialis

lateralis

profunda

слюнной железы сливается с лицевой, впадаю­

Г р а н и ц а м и

области,

занимающей

подви­

щей в v. jugularis interna.

сочную ямку, являются: вверху — большое кры­

В е р х н е ч е л ю с т н а я

а р т е р и я ,

а . та -

xillaris, отходит от наружной сонной артерии

ными ветвями, aa. alveolares superiores anteriores;

в околоушной слюнной железе, огибает шейку

задние верхние альвеолярные артерии, aa. al­

суставного отростка нижней челюсти и далее

veolares

superiores

posteriores,

которые

входят

идет в поперечном направлении по наружной

в бугор верхней челюсти; a. palatina descendens,

поверхности m. pterygoideus lateralis. Она отдает

спускающаяся по большому небному каналу в

многочисленные ветви. Вначале артерия нахо­

область твердого неба; a. canalis pterygoidei,

дится между шейкой суставного отростка и

проходящая

через

одноименный

канал, и

шилонижнечелюстной связкой. Здесь от нее от­

a. sphenopalatina, которая через одноименное

ходит вниз a. alveolaris inferior, вверх — a. me­

отверстие вступает в полость носа, где от нее

ningea media. Нижняя альвеолярная артерия

отходят aa. nasales anteriores, снабжающие бо­

идет в канал нижней челюсти, средняя менин­

ковую стенку и перегородку носа.

геальная артерия — в остистое отверстие чере­

В е т в и п.

m a n d i b u l a r i s идут в

проме­

па (рис. 72).

жутке между латеральной и медиальной крыло­

От следующего участка верхнечелюстной ар­

видными мышцами. Ствол п. mandibularis дли­

терии отходят a. buccalis и ветви ко всем же­

ной не более 0,5 см и начальные участки нер­

вательным мышцам: a. masseterica через inci-

вов жевательных мышц, а также ушно-височ-

sura mandibulae к внутренней поверхности

ного нерва включены в межкрыловидную фас­

жевательной мышцы; вверх, к височной мышце

цию,

покрывающую

наружную

поверхность

поднимаются передняя и задняя глубокие ви­

медиальной крыловидной мышцы. Только рассе­

сочные артерии, aa. temporales profundi anterior

кая волокна латеральной крыловидной мышцы,

et posterior, rr. pterygoidei. В крылонебной ямке

можно

видеть эти

нервы:

п.

massetericus,

от верхнечелюстной артерии отходят a. infraor­

nn. temporales profundi anterior et posterior

bitalis, идущая через подглазничный канал и за­

огибают сверху m. pterygoideus lateralis, причем

канчивающаяся передними верхними альвеоляр-

первый

нерв

уходит

через incisura

mandibulae

к глубокой

стороне

жевательной

мышцы,

стой оболочке

щеки. Ушно-височный нерв,

п. auriculotemporalis, описан ранее. N.

a l v e o ­

l a r i s i n f e r i o r

идет вначале под

латераль­

Г р а н и ц ы

шеи: верхняя — по

краю

нижней

разом начинающиеся здесь хорошо развитые

челюсти до ее угла, затем к верхушке сосце­

мышцы с сосудами и нервами.

видного отростка и далее по верхней выйной

В

п е р е д н е й о б л а с т и шеи,

regio cervi­

линии до наружного затылочного выступа;

cis anterior, располагаются органы шеи: гортань,

нижняя — по яремной вырезке, верхнему краю

переходящая в трахею; спереди и с боков к

ключицы до

акромиального

отростка лопатки,

трахее прилежат щитовидная и паращитовид-

а затем по условной линии, проведенной к

ные железы, а позади гортани и трахеи нахо­

остистому отростку VII шейного позвонка.

дится

глотка, продолжающаяся в

пищевод.

Шея делится на переднюю и заднюю области

В переднебоковых отделах шеи проходят сон­

условной фронтальной плоскостью и фронталь­

ные артерии, внутренние яремные вены и блуж­

ными отрогами второй фасции шеи (см. ниже),

дающие нервы, составляющие медиальный сосу­

проходящими

кпереди

от

трапециевидных

дисто-нервный пучок шеи. В заднебоковых от­

мышц и прикрепляющимися к поперечным от­

делах проходят глубокие кровеносные сосуды,

росткам шейных

позвонков.

симпатический ствол, начальные отделы шейно­

В з а д н е й

о б л а с т и

шеи,

regio

cervicis

го и плечевого нервных сплетений, лимфатиче­

posterior (regio nuchae), наряду с шейным от­

ские сосуды и узлы и др.

делом позвоночника расположены

главным об­

В н е ш н и е о р и е н т и р ы

и п р о е к ц и и .

же заметен, особенно при глотании, перешеек

По срединной линии шеи книзу от нижней че­

щитовидной

железы.

люсти пальпируется подъязычная кость, причем

Пищевод проецируется несколько влево от

для пальпации наиболее доступны ее большие

срединной линии.

рога. Книзу от подъязычной кости всегда хоро­

Яремная вырезка грудины, incisura jugularis

шо заметны пластинки щитовидного хряща,

sterni,

соответствует

межпозвоночному

хрящу

образующие выступ гортани, prominentia laryn-

между II и III грудными позвонками. На ярем­

gea. Книзу от верхней щитовидной вырезки,

ную вырезку проецируются крупные кровенос­

incisura thyroidea superior, проецируется при­

ные сосуды: верхний край дуги аорты

(у

лиц

крепление голосовых связок, ligg. vocalia. Меж­

долихоморфного

телосложения),

правая

под­

ду верхним краем щитовидного хряща и подъ­

ключичная

или

левая

общая

сонная

артерия

язычной костью определяется щитоподъязыч-

в случаях аномалийного их отхождения от дуги

ная связка, lig. thyrohyoideum, являющаяся

аорты, а также самая нижняя щитовидная

ориентиром при оперативном доступе к нижне­

артерия, a. thyroidea ima,

встречающаяся в 6 —

му отделу глотки. Дуга перстневидного хряща,

8 % случаев.

arcus

cartilaginis cricoideae,

определяется

в виде

Главным ориентиром

в

переднем отделе

шеи

валика,

поперечно расположенного

по

средин­

является

грудино-ключично-сосцевидная

мыш­

ной линии шеи на уровне VI шейного позвонка.

ца,

m. sternocleidomastoideus,

хорошо

заметная,

По сторонам от

перстневидного

хряща

на пе­

особенно при

повороте головы

в противополож­

редней

поверхности

поперечного

отростка

ную

сторону.

Эта

мышца

разделяет

каждую

VI шейного позвонка определяется

сонный бу­

половину

передней

области

шеи

на

м е д и ­

горок,

tuberculum

caroticum;

к

нему

прижи­

а л ь н ы й и л а т е р а л ь н ы й т р е у г о л ь ­

мают общую сонную артерию при кровотечении

н и к и

(рис.

73). Над

ней

контурируется

на­

из ветвей, отходящих на шее от наружной сон­

ружная яремная

вена, обычно

направляющаяся

ной

артерии. На

уровне

перстневидного хряща

от угла

нижней

челюсти

к

середине

ключицы

(или

VI шейного

позвонка)

находится

переход

(рис.

74). У

середины

заднего края

грудино-

гортани в трахею и глотки в пищевод.

ключично-сосцевидной мышцы проецируется

Трахея

проецируется по

срединной линии, и

место

выхода

чувствительных

ветвей

шейного

сплетения. Самая крупная из этих ветвей — боль-

ее первые

кольца

хорошо

пальпируются. Здесь

В переднем отделе шеи мышцы и фасции распо­

поверхности нижней челюсти, к которому при­

лагаются в несколько слоев, ограничивая клет­

лежит железа. Клетчаточное пространство этого

чаточные

пространства,

окружающие

мышцы,

ложа сообщается по ходу выводного протока

органы и сосудисто-нервные пучки (см. далее

подчелюстной слюнной железы через промежу­

классификацию).

ток

между

m.

mylohyoideus

и m.

hyoglossus

П о в е р х н о с т н а я

ф а с ц и я ,

fascia

с клетчаткой дна полости рта.

superficialis (первая фасция, по Шевкуненко),

В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над

тонкая и рыхлая, находится непосредственно

яремной вырезкой, вторая фасция также рас­

под кожей. Расщепляясь, она образует футляр

щепляется: ее передняя пластинка прикрепля­

для m. platysma и соединительнотканными тя­

ется

к наружной,

а

задняя — к

внутренней

жами срастается с кожей, которая вместе с

поверхности яремной вырезки. Между этими

подкожной клетчаткой и поверхностной фасци­

пластинками второй фасции цаеи образуется

ей чрезвычайно подвижна по отношению к

надгрудинное межапоневротическое

клетчаточ­

глубжележащим слоям. Поверхностная

фасция

ное

пространство,

spatium

interaponeuroticum

переходит из области шеи на лицо и грудную

suprasternale. В нем, ближе к яремной вырезке,

клетку.

находится

arcus

venosus juguli.

С о б с т в е н н а я

ф а с ц и я ,

fascia

propria

Это пространство через имеющиеся по бокам

(вторая

фасция, по

Шевкуненко),

окутывает

отверстия сообщается с парным слепым меш­

со всех сторон шею и образует футляры по­

ком, расположенным позади нижнего отдела

верхностно расположенных мышц единого гене-

грудино-ключично-сосцевидной мышцы (так на­

за — грудино-ключично-сосцевидных

и

трапе­

зываемый saccus caecus retrosternocleidomas-

циевидных (рис. 75). От второй фасции к по­

toideus Грубера). Наружная граница этого

перечным отросткам шейных позвонков фрон­

мешка образована сращением второй фасции с

тально идут отроги, разделяющие клетчаточные

лопаточно-ключичной (третьей) фасцией вдоль

пространства передней и

задней

областей шеи.

наружных

краев этих

мышц.

красным; третья — лопаточно-ключичная

фас­

ция — желтым,

четвертая — внутришейная

фас­

ция — синим и

пятая — предпозвоночная

фас­