В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

он применяется не только при всех видах

Из специализированных наборов инструмен­

резекций легких, но и для ушивания органов

тов следует отметить создание торакальных

желудочно-кишечного тракта и в хирургии

наборов, куда входят до 60 типоразмеров ин­

сердца при удалении аневризм.

струментов, часть из которых новой ориги­

В последнее время разработаны новые модели

нальной конструкции. Для остановки крово­

вальвулотомов и расширителей для сердца. С

течения из сосудов мозга, мягких тканей по­

помощью этих инструментов можно расширить

кровов

черепа существуют

кровоостанавли­

суженное фиброзное кольцо, рассечь створки

вающие зажимы различных типов, ложки-

клапанов сердца и одновременно измерить дав­

кюретки и т. д. Имеются специальный набор

ление в полостях сердца до и после ликвидации

для церебральной ангиографии, аппараты для

порока

без

дополнительных

травматических

стереотаксических операций по типу аппаратов

прокалываний

сердечной

стенки.

Широкое

Купера,

Шингеля,

Ферма на

и отечественная

применение нашли в последние годы различные

модель Поленова.

конструкции

электростимуляторов

сердечной

Для

акушерско-гинекологической

практики

деятельности,

дефибрилляторов.

из новых инструментов нужно отметить созда­

Для сосудистой хирургии наряду со сшиваю­

ние светящихся зеркал, оригинальных щипцов и

щими

аппаратами

созданы

приспособления

скобок Роговина. Кроме того, разработаны са­

Шпунга по типу щипцов, позволяющие накла­

моудерживающиеся

операционные влагалищные

дывать швы на сосуды любого диаметра,

зеркала с держателями для пулевых щипцов,

лигатурой

при

восстановленном

кровотоке;

инструменты для биопсий и др.

кольца

Донецкого;

специальные инструменты

В области травматологии созданы поворотная

для извлечения эмболов, венэкстрактор, наборы

кровать для лечения больных с ожогами, пор­

для

транслюмбальной

или

трансторакальной

тативный аппарат для репозиции костных от­

аортографии,

сосудистые

зажимы,

различные

ломков, электрогипсорез для снятия гипсовых

по

форме,

размерам

и

насечкам

на

губах,

повязок,

электропилы и

электродерматомы,

с учетом особенностей строения и расположе­

распылители лекарственных

веществ,

аппараты

ния сосудов. Для гомотрансплантации сосудов

для компрессионно-дистракционного остеосин-

разработаны установки, обеспечивающие лио-

теза, аппарат для механического сшивания

филизацию и быстрое замораживание сосудов,

ключицы, аппараты для сшивания отломков

взятых

от трупа.

трубчатых костей при помощи металлических

Важным

направлением

совершенствования

скобок.

хирургической

аппаратуры

является

создание

Наряду с этим ведутся поиски клеев для

аппаратов с использованием систем искусствен­

склеивания костей и мягких тканей, разрабо­

ного кровообращения. Назначение таких ап­

тан аппарат для ультразвуковой сварки и резки

паратов может быть различным: обеспечение

костей. В ортопедии созданы искусственные

кровообращения

в

организме

при

полностью

суставы (средние и крупные).

или частично выключенном сердце, при выклю­

За последние годы в хирургическую прак­

ченных сердце и легких, для производства опе­

тику все больше начинают внедряться синте­

раций на сухом сердце, для осуществления

тические изделия и изделия из пластмасс. Они

автономного

искусственного кровообращения в

экономичнее, прочнее, удобнее для стерилиза­

конечностях

и

некоторых

внутренних

органах

ции и обработки.

с целью их консервации перед трансплантацией.

Современные

способы

обезболивания предус­

ное обезболивание, главный принцип которо­

матривают не только устранение боли, но и

го — индивидуальность выбора метода. Аппа­

управление основными функциями организма во

ратный управляемый наркоз с релаксантами

время операции и в ближайшее время после

является наиболее распространенным и одним

нее.

из лучших методов современного обезболи­

Анестезиология располагает

сложнейшими

вания.

методами управления

функциями организма:

По месту воздействия на нервную систему

гипотермией,

искусственной гибернацией, уп­

различают

следующие виды

обезболивания:

равляемой гипотензией и др.

1) местное обезболивание; 2) проводниковую

В настоящее время ни один метод обезбо­

анестезию;

3) спинномозговую

анестезию;

ливания в чистом виде не применяется и ос­

4) перидуральную анестезию; 5) общее обез­

новой анестезиологии

является

комбинирован-

боливание.

Местное обезболивание

том новокаина позволяет оперировать почти на

Анестезия смазыванием или орошением. В оф­

всех

участках

человеческого

тела.

Расход

0,25 %

раствора

новокаина

на

одну

операцию

тальмологии, оториноларингологии

и

урологии

может

достигать

1,5—3,0 л. Вследствие выте­

широко

пользуются

этим

методом,

применяя

кания части анестезирующего раствора при раз­

1—10 %

раствор солянокислого кокаина, 0,25—

резе тканей интоксикации обычно не отмечает­

3 %

раствор

дикаина,

1 —2 % раствор

кси-

ся.

Преимуществом

этого

метода

является

каина, 5—10 % раствор

новокаина.

возможность применения так называемой гид­

Методом

смазывания

достигается

обезболи­

равлической

препаровки

тканей, осуществляе­

вание при бронхоэзофагоскопии и бронхогра­

мой тугим ползучим инфильтратом, который,

фии; с этой целью применяют 0,5 % раствор

раздвигая и разъединяя ткани, облегчает вы­

дикаина

или,

что

значительно

безопаснее,

деление пораженных органов из окружающих

5—10 % раствор новокаина.

образований и спаек.

В связи с быстрым всасыванием слизи­

Проводниковая

анестезия.

Метод

проводни­

стыми оболочками кокаина, дикаина, ксикаина

ковой, или регионарной, анестезии основан на

возможны тяжелые осложнения, что требует

перерыве

проводимости

чувствительных нервов

особой осторожности при использовании этих

на протяжении. Анестезирующий раствор вво­

средств.

дят непосредственно в периневральную клетчат­

Инфильтрационная анестезия. В основе ее ле­

ку. Близость расположения крупных кровенос­

жит

пропитывание обезболивающим

раствором

ных сосудов делает эту анестезию опасной в

тканей в области операции. Наиболее часто для

связи с возможностью их повреждения. Во из­

местной анестезии применяют 0,25—0,5 % ра­

бежание

повреждения

кровеносных

сосудов

створ новокаина; 2 % и 1 % растворы ново­

иглу подводят к месту расположения нервного

каина используют для регионарного обезболи­

ствола без шприца: когда игла достигает нерв­

вания.

ного ствола, больной ощущает острую боль. При

Местная

анестезия

длится 1 — 1 ' / 2

ч. Ново­

эндоневральном введении 1—2 % раствора

каин не обладает кумулятивными свойствами,

новокаина анестезия наступает через 3—5 мин,

быстро распадается в крови и печени, что поз­

а при введении в периневральное

пространст­

воляет при необходимости вводить большие

во — через 10—15 мин. В настоящее время

количества его без вреда для больного.

проводниковую анестезию широко используют в

Инфильтрация тканей

производится

снаружи

стоматологической практике, в частности при

внутрь послойно. Вначале тонкой иглой внутри-

экстракции зубов, а также при операциях на

кожно создают «лимонную корочку» на всем

пальцах (анестезия по Лукашевич — Оберсту)

протяжении кожного разреза. Через анестези­

и как дополнительный метод при инфильтра­

рованную таким путем кожу послойно инфиль­

ционной анестезии (например, при внутригруд-

трируют ткани в процессе операции. Кроме

ных операциях — анестезия симпатического

того, раствором новокаина обязательно пропи­

ствола, блуждающего и чревных нервов). Ва­

тывают и боковые стороны оперируемой облас­

риантом

проводниковой

анестезии

является

ти, чем блокируют все нервные стволы, подхо­

межреберная

анестезия,

применяемая

главным

дящие к операционной ране. Разновидностью

образом при переломах ребер, операциях на

инфильтрационной анестезии является

футляр­

грудной клетке.

ная

анестезия

(анестезия

поперечного

сечения

Внутрикостная анестезия. Используется чаще

конечности),

которая с

успехом

применяется

при

операциях

на

конечностях.

Конечности

при ампутации конечности у ослабленных боль­

придают

возвышенное положение,

'после

чего

ных. Инфильтрационный способ анестезии ши­

накладывают

жгут,

который

затягивают до

ис­

роко

распространен,

что

объясняется

его

про­

чезновения пульса

в

периферических

артериях.

стотой, доступностью и эффективностью.

Укороченной

бировской

иглой

с

мандреном

Местная анестезия по А. В. Вишневскому.

прокалывают ткани и вращательными движени­

Введение раствора новокаина в ткани под зна­

ями продвигают иглу через кортикальный слой

чительным давлением

обеспечивает

непосредст­

кости на 1,0—1,5 см в губчатое вещество.

венный контакт анестезирующего вещества с

Подтянув иглу обратно на 0,3—0,5 см, вводят

рецепторами и нервными стволами. Это осуще­

0,25—1—2 % раствор новокаина. Количество но­

ствляется

применением

большого

количества

вокаина, места вкола иглы и наложения жгута

раствора новокаина, вводимого методом тугого

определяются

анестезируемой

областью.

Так,

послойного ползучего инфильтрата, распростра­

для анестезии стопы жгут накладывают на ниж­

няющегося по фасциальным и апоневротиче-

нюю часть голени, а иглу вкалывают в головку

ским футлярам. Хирург попеременно работает

плюсневой кости или в пяточную кость, вводя

шприцем и скальпелем.

50—60 мл 0,25 % раствора новокаина. Под

Способ анестезии тугим ползучим инфильтра­

этим

видом

обезболивания

с

успехом произ-

водят операции по поводу остеомиелита, при

го иглу продвигают на глубину 2—5 см. При

переломах, вывихах, ранениях конечностей.

появлении спинномозговой жидкости к игле

Венная и артериальная местная анестезия.

присоединяют шприц с точно отмеренным коли­

После наложения на конечность эластического

чеством анестезирующего раствора и набирают

бинта с целью ее обескровливания тотчас выше

в него 2—5 мл спинномозговой жидкости, ко­

бинта у верхней границы операционного поля

торую смешивают с анестезирующим раствором.

накладывают жгут. Эластический бинт снимают

После этого медленно вводят содержимое

и у нижней границы операционного поля на­

шприца в субарахноидальное пространство.

кладывают второй жгут. В этих пределах от-

При укладывании больного на операционный

сепаровывают артерию или вену и в нее вводят

стол нужно следить, чтобы голова была выше

новокаин. Для получения хорошей анестезии

уровня позвоночника, а подбородок был прижат

на верхней конечности обычно вводят 50 мл

к груди. В зависимости от места операции

0,5 % раствора новокаина, на нижней —

выбирают

уровень спинномозговой анестезии.

80—100 мл. Анестезия обычно наступает через

Так, при

всех операциях на промежности и

10—15 мин.

обезболивания

применяют

новокаин

в

виде

5%

раствора

1,5—2 мл и совкаин в виде 0,5—

1 %

раствора

0,3— 1 мл. Доза зависит от сос­

тояния больного и предполагаемой длитель­

ности операции. Больного усаживают поперек

стола спиной к врачу; руки больного — на

животе, подбородок прижат к груди. Ноги либо

свободно свешиваются, либо под них подстав­

ляют высокий табурет. Больному предлагают

максимально согнуть спину (с целью расши­

рения расстояния между остистыми отростками

и дужками позвонков). Определить уровень

расположения остистого отростка того или ино­

го позвонка не всегда легко, особенно у туч­

ных людей. В этих случаях могут быть исполь­

зованы следующие ориентиры: 1)

линия, соеди­

няющая верхние точки гребешков правой и

левой подвздошных костей, проходит через

остистый

отросток

IV

поясничного

позвонка;

2) линия,

соединяющая

нижние

углы правой

и левой лопаток, проходит через остистый

отросток

VII

грудного

позвонка;

3)

ости­

стый отросток VII шейного позвонка почти

всегда хорошо прощупывается. Пользуясь

ука­

133.

занными ориентирами, можно определить нуж­

Спинномозговая и

перидуральная анестезия.

ный для пункции уровень. Затем в кожу на

этом уровне между остистыми отростками тон­

а — горизонтальный

распил

позвоночника;

б — сагитталь­

кой иглой

вводят

3—5

мл

5 % раствора

ново­

ный распил позвоночника.

оболочки; 2 —

каина. После этого хирург берет пальцами пра­

1 — наружный листок твердой мозговой

внутренний листок твердой мозговой оболочки; 3 — пери-

вой руки специальную иглу с мандреном, а

дуральное

(эпидуральное)

пространство;

4 — паутинная

большим и указательным пальцами левой руки

оболочка;

5 — субдуральное

пространство;

6 — субарах­

упирается

в

остистый

отросток

позвонка на

ноидальное пространство; 7 — передний корешок; 8 — зад­

уровне пункции. По верхнему краю пальца иг­

ний корешок; 9 — ganglion

spinale; 10 — г. communicans

albus; 11 — ganglion sympathicum; 12 — положение иглы при

лой прокалывают кожу, гру до поясничную фас­

спинномозговой анестезии; 13 — положение иглы при пери-

цию, надостистую, межостистую, желтую связки

дуральной

анестезии;

14 — неправильное положение иглы.

и твердую мозговую оболочку. Обычно для это­

Чувствительный нейрон обозначен прерывистой линией,

двигательный — непрерывной,

симпатический — волнистой.

П о к а з а н и я

к операциям

на конечностях:

денные или приобретенные дефекты, требующие

травма, гнойно-воспалительные процессы, забо­

реконструктивных операций, и др.

левания нервов,

артерий, вен,

опухоли, врож­

Травма

нередко

приводит

к

закрытым

(без

ной перегородке плеча; в нижней трети доступ

повреждения

кожных

покровов) или открытым

к плечевой кости проходит через промежуток

переломам

костей.

При

закрытых

переломах,

между плечелучевой и плечевой мышцами.

не поддающихся

одномоментному

сопоставле­

Доступ к костям осуществляется при опера­

нию отломков, или при невозможности иммоби­

ции иссечения (резекции) участка кости, на­

лизации места перелома гипсовой повязкой

пример,

пораженного

злокачественной

опу­

применяют

с к е л е т н о е

в ы т я ж е н и е

холью. При замещении иссеченного участка

(рис. 134).

Через

метафиз

сломанной

кости

кости

гомотрансплантатом

остеосинтез

произ­

с помощью дрели проводят металлическую

водится с помощью специальных аппаратов,

спицу, которую затем зажимают в специальной

позволяющих

путем компрессионного соедине­

скобе и натягивают. На прикрепленный к скобе

ния создать постоянное взаимное сдавление

шнур подвешивают дозированный груз, обес­

отломков.

печивающий

постоянное

натяжение.

Вместо

К о м п р е с с и о н н ы м

о с т е о с и н т е -

спицы можно использовать специальную клем­

з о м

называются

все

виды

соединения

костей

му, концы которой через разрез мягких тканей

с помощью

металлических

конструкций, рез­

доводят

до

кости

и

вбивают

на глубину

1 —

ко увеличивающих устойчивость отломков за

2 см.

счет их сжатия. Эластическое взаимосдавление

После этого дуги клеммы прочно закрепляют

отломков может быть осуществлено посредст­

винтом.

вом наружных фиксирующих аппаратов и при­

Доступ

к

костям

при

о с т е о с и н т е з е

способлений. За счет пружинных качеств натя­

осуществляется со стороны, свободной от круп­

нутых тонких спиц и деформации их при од­

ных сосудов и нервов. К бедренной кости —

номоментном

сдавлении

отломков компрессия

по линии от верхушки большого вертела до

постоянна и эластична.

задней трети латерального мыщелка бедра,

Один

из таких

аппаратов — компрессионно-

разрез ведут через промежуток между m. va­

дистракционный

аппарат

Илизарова — приме­

stus lateralis

и т. biceps femoris, ориентируясь

няется при переломах трубчатых костей, лечении

по хорошо выраженной латеральной межмы­

ложных суставов, а также при корригирующих

шечной перегородке бедра. К большеберцовой

остеотомиях длинных трубчатых костей (под-

кости подходят со стороны ее свободной перед­

вертельные, надмыщелковые), при удлинениях

ней поверхности. К малоберцовой кости доступ

нижних конечностей, замещении дефектов и

осуществляется по линии, проходящей от шей­

артродезах.

ки малоберцовой кости к заднему краю лате­

Операции при остеомиелите — гнойном вос­

ральной лодыжки. Разрез ведут через проме­

палении костей. Эти операции различаются в за­

жуток между трехглавой мышцей голени и

висимости от вида его патогенеза (гемато­

малоберцовыми

мышцами,

ориентируясь

по

генный, раневой или травматический).

задней межмышечной перегородке голени.

При

безуспешности

консервативного лечения

Доступ к плечевой кости — по латераль­

остеомиелита

производятся

следующие

опе­

ной борозде, по направлению от акромиона

рации.

лопатки до латерального надмыщелка плечевой

Трепанация костномозговой полости. В диа-

кости: в верхней трети заходят в дельтовидно-

физе кости с помощью трепана просверливают

грудную борозду; в средней трети идут через

несколько отверстий диаметром до 1 см, через

промежуток между трехглавой и плечевой мыш­

которые гной оттекает из костномозговой поло­

цами, ориентируясь по латеральной межмышеч­

сти.

Пункции суставов применяются с диагностичес­

ступах к суставам применяют разрезы, форма и

кими и лечебными целями. Диагностическую

длина которых отличаются большим разнооб­

пункцию производят иглами разного диаметра.

разием. Величина и место доступа должны

Иногда при диагностической пункции в полость

обеспечивать широкий обзор пораженных отде­

сустава

вводят

рентгеноконтрастный раствор

лов сустава. Мышцы, прикрывающие сустав,

или воздух, что позволяет на снимке опреде­

разъединяют по ходу их волокон. При необ­

лить состояние костей, хрящей и суставной

ходимости пересечения мышц лучше это делать

капсулы

(артрография, пневмоартрография).

в пределах сухожилий, у места прикрепления

После анестезии кожи иглу вводят обычно

этих мышц к кости; иногда отделяют сухожилие

через смещенный участок кожи, чтобы исклю­

вместе с участком кости. Особую осторожность

чить образование сквозного канала, сообщаю­

необходимо соблюдать при вскрытии синовиаль­

щего полость сустава с внешней средой. Содер­

ной оболочки, чтобы не повредить суставной

жимое полости сустава берут на бактериологи­

хрящ. С этой

целью суставную капсулу берут

ческий анализ. Быстрое введение даже толстой

в складку, оттягивают ее и рассекают ножни­

иглы проходит,

как правило,

безболезненно.

цами.

В большинстве случаев иглу вкалывают через

Дренажные артротомии применяют в тех слу­

предварительно анестезированный участок кожи

чаях, когда консервативная терапия гнойного

на разгибательной поверхности сустава, где нет

воспаления сустава пункциями не привела к из­

крупных сосудов и нервов (рис. 135).

лечению. Такую артротомию производят по пра­

Диагностическая пункция может быть пере­

вилам гнойной хирургии: делают не менее двух

ведена в лечебную: после удаления воспалитель­

разрезов — апертуру

и контрапертуру.

ного экссудата в полость сустава вводят раст­

Резекция сустава. Производится при пораже­

вор новокаина с антибиотиком. Для этого, не

нии хрящей и костей сустава. Различают эко­

вынимая иглы, следует заменить шприц, соеди­

номную резекцию, когда удаляют только пора­

ненный с иглой посредством резиновой трубки.

женные участки суставных поверхностей; геми-

Артротомия — операция вскрытия сустава.

резекцию, когда удаляют одну из сочленяю­

Различают артротомию с целью доступа в по­

щихся костей,

и

полную резекцию сустава.

лость сустава и артротомию как метод дрени­

В зависимости от того, производится или не

рования

полости

сустава. При

оперативных до­

производится вскрытие суставной капсулы, раз-