Особые отметки

Непереносимость лекарственных веществ не выявлена.

Паспортная часть

нович.

Фамилия, имя, отчество больного: Анисимов Александр Степа-Возраст: 72 гада, 7.09.32. Пол: мужской. Семейное положение: женат. Место работы: пенсионер.

Место постоянного жительства: ул. Просвещения 47, кв. 12. Дата поступления: 24.11.04.

INTERROGATIO

Жалобы надень курации (23.]2.04) Незначительные боли в суставах кистей и стоп.

Anamnesis morbi

Впервые заболел п 1994 г., когда на коже левой голени появи­лись высыпания розового цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи, покрытые белыми чешуйками. Свое заболевание связывает с перенесенной в том же году операцией: удаление мениска левого коленного сустава. Далее аналогичные высыпания появились на ко­же правой голени, разгибательной поверхности предплечий, пояс­ницы; периодически возникал зуд; при расчесывании появлялись мелкоточечные кровотечения. Больной обратился к дерматологу, который поставил диагноз псориаз и амбулаторно назначил местное и общее лечение (название препаратов больной не помнит). Лечение было эффективно: прекратились шелушение, зуд кожи, но полно­стью бляшки не исчезли. Обострения псориаза возникают весной и осенью, во время которых больной получает лечение амбулаторно (названия препаратов не помнит). В 2002 г. был госпитализирован в КВД, были проведены СФТ, общее лечение с положительной дина­микой. Боли в суставах кистей и стоп начали беспокоить с 1999 г., участковый врач назначил мазь фастум-гель, эффект был незначи­тельным. Больной самостоятельно применял различные мази, эф-

69

фект от которых был временным и слабым. Периодически врач на­значал диклофенак курсами 1-2 мес, боли уменьшались. Однако на фоне проводимого лечения, в течение последних трех лет развились деформации суставов кисти. Данная госпитализация связана с уси­лением суставного синдрома (боли в мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных суставах усиливающиеся при движении, скован­ность, ограничение движений пальцами рук, слабый эффект от приема диклофенака). Подозрением на ИБС (жалобы на приступо­образную боль давящего характера за грудиной больше справа, воз­никает без видимых причин, купировать их не пытался). Проведен­ные обследования: OAK, биохимический анализ крови, ЭКГ, холтер-монитерирование, ЭхоКГ. На фоне проведенного лечения (мстотрек-сат, фолиевая кислота, диклофенак-ретард, адалат, арифон, трентал, ренигек, тавегил. Са-Оз-никомед, физиолечение) больной отмечает уменьшение болей в суставах, увеличение объема движений.

Anamnesis vitae

Место рождения: п. Покур. Из перенесенных заболеваний в детстве: ОРЗ, ангина. Образование: 4 класса средней школы. Слу­жил в пехоте в 1953-1955 \т. В Сургуте проживаете 1955 г.

Трудовой анамнез: до армии работал в колхозе. В Сургуте ра­ботал грузчиком, разнорабочим, инкассатором. На пенсии с 55 лет.

Материально-бытовые условия: проживает вдвоем с женой в благоустроенной 2-х комнатной квартире.

Семейное положение: женат, дети: 2 дочери и сын. Со слов -здоровы.

Перенесенные заболевания: ОРЗ 1—2 раза r год, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, артериальная гииертензия с 2000 г., повышение АД проявляется головной болью, головокруже­нием, max АД 150/100 MMHg, лекарства принимает непостоянно. Операции: 1994 г. уд&чение мениска левого коленного сустава: больной не мог ходить; травмы отрицает. Туберкулез, гепатит, ЗППП отрицает. Описторхоз с 80-х гг., лечился самостоятельно.

Со стороны дыхательной системы жалоб не было, кашель только во время ОРЗ. Жалоб со стороны пищеварительного тракта не предъявляет, аппетит хороший, стул оформленный, плотный, ко­ричневого цвета, 1 раз в 1-2 дня. Болей в пояснице, изменения мочи, нарушения мочеиспускания не было.

Вредные привычки: курил с 1955 по 1965 г., алкоголь упот­ребляет редко, наркотики не употребляет.

Наследственность, со слов, не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен, у родственников ал­лергические заболевания не выявлены.

Гемотрансфузионнып анамнез не отягощен.

STATUS PRAESENS Общий осмотр

Состояние относительно удовлетворительное, положение ак­тивное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое, вес 75 кг, рост 166 см. ИМТ 27,2, питание повы­шенное.

Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Пораже­ние кожи псориазом носит ограниченный островоспалительный ха­рактер. Сыпь расположена на коже голеней, предплечий, поясницы, передней брюшной стенки справа (более свежие высыпания), в ваше ярко-розовых бляшек овальной формы, покрытых чешуйками, раз­меры от 2 до 15 см, определяются симптомы стеаринового пятна, терминальной пленки, кровяной росы. Ногти на ногах с признаками грибкового поражения.

Конъюнктивы розовые влажные. 1 "убы розовые сухие без трещин.

Подкожная клетчатка хорошо развита, равномерно распреде­лена по всему телу. Тургор кожи в норме. Отеков нет.

Основные группы периферических лимфатических узлов (за­тылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочный, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедрен­ные подколенные) не пальпируются, безболезненные. Цвет кожи в области лимфатических узлов не изменен.

Мышцы равномерно развиты. Тонус и сила мышц сохранены. Участки болезненности мышц не выявлены. Конечности симметрич­ны. Объем активных и пассивных движений в непораженных суста­вах полностью сохранен. Симметричная деформация пястно-фаланго-вых, проксимальных и дистальных суставов кистей за счет подвыви­хов и пролиферативньк изменений, деформация 3-го пальца правой стопы. Умеренное ограничение движений в суставах кистей.

70

71

Исследование по системам

Система дыхании

Форма трудной клетки ближе к эмфизематозной, надключич­ные ямки сглажены. Ключицы симметричны, грудная клетка не де­формирована, межреберные промежутки не видны, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания: брюшной. ЧДД = 20 в мин, дыхание глубокое ритмичное. В перед-незаднем и боковом направлении грудная клетка ригидна. Голосо­вое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется звук с коробочным оттенком. Над легкими во всех точ­ках аускультации ослабленное везикулярное дыхание. Крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметрично ослаблена.

Сердечно-сосудистая система

Сердечного горба нет. Верхушечный и сердечный толчок не видны. Патологические пульсации в области сердца, яремной ямки и в подложечной области отсутствуют. Верхушечный толчок не пальпируется, дрожание не выявлено. Границы относительной сер­дечной тупости:

• правая — по правому краю грудины;

• верхняя - на уровне третьего межреберья:

• левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушенные: I тон на верхушке

ослаблен, II тон громче над аортой и легочным стволом, слабый систолический шум над аортой. Расщепление гонов и дополнитель­ные тоны отсутствуют. ЧСС = 52 в мин, ритм правильный.

Пульс пальпируется на лучевой, височной, сонной, бедренной артерии и артерии стопы. Putsus: aefferens, regularis, rarus, indifi-ciens, durus, pienus, magnus, aequalis. sclerous. Свойства пульса: симметричный, ритмичный, редкий: 52 в мин, дефицита нет, нор­мального напряжения и наполнения, равномерный, стенка извитая. Расширенные, выбухающие вены не выявлены. Артериальное дав­ление 110/70 мм. рт. ст.

Система пищеварения

Запах изо рта отсутствует. Слизистая губ и щек розовая, влаж­ная, без высыпаний и изъязвлений. Зубы с желтоватым оттенком.

Десны розовые, без налета и кровоточивости. Язык розовый, влажный, обложен нежным белым налетом. Сосочки развиты рав-

номерно, трещины и отпечатки зубов отсутствуют. Живот в поло­жении стоя округлый, увеличен за счет подкожной клетчатки, в по­ложении лежа - ровный, симметричный, без выпячиваний. Живот участвует в акте дыхания. Рубцы, пигментации, венозный рисунок — отсутствуют.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезнен­ный. Расхождения мышц белой линии нет. Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая пальпация по Образцову - Стражеско: сигмовидная кишка: гладкий безболезнен­ный тяж диаметром 2 см, не урчит; слепая кишка: гладкий, мягко эластический цилиндр диаметром 5 см, урчит; поперечно-ободочная кишка: подвижный умеренно плотный, безболезненный цилиндр диаметром 3 см; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки: подвижный умеренно плотный, безболезненный цилиндр диаметром 2 см; большая кривизна желудка: плотноватый несколько болезнен­ный выступ. Привратник не пальпируется.

Симптом баллотирования отрицательный.

Размеры печени по Курлову: 10; 8; 7 см + 1 см из-под края ре­берной дуги; край печени округлый, плотно-эластичный, безболез­ненный.

Размеры селезенки: 8 и 6 см, не пальпируется.

При аускультации живота выслушивается нормальная пери­стальтика кишечника.

Система мочевыделения

Область почек внешне не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны.

Над опорожненным мочевым пузырем определяется тимпани-ческий перкуторный звук. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный- Мочеиспускания безболезненные, частота — 3-6 раз в день. Моча светло-желтая. Недержание мочи отсутствует.

Эндокринная система

Нарушение роста отсутствует. НормосгеническиЙ тип конститу­ции, подкожная клетчатка хорошо развита, распределена равномерно.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненная. Сосуди­стые шумы над железой отсутствуют. Глазные симптомы отрицательны.

Оволосение по мужскому типу, огрубения кожи и багровых кожных рубцов нет.

72

73

Нервная система и органы чувств

Память не нарушена, работоспособность нормальная. Раздра­жительность, плаксивость, мнительность отсутствуют. Слух в нор­ме. Зрение: гиперметропия +1,5 Дптр, прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая, косоглазие и нистагм отсутствуют. Пальценосовая проба без иромахивания. Устойчив в позе Ромберга.

Предварительный диагноз: псориатический артрит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ кропи. Общий анализ мочи. Микрореакция.

Биохимический анализ крови (общий белок, общий билиру­бин, АЛТ, ACT, тимоловая проба, РФ, СРБ). Протеинофамма. Определение ЦИК. Кал на яйца глистов. Д-графия кистей и стоп. ЭКГ.

Холтермо итерирование. ЭхоКГ.

РЕЗ УЛЬ ТА ТЫ Л А БОРА ТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 1