Лечение

Режим палатный. Стол 10.

Больным с хроническим обструктивным бронхитом, прежде всего, назначают диету с высоким содержанием витаминов. При

легочной гипертензии показан гипокалорийный рацион с ограниче­нием поваренной соли, жидкости и повышенным содержанием ка­лия и витаминов. У больных с хронической гиперкапнией углевод-мая нагрузка может привести к острой дыхательной недостаточно­сти вследствие повышенного образования углекислоты и снижения Чувствительности к ней дыхательного центра, поэтому назначают i пмокалорийную диету (до 800 ккал/сут) с пониженным содержани­ем углеводов.

Тактика лечения:

1. Обучение пациентов.

2. Прекращение курения.

3. Бронходилатирующая терапия.

4. My корегу ля торная терапия.

5. Глюкокортикостероидная терапия.

6. Коррекция дыхательной недостаточности.

7. Противоинфекционная терапия.

8. Реабилитационная терапия.

Обучение больных

Больной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) должен иметь представление о сущности своего заболева­ния, особенностях его течения, активно участвовать в лечебном процессе. Он должен уметь правильно пользоваться ингаляторами, спейсерами. небулайзерами. Больной должен быть обучен правилам самоконтроля, в том числе посредством пикфлоуметрии; должен уметь правильно оценивать свое состояние и оказывать себе неот­ложную помощь.

Прекращение курения

Это обязательный шаг в лечении ХОБЛ. Составляется кон­кретная программа сокращения и прекращения курения, включая методы психотерапии, иглорефлексотерапии.

Бронходилатирушщая терапия

Согласно современным представлениям о ХОБЛ, бронхиальная обструкция является основным клиническим синдромом этой патоло­гии, поэтому бронходилатирующая терапия является базисной терапи­ей, а все остальные средства должны применяться в сочетании со сред-

52

53

ствами базисной терапии. Предпочтение отдается ингаляционным формам бронхолитиков, применение которых позволяет ускорить воз­действие лекарственного средства на пораженный орган. Использова­ние спейсера повышает эффективность ингаляций, снижает риск разви­тия системных и местных побочных проявлений.

Из существующих бронходилятаторов при лечении ХОБЛ ис­пользуются холинолитики, Р-2-агонисты, метилксантины.

Препаратами первого ряда признаны М-холшшлитики. Хо-линэргическая бронхоконстрикция является важным патогенетиче­ским механизмом ХОБЛ, она может быть ингибирована антихоли-нергическими препаратами. Парасимпатический тонус является единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ, поэтому холинолитики являются средствами выбора у боль­ных с данной патологией. В настоящее время применяются ингаля­ционные формы антихолинэргических препаратов, наиболее извес­тен из них ипратропиума бромид (Синонимы: атровент).

Механизм действия: является антихеши нергическим препара­том, действующим преимущественно на холинорецепторы бронхов. По сравнению с атропином влияние атровента на холинорецепторы мускулатуры бронхов более сильное и продолжительное при менее выраженном влиянии на холинорецепторы других органов (сердца, кишечника, слюнных желез). Как четвертичное аммониевое соеди­нение атровент не проникает через гематоэнцефалический барьер. Избирательное действие атровента обусловливает его преимущества по сравнению с атропином в качестве бронхорасширяющего средст­ва и его лучшую переносимость.

Показания: атровент как весьма активное бронхолитическое средство применяют при хронических обструктивных бронхитах, бронхиолоспачме при хронических пневмониях, приступах бронхи­альной астмы легкой и средней тяжести, при бронхиолоспазме, свя-заннОм С простудными заболеваниями (в том числе у больных по­жилого возраста).

Ипратропиум бромид наиболее эффективен при бронхиолос-пазмах, обусловленных гиперактивностью холинергической систе­мы, когда адреномиметики и метилксантины недостаточно эффек­тивны. Имеются указания на возможность применения атровента для диагностики скрытого бронхоспастического синдрома.

Способ применения: применяют ипратропиум бромид в виде ингаляций из аэрозольных баллонов. Назначают по 2 вдоха (2 раза

54

по 20 мкг) 3-4 раза в день при необходимости по 2-3 вдоха. Дейст­вие после ингаляции наступает через 3-5 мин и продолжается 5 -6 ч.

Для правильного пользования аэрозольным баллоном снима­ют защитный колпачок с клапанно-распылительной головки и 2—3 раза встряхивают баллон, делают глубокий выдох, располагая бал­лон клапанно-раслылительной головкой вниз, охватывают ее мунд­штук губами и одновременно с нажатием на дно и головку баллона (это сопровождается выбросом одной дозы аэрозоля) производят максимально глубокий вдох с последующей задержкой дыхания на несколько секунд. После окончания ингаляции надевают защитный колпачок на клапанно-распылительную головку.

Побочные эффекты: ингаляции обычно хорошо переносятся, однако в связи с холинолитическим действием возможны сухость во рту, першение в горле, легкие нарушения аккомодации. При необ­ходимости в этих случаях уменьшают дозу или увеличивают про­межутки между ингаляциями, а при сильно выраженных побочных явлениях временно прекращают ингаляцию.

Противопоказания: атровент противопоказан при глаукоме и беременности.

Rp: Ipratropii bromidi 15,0 D.t.d. inflac. S: no 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.

Назначение холинолитиков короткими курсами уже приводит к улучшению бронхиальной проходимости. Длительная терапия ан­тихоли нэргическими препаратами улучшает качество жизни боль­ных, снижает количество обострений ХОБЛ, улучшает показатели ФВД - ЖЕЛ, ОФВ. Неоспоримым достоинством холинолнтиков яв­ляется отсутствие кардиотоксического воздействия.

р-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) облада­ют быстрым действием на бронхиальную обструкцию при сохра­нившемся обратимом ее компоненте. Обычно доза р-2-агонистов составляет 2-6 ингаляций через каждые 3-6 часов. Регулярное при­менение препаратов этой группы в качестве монотерапиии не реко­мендуется. С осторожностью их следует назначать пожилым людям, особенно при наличии ишемической болезни сердца и гипертониче­ской болезни.

Сальбутамол. Синонимы: асталин, астахалин, вентолин.

Механизм действия: по структуре и действию сальбугамол близок к другим |3-2-адреностимуляторам. В механизме бронхорас-

55

ширяющего действия определенную роль играет способность этих веществ стимулировать адснилатциклазу, что приводит к накопле­нию в клетках цАМФ. Последний, влияя на систему протеинкиназы. лишает миозин способности соединяться с актином, что тормозит сокращение гладкой мускулатуры и способствует расслаблению бронхов и снятию бронхиолоспазма. Кроме того, по последним дан­ным, р-2-адреностимуляторы тормозят высвобождение из тучных клеток химических факторов (гистамина, «медленнодействующего вещества» SRS-A, или лейкотриена D4, и др.), способствующих бронхиолоспазму и явлениям воспаления.

Показания: применяют при бронхиальной астме и других за­болеваниях дыхательных путей, протекающих со спастическими состояниями бронхов.

Способ применения: для купирования начинающегося присту­па удушья ингалируют 1—2 дозы аэрозоля. В тяжелых случаях, если через 5 мин после ингаляции первой дозы не наступит ощутимое улучшение дыхания, можно ишалировать еще 2 дозы аэрозоля. По­следующие ингаляции производят с промежутками 4-6 ч (не более 6 раз в сутки).

Побочные явления: следует учитывать возможность наруше­ния деятельности сердечно-сосудистой системы, появление тошно­ты, тремора рук, сухости во рту. В этих случаях уменьшают дозу препарата. При длительном применении препарата возможно разви­тие резистентное™ с уменьшением бронхорасширяющего эффекта.

Противопоказания: не рекомендуется применение сальбутамола и других р-ад])еностимуляторов в первые 3 месяца беременности, а учитывая их угнетающее действие на родовую деята1ьность, следует незадолго до родов прекратить применение этих препаратов.

Форма выпуска: в аэрозольных алюминиевых баллонах вме­стимостью ! О мл, содержащих 200 разовых доз.

Выпускаются также таблетки, содержащие по 0,002 или 0,004 г (2 или 4 мг) сальбутамола.

Назначают взрослому по 1 таблетке 3-4 раза в день.

Rp: Salhutamoli 0,002

D.t.d. N10 in tabulettis.

S: принимать по 2 таблетки З раза в день.

Комбинированное применение хояиноштиков с р-2-аго-нистами

Позволяет потенцировать бронхорасширяющее действие и уменьшить суммарную дозу последних, таким образом снизить риск развития побочных проявлений. При комбинированном применении достигается воздействие на два патогенетических механизма брон-хообструкции и быстрое бронхолитическое воздействие. С этой це­лью используется: беродуал (ипратропиума бромид 20 мкг + фено-терол 50 мкг) и комбивант (ипратропиума бромид 20 мкг + сальбу-тамол 100 мкг). При ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести ре­комендуется применение небулайзеров. позволяющих повысить проникновение препаратов на 40%.

Rp: Bervduali 20,0 D.t.d. injlac. S: no 2 дозы 3 раза в сутки ингаляционно.

Метилксантины присоединяют к комбинации холинолити-ков с р-2-а гон и ста ми при их недостаточной эффективности.

Механизм действия: в механизме действия теофиллина (так же как и других метилксантинов) определенную роль играют инги-бирование фосфодиэстеразы и накопление в тканях циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ). Среди метилксантинов теофил-лин является одним из наиболее сильных ингибиторов фосфодиэ-стеразы. Накопление в клетках цАМФ тормозит соединение миози­на с актином, что уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры и способствует, в частности, расслаблению бронхов и снятию бронхиолоспазма. К расслаблению мускулатуры приводит также способность теофиллина угнетать транспорт ионов кальция через «медленные» каналы клеточных мембран. Особо важное зна­чение в молекулярном механизме действия теофиллина имеет выяв­ленная в последнее время его способность блокировать аденозино-вые (пуриновые) рецепторы. Аденозин, являющийся эндогенным пуриновым нуклеозидом, производным аденина, рассматривается как природный лиганд, специфически связывающийся с аденозино-выми (пуриновыми) рецепторами, находящимися в периферических органах, сердечной мышце, бронхах, в ЦНС. В настоящее время различают различные подгруппы аденозиновых рецепторов (Al, A2 и др.). Стимуляция аденозиновых рецепторов мышц бронхов вызы­вает бронхиолоспазм.

56

57

Установлено, что аденозин и его аналоги являются сильными бронхоконстрикторами при бронхиальной астме. Препараты тео-филлина (эуфиллин, теопек, унифиллин) выступают в роли экзоген­ных лигандов адснозиновых рецепторов и блокируют действие аде-нозина. Этому способствует структурная родственность аденозина и метилксантинов. Не исключено также, что теофиллин тормозит вы­свобождение эндогенного аденозина. Центральное стимулирующее действие теофиллина можно объяснить тем, что аденознн оказывает депримирующее влияние на синаптическую передачу в ЦНС, а ме-тилксантины блокируют центральные аденозиновые рецепторы. Кроме того, метилксантины действуют как вазодилятаторы и сни­мают давление в легочной артерии, стимулируют мукоцилиарный клиренс, улучшают сократительную способность диафрагмы и дру­гих дыхательных мышц, стимулируют выделение эндогенных глю-кокортикоидов, обладают диуретическим свойством. Теофиллины действуют в диапазоне терапевтической концентрации 5—15 мкг/мл. При ночных проявлениях ХОБЛ удобны пролонгированные формы метилксантинов (теопек, теотард, дурофиллш и др. двукратно, а эуфилонг, Тео-24, унифил - однократно).

Побочные явления: изжога, тошнота, рвота, понос, головная боль.

Противопоказан при индивидуальной непереносимости, ги­перфункции щитовидной железы, остром инфаркте миокарда, суб­аортальном стенозе, экстрасистолпи, эпилепсии и других судорож­ных состояниях, беременности. Осторожность следует соблюдать при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того следует учитывать, что лекарственные средства, вызывающие «индукцию» ферментов печени (барбитураты и др.), снижают его концентрацию в крови. У курящих, у больных циррозом печени, при застойной сердечной недостаточности, выделение теофиллина уси­лено. Фуросемид, циметидин, вераиамил, пропранолол, линкоми-цин, антибиотики-макролиды, фторхинолоны, противозачаточные гормональные препараты, снижают элиминацию теофиллина, по­вышают его концентрацию в крови и могут усиливать его побочные эффекты.

Rp:Euphy!liniQ,\5

D.t.d N30 in tabulettis.

S: no 1 таблетке З раза в день.

Rp: Euphytlim 2,4%- 10,0 D.I.d. N10 in ampullis S: вводить в/в медленно по 1 ампуле в первый раз 5,0.

58

Глюкокортикоиды назначают при неэффективности макси­мальных доз бронходилататоров. Они эффективны у больных со значительным обратимым компонентом обструкции бронхов, опре­деляемым функционально-фармакологической пробой с р-адрено-стимуляторами, и признаками измененной аллергической реактив­ности организма (эозинофилия в крови и мокроте). В качестве аэро­зольных глюкокортикостероидоа применяются беклометазон, буде-сонид, флютиказал.

Rp: Beclometasoni 20,0 D.t.d. inflac. S: ингаляционно по 1-2 дозе 3 раза в день.

Мукорегуляторные средства

Наиболее эффективным являются амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин.

Амброксол. Синонимы: лазолван, ласольван.

Механизм действия: муколитический эффект связан с деполи­меризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон. По современным данным стимулирует образование секрета пониженной вязкое"] и и стимулирует активность ресничек мерцатель­ного эпителия. При сочетанном применении с антибиотиками препарат усиливает их проникновение в бронхиальный секрет, при продолжи­тельном приеме он уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ.

Способ применения: амброксол применяется внутрь по 1 таб­летке (30 мг) 3 раза в день; при длительном лечении - по I таблетке 2 раза в день. Принимают после еды с небольшим количеством во­ды. Амброксол (ласольван) можно также применять в виде раствора для ингаляций (15 мг в 2 мл): у взрослых и детей старше 5 лет- по 1-2 ингаляции в день по 2-3 мл.

Побочные эффекты: препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях при приеме внутрь возможны тошнота и рвота.

Противопоказания: первые 3 месяца беременности.

Rp: Ambroxoli 0,03 D.t.d. N10 in tab. S: no 1 таблетке 2 раза в день, после еды.

Ацетшщистеин. Синонимы: бронхолизин, мукосольвин.

Механизм действия: действие препарата обусловлено способ­ностью его свободных сульфгидрильных групп разрывать дисуль-фидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. Раз­жижая мокроту и увеличивая ее объем, ацетилцистеин облегчает ее выделение; способствую г отхаркиванию, уменьшает воспалительные

59

явления. Он также усиливает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации.

Способ применения: применяют ацетилцистеин в виде ингаляций по 2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в день (в течение 15-20 мин.), а также внутрь.

Побочные эффекты: препарат обычно хорошо переносится, в отдельных случаях возможна тошнота (связанная, главным образом, со специфическим запахом препарата). Осторожность следует со­блюдать у лиц, склонных к бронхиолоспазму (при наступлении яв­лений бронхиолоспазма назначают бронхорасширяющие средства). С осторожностью следует применять ацетилцистеин при склонности к легочным кровотечениям, заболеваниях печени, почек, дисфунк­ции надпочечников. При длительном применении следует контро­лировать функции печени, почек и надпочечников, проверять фер­ментные показатели крови.

Противопоказания: индивидуальная повышенная чувстви­тельность, бронхиальная астма без сгущения мокроты. Rp:ACC 0,2

D.l.d. N50 in tabuletiis.

S: no 1 таблетке З раза в день. Перед употреблением таблетку развести в воде.

Для улучшения бронхиального дренажа используют отхарки­вающие средства (горячее щелочное питье, бромгексин. мукалтин). Бромгексин. Синонимы: бисольвон, сольвин, флегамип. Действие бромгексина связано со снижением вязкости бронхи­ального секрета за счет деполяризации кислых полисахаридов отде­ляемого бронхов и стимуляции секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды.

Способ применения: принимают бромгексин внутрь (незави­симо от приема пищи) в виде таблеток. Дозы для взрослых: по 0,016 г (16 мг = 2 таблетки по 0,008 мг) 3^1 раза в день.

Действие препарата начинает проявляться обычно через 24-48 ч после начала лечения. Курс лечения - от 4 дней до 4 недель. Rp: Bromhexmi 0,008

D.t.d N30 in tabulettis S: принимать по 2 таблетки 4 раза в день; Rp: Mucaltini 0,05

D.l.d N30 in tabuletiis.

S: принимать по 1 таблетке З раза в день перед едой.

Протитинфекционпая терапия и вакцинация

Антибиотики назначают только при обострении ХОБЛ, при наличии признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и при появлении в ней гнойных элементов. При этом используемые антибиотики должны быть активными в отношении наиболее часто встречающихся при хроническом бронхите микроорганизмов (пнев­мококки, микоплазменная инфекция, хламидии, синегнойная па­лочка, стафилококки, стрептококки и т.д.). Наиболее часто в пе­риоды обострения назначаются полусинтетические аминопеницил-лины - ампициллин и амоксипиллин по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки.

Ампициллин действует и на Гр+ и на По- флору.

Механизм действия: нарушает синтез бактериальной стенки.

Побочные эффекты: при лечении ампициллином могут на­блюдаться аллергические реакции 6 виде кожной сыпи, крапивницы, отека Квинке и других, в редких случаях - анафилактический шок (главным образом при введении натриевой соли ампициллина). При длительном лечении ампициллином у ослабленных больных воз­можно развитие супершфекции, вызванной устойчивыми к препа­рату микроорганизмами (дрожженодобные грибы, грамотрицатель-ные микроорганизмы).

Противопоказания: препарат противопоказан при повышен­ной чувствительности к пенициллину. При печеночной недостаточ­ности применяют под контролем функции печени; при бронхиаль­ной астме, сенной лихорадке и других аллергических заболеваниях в необходимых случаях одновременно назначают десенсибилизи­рующие средства.

Rp: Ampicillini 0,25

D.t.d. N20 in tubulettis

S: принимать по 2 таблетки 4 раза в день;

Rp: Ampioxi 0,25

D.t.d. N20 in capsullis

S: принимать по 2 капсулы 4 раза в день;

Rp: OxctcilUni natrii 0,5 D.t.d. N10 in ampul!is

S: применять в инъекциях по I ампуле 4 раза в день. Пе­ред употреблением содержимое ампулы развести в 4 ампулах (по 2,0) дистиллированной воды

В связи с распространением внутриклеточных возбудителей, резистентных к р-лактамным антибиотикам, большое значение в практике в последние годы отводится макролндам. Представителя-

61

ми этой группы антибиотиков являются: эритромицин по 0,2-0,4 г 3-4 раза в сутки, ровамицин по 3 млн. ME 2 раза в сутки, макропен 0,4 г раза в сутки и др.

Эритромицин — преимущественное действие на Гр— флору.

Механизм действия: ингибирует синтез белков микробной стенки.

Побочные эффекты: тромбофлебиты, аллергические реакции, тошнота, рвота, понос, поражение почек и органа слуха.

Противопоказан: при индивидуальной повышенной чувстви­тельности к нему и при тяжелых нарушениях функции печени.

Столь же популярны при лечении ХОБЛ цефалоспорины

2. поколения: цефаклор 0,25-0,5 г 3 раза в сутки внутрь, цефуроксим 0,25 г 2 раза в/м или в/в и др. Применяются также цефалоспорины

3. поколения: цефотаксим по 1—2 г 2 раза в день в/м или в/в, цефобид по 1-2 г 2 раза в сутки в/м или в/в.

Механизм действия: нарушают синтез клеточной стенки.

Побочные эффекты: аллергические реакции (перекрестные с пенициллином), лейкопения, поражение почек, развитие суперин­фекций.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость цефа-лоспоринов,беременность.

Лечение антибактериальными средствами назначаются эмпи­рически на срок от 7 до 14 дней. С профилактической целью анти­биотики использовать не рекомендуется.

Коррекция дыхательной недостаточности

Эта задача решается посредством тренировки дыхательной мускулатуры и оксигенотералии. Интенсивность медикаментозного лечения при истощении обратимого компонента бронхиальной об­струкции снижается, и на первое место выходят методы коррекции дыхательной недостаточности. При снижении Ра кислорода в крови до 60 мм рт. ст. назначается систематическая оксигенотерапия дли­тельностью до 18 часов в сутки малоточного типа (2—5 л в мин) Тре­нировка дыхательной мускулатуры осуществляется с помощью ин­дивидуально подобранной дыхательной гимнастики.

При выраженном полицитемическом синдроме (НЬ более 155 г/л) проводится эритроцитофорез с удалением 500-600 мл эрит-роцитарной массы. При технических трудностях альтернативой яв-

ляется кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замеще­нием изотоническим раствором хлорида натрия.

Применение других медикаментозных препаратов

При тяжелых формах ХОБЛ и развитии легочного сердца воз­никает необходимость в назначении ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков, дезагрегантов. Rp: Verapamili 0,25%- 2,0 D.l.d. N10 in ampullis

S: 1 ампулу развести в 100 мл 0,9% iNaCI, вводить в\в ка-пельно 1 раз в день;

Rp: Acidi ascorbiinci 0,05 D.t.d. N50 in tabulettis. S: no 2 таблетки З раза в день.

Лечение правожелудочковой недостаточности проводят по общим принципам лечения сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, диуретики...)

Rp: Dichhthiazidi 0,025 D.t.d N10 in tab.

S.: no 1 таблетке утром после еды; Rp: Levamisoli 0,05

D.t.d. N10 in tabulettis S: no 2 таблетки через день.

Левамизол нормализует клеточный иммунитет, стимулирует фагоцитарную систему.

При наличии сухого, надсадного, изнуряющего кашля в каче­стве симптоматического лечения можно применять препараты, уг­нетающие кашлевой рефлекс (либексин, кодеин).

Применение небулапзеров при лечении ХОБЛ

Небулайзеры используются у больных со средней и тяжелой степенью заболевания. Небулайзеры дают возможность введения бронхолитиков в высоких дозах, что приводит к улучшению иокачл телеЙ функции внешнего дыхания. При обострении ХОБЛ peKOMMI дуется следующая схема бронхолитической небулайзер» с\\ мши

р-2-агонисты назначаются в высоких дозах:

- Фенотерол 0,5-1,5 мг, сальбутамол 2,5-5,0 mi или и г¹ - I ЛИИ 5,0-10,0 мг.

62

63

• Ипратропиум бромид 500 мкг через 4-6 часов в течение 24-48 часов до клинического улучшения состояния пациента.

• Комбинация бронхолитиков (р-2-агонисты 0,5-10,0 мг + ип­ ратропиума бромид 250-500 мкг) назначается при тяжелых обостре­ ниях, особенно когда назначение р-2-агопистов и ипратропиума бромида в качестве монотерапиии оказалось неэффективным.

При лечении больных с тяжелыми проявлениями ХОБЛ с яв­лениями гипоксемии, тахикардии возрастает роль аишхолинэргиче-ских препаратов, доза которых возрастает до максимально эффек­тивных.

В домашних условиях терапия через нсбулайзер проводится при необходимости высоких доз бронхолитиков, когда становятся неэффективными дозированные аэрозоли. Рекомендуемые дозы пре­паратов для амбулаторной практики через небулайзер составляют:

• (3-2-агонисты: сальбугамол 2,5 мг, тербуталин 5,0-10,0 мг, фенотерол 0,5 мг 4 раза в день.

• Ипратропиума бромид 250-500 мкг 4 раза в день.

• Комбинация [3-2-агонистов и ипратропиума бромида в тех же дозировках 4 раза в день.

При лечении больных старше 65 лет предпочтение следует отдавать ипратропиуму бромиду. Через небулайзер могут быть ис­пользованы и мукорегуляторные средства (амброксол или АЦЦ в виде специальных растворов).

При. лечении больных хроническим бронхитом широко при­меняются физиотерапевтические процедуры (УФО грудной клет­ки, ультразвук, индуктотермия, УВЧ, массаж грудной клетки, дыха­тельная гимнастика, санаторно-курортное лечение).

Для противорецидивной профилактики хроническою брон­хита используют методы неспецифической терапии: физиолечение, массаж, ЛФК, санаторно-курортное лечение, которое проводят в теплое время года на курортах Южного берега Крыма и среднего-рья, в местных специализированных санаториях.

К мероприятиям первичной профилактики относятся:

• запрещение курения в учереждениях и на предприятиях;

• запрещение работы в загрязненной атмосфере;

• постоянная профилактика ОРЗ;

• лечение патологии носоглотки.

ЭПИКРИЗ

Больной Иванов Дмитрий Викторович, поступил в терапевти­ческое отделение МГБ № 1 04 сентября 2001 года с жалобами па.:

• выраженную одышку с затрудненным вдохом и выдохом, возникающую в покое и усиливающуюся при разговоре и неболь­ шой физической нагрузке, не поддающуюся медикаментозному ле­ чению;

• приступообразный кашель со скудным количеством слизи­ стой мокроты, появляющийся при одышке;

• общую слабость.

Из анамнеза заболевания установлено, что на протяжении не­скольких лет больного беспокоил периодический кашель, со скуд­ным количеством мокроты, часто по утрам, на который пациент не обращал внимания. Больным себя считает с 1985 г., когда появилась одышка, с затрудненным вдохом и выдохом, возникающая при зна­чительной физической нагрузке. За медицинской помощью больной в тот момент не обращался. С течением времени одышка стала по­являться и при незначительной нагрузке, при разговоре. Кашель стал более выраженным, сопровождался выделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты, усиливался в холодную, сырую погоду. Лениться начал с 1986-1987 г., в основ­ном препаратами ингаляторного типа (сальбутамол, беротек). С 1990 г. 1-2 раза в год проходил стационарное лечение в терапевти­ческом отделении МГБ № 1. В 1995 г. был поставлен диагноз «бронхиальная астма», с того же времени принимает глюкокортико-стероиды (преднизолон). Последний раз находился в стационаре в сентябре 2000 г., где было проведено лечение препаратами: предни­золон, беротек, беродуал, эуфиллин, сульфокамфокаин. После лече­ния относительная ремиссия продолжалась несколько месяцев (око­ло 6), после чего вновь появилась одышка, усилился кашель. Часто ухудшение состояния связано с прохладной, влажной погодой, т.е. происходит весной и осенью. Последнее обострение было в апреле 200] г., но за медицинской помощью больной не обращался, а само­стоятельно лечился эуфиллином, преднизолоном, беротеком.

2-3 недели назад почувствовал ухудшение состояния в связи с тем, что привычного беротека дозой 200 мг нет, а беротек 100 мг не помогает, несмотря на увеличение количества ингаляций: больной ощущает одышку, с которой не может справиться. В результате па­циент обратился к врачу и был направлен в стационар.

64

65

Из истории жизни установлено, что больной курил на протя­жении 30 лет, в детстве часто болел острыми респираторными забо­леваниями (более двух раз в год).

При объективном исследовании обнаружено: положение вы­нужденное, диффузный цианоз лица, эмфизематозная [рудная клет­ка, сглаженные и расширенные надключичные ямки, направление ребер горизонтальное, межреберные промежутки 1,5 см, при дыха-НИИ втягиваются. Число дыхательных движений - 28 в мин. Одышка смешанного характера. При пальпации грудной клетки определяется ее ригидность, голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки выявляется перкуторный звук с коробочным оттенком, одинаковый с обеих сто­рон. При топографической - опущение нижней границы легких на одно ребро, ограничение подвижности нижнего края легких. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается ослаб­ленное везикулярное дыхание. На выдохе выслушиваются рассеян­ные гудящие, жужжащие сухие хрипы. При форсированном выдохе -под ключицей и под лопаткой выслушиваются свистящие хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная, неразборчивая шепотная речь. При пер­куссии сердца - расширение правой границы относительной тупо­сти, уменьшение границ абсолютной тупости сердца.

При дополнительном исследовании обнаружено: общий кли­нический анализ крови: лейкоциты: 8 ■ 10 /л, эритроциты: 5,0 ■ 10 /л; гемоглобин: 133 г/л, тромбоциты: 330 ■ 10¹ г/л, СОЭ: 3 мм/час; сег-ментоядерные нейтрофилы 72%, эозинофилы 0%, лимфоциты: 23%, моноциты 5%. Анализ мокроты: слизистая вязкая; серого цвета; при микроскопическом исследовании плоский эпителий - в значитель­ном количестве; лейкоциты - 3-8 в поле зрения; эозинофилы отсут­ствуют; кристаллы Шарко - Лейдена отсутствуют; спирали Курш-мана отсутствуют. При бактериологическом исследовании: Гр+, Гр-флора, туберкулезная палочка отсутствуют. На электрокардиограм­ме: синусовый ритм, полная блокада правой ножки Гисса как вари­ант гипертрофии правого желудочка.

При рентгенографии органов грудной полости: низкое стоя­ние диафрагмы, уширение межреберных промежутков, ГИПервоз-душность легочных полей, в некоторых участках - усиление легоч­ного рисунка, сердце расширено в поперечном направлении. При пневмотахометрии: снижение вентиляции с преобладанием об­струкции без реакции на беротек.

На основании этих данных больному был поставлен клиниче­ский диагноз:

Основной: ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит в ста­дии обострения, эмфизема легких; тяжелое течение). ¹ Сопутствующий: —.

Осложнения; ДН 111 степени, хроническое легочное сердце.

Проводилось лечение: стол 10, режим палатный.

Преднизшюн - 0,03 Г в сутки.

Беродуал - 20,0 мл по 2 дозы ингаляционно 3 раза в день.

Ацстилцестеин — 0,2 г по 1 таблетке 4 раза в день.

Эуфиллин - в/в 5 мл 2,4% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Сульфокамфокаин - в/м 10% 2 мл

На фоне проводимого лечения состояние больного незначи­тельно улучшилось: кашель стал более редким, однако одышка в покое сохраняется.

Рекомендуется продолжить стационарное лечение.

ПРОГНОЗ

Куратор:

Дата курации: 26 апреля 2001

66

67

Приложение 2

ПРИМЕР ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТУДЕНТАМИ V КУРСА

Медицинский институт Сургутского государственного университета

Кафедра

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ А.С. Анисимов

Основной диагноз с осложнениями; Псориатический полиарт­рит, обычная форма без системных проявлений, умеренная степень активности. R-стадия III. НФС I. Ограниченный вульгарный псори­аз, прогрессирующая стадия.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия II стадия I! степень, риск III. ИБС. Диффузный кардиосклероз. Преходящая АВ-блокада I степени Синдром слабости синусового узла (СССУ).

Заведующий кафедрой Преподаватель: ______

Куратор: Илык Надежда Ярославна, студентка группы 5036

Начало курации: 23.12.04 Конец курации: 31.12.04

Сургут, 2005 68