Профилактика

lli-рвичная - предупреждение болезни и вторичная - нреду-icniie рецидивов заболевания.

Этапный эпикриз

Этапный эпикриз пишется раз в 10-12 дней. Это кратко пред-

w .iii итог наблюдений и обследования за указанный период

.шин в стационаре. Этапный эпикриз должен отражать:

I. Изменения в состоянии больного (субъективные, объек-Mt.ii* и поданным обследования).

■'. Изменения в диагнозе, если они произошли.

I. Дополнительно выявленные признаки болезни, обелсдова-

■ \ выяснению.

I )ффективность лечения.

I [лан дальнейшего ведения и лечения больного.

32

33

Выписной эпикриз

Эпикриз - заключительная часть истории болезни. Это крат­кое заключение врача о существе заболевания, его причинах, тече­нии болезни и результатах лечения, состоянии больного к моменту составления эпикриза; заключение о прогнозе заболевания, трудо­способности, о дальнейшем режиме, лечении и профилактике реци­дивов заболевания.

В эпикризе кратко излагаются паспортная часть, жалобы боль­ного и их характер чешка, история развития заболевания, история жиз­ни больного (факты, имеющие отношение к данному заболеванию), клинические признаки болезни, основные данные лабораторные и ин­струментальных исследований, подтверждающих диагноз.

Затем ставится диагноз и описывается проводимое лечение (разовые суточные дозы применяемых препаратов), результаты ле­чения, изменения в состоянии больного за время лечения, исходы заболевания (полное выздоровление, неполное выздоровление, незначительное ухудшение, состояние без перемен, переход из острого заболевания в хроническое, ухудшение состояния, смерть).

При выписке больного необходимо определить прогноз в от­ношении его выздоровления, дать оценку трудоспособности с уче­том его профессии и места работы (трудоспособен, ограниченно трудоспособен, показан перевод на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность, группа инвалидности), рекомендации в отношении дальнейшего диспансерного наблюдения, лечения и профилактике рецидивов болезни.

При летальном исходе необходимо внести в историю болезни патологоанатомический диагноз. В случае расхождения клиниче­ского и патологоанатомического диагнозов проанализировать при­чины расхождения диагнозов.

Список литературы

В этом разделе указываются литературные источники, ис­пользованные при написании истории болезни, по общепринятой библиографической форме.

СХЕМА НАПИСАНИЯ КУРАТОРСКОГО ЛИСТА

1. Паспортная часть.

2. Дата поступления в стационар.

3. Поступил в плановом или экстренном порядке. _;

4. Жалобы.

5. История настоящего заболевания {anamnesis morbi).

6. История жизни {anamnesis vilae).

7. Объективные данные (результаты обследования по сис-

1. Система органов дыхания:

1. осмотр (начать с верхних дыхательных путей);

2. пальпация;

3. перкуссия;

4. аускультация.

Выявление основного симптома (синдрома).

2. Система органов кровообращения:

1. осмотр;

2. пальпация;

3. перкуссия;

4. аускультация.

Выявление основного симптома (синдрома).

3. Система органов пищеварения:

1. осмотр;

2. пальпация;

3. перкуссия;

4. аускультация.

Выявление основного симптома (синдрома).

4. Система органов мочевыделения. ₍

1. осмотр;

2. пальпация;

3. перкуссия.

Выявление основного симптома (синдрома).

5. Система органов кроветворения:

1. осмотр;

2. пальпация:

3. перкуссия;

4. аускультация.

■ Выявление основного симптома (синдрома).

35

6. Интерпретация лабораторно-инструментальных показателей.

7. Выделение ведущего синдрома.

8. Дифференциальный диагноз по ведущему синдрому (со­ ставление дифференциально-диагностической таблицы и/или алго­ ритма диагностического поиска).

9. Формирование диагностической гипотезы.

10. План проверки диагностической гипотезы,

11, Клинический диагноз.

i 2. Программа лечения больного. 13. Прогноз.

ОЦЕНКА ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка результатов расспроса и объективного исследования Проводятся в следующей последовательности:

1. Выделение и группировка по общности симптомов жалоб Сольного, свидетельствующих о поражении той или иной системы организма.

2. Выявление в анамнезе сведений (в том числе и дополни- irin.iii.ix данных), подтверждающих особенности и характер течения щСюлевания (острое, подострое, хроническое; рецидивирующее, Медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.).

3. Определить, какие данные объективного исследования нпдтнерждают результаты анамнестических данных о поражении Гвх или иных органов или систем, а какие не подтверждают данных рш проса.

4. Выделить синдромы.

5. Сформулировать предположительный (предварительного) т. ч основного заболевания, его осложнений, сопутствующих

ишеваний с учетом современных классификаций и всех выявлен­ии \ к цинических проявлений у данною больного.

37

ОЦЕНКА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Оценке подлежат:

• методика сбора и интерпретация анамнеза;

• методология толкования выявленных фактов;

• умение использовать данные лабораторного и инструмен­ тального исследований как традиционных (общий анализ крови, биологических секретов, детергентов метаболизма, электрофизиоло­ гических и скиалогических записей и/или заключений по ним), так и современных параклинических исследований (эндоскопических, ультразвуковых, иммуноферментпых, радиоиммунных, радионукле- идных с использованием электронных технологий ЭхоКГ, КТ, МРТ; гжкфлоумстрия и т.п.);

• правильность формулировки развернутого клинического ди­ агноза, его последовательность и полнота с учетом требований МКБ-10 и отечественных современных классификаций основных нозологических форм в базовых клинических дисциплинах;

- обоснованность и адекватность назначаемого лечения. Критерии оценки:

1. Качество анализа жалоб и анамнеза.

1. Умение выявить и оценить клинические симптомы и син­ дромы.

2. Правильность оформления в истории болезни данных объ­ ективного обследования больного.

2. Обоснованность диагностической гипотезы.

3. Умение интерпретировать данные лабораторных и инстру­ ментальных методов обследования.

4. Соответствие клинического диагноза современным клас­ сификациям.

5. Умение составить программу дополнительного обследова­ ния больного.

6. Умение объяснить этиологию и патогенез симптомов и синдромов.

7. Практический навык составления программы лечения и выписывания рецептов конкретному больному.

10. Наличие рекомендаций по профилактике и определение прогноза.

Приложение I

ПРИМЕР ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТУДЕНТАМИ IV КУРСА

Медицинский институт Сургутского государственного университета

Кафедра

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Д.В. Иванова

Клинический диагноз

Основной диагноз: ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит в

гшдии обострения, эмфизема легких; тяжелая степень).

1 'опутствующий диагноз: —

Осложнения: ДН III степени, хроническое легочное сердце.

Заведующий кафедрой: Преподаватель:

Куратор: Степанова Светлана Алексеевна,

студентка IV курса 21 группы лечеб­ного факультета

Начало курации: 07.09.01 Конец курации: 15.09.01

38

Сургут, 2001 39

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: Инанов Дмитрий Викторович.

2. Возраст: 61 год.

3. Пол: мужской.

4. Национальность: русский.

5. Образование: среднетехническое.

6. Место работы: пенсионер, инвалид II группы.

7. Домашний адрес: .

INTERROGATIO

Жалобы больного при поступлении в клинику

При поступлении жаловался на:

• выраженную одышку с затрудненным вдохом и выдохом, воз­ никающую в покое и усиливающуюся при разговоре и небольшой фи­ зической нагрузке, не поддающуюся медикаментозному лечению;

• приступообразный кашель со скудным количеством слизи­ стой мокроты, появляющийся нри одышке;

• общую слабость.

Anamnesis morbi

На протяжении нескольких лет больного беспокоил периодиче­ский кашель, со скудным количеством мокроты, часто по утрам, на который пациент не обращал внимания. Больным себя считает с 1985 г., когда появилась одышка с затрудненным вдохом и выдохом, возни­кающая при значительной физической нагрузке. За медицинской по­мощью больной в тот момент не обращался. С течением времени одышка стала появляться и при незначительной нагрузке, при разго­воре. Кашель стал более выраженным, сопровождался выделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты, усиливался в холодную, сырую погоду. Лечиться начал с 1986-1987 г., в основном препаратами ингаляторного типа (сальбутамол, беротек). С 1990 г. 1-2 раза в год проходил стационарное лечение в терапевти­ческом отделении МГБ № К В 1995 г. был поставлен диагноз «брон­хиальная астма», с того же времени принимает глюкокортикостерои-ды (преднизолон). Последний раз находился в стационаре в сентябре

что i., где было проведено лечение препаратами: преднизолон, беро-i.-к, беродуал, эуфиллин, сульфокамфокаин. После лечения относи-ГВЛЬНая ремиссия продолжается несколько месяцев (около 6), после

■ июнь появляется одышка, усиливается кашель. Часто ухудшение

ин шяния связано с прохладной, ьлажной погодой, т.е. происходит •КНОЙ и осенью. Последнее обострение было в апреле 2001 г., но за щдицинской помощью больной не обращался, а самостоятельно ле-ЧКЛСЯ эуфиллином, нреднизолоном, беротеком.

2—3 недели назад почувствовал ухудшение состояния в связи с им, что привычною беротека дозой 200 мг нет, а беротек 100 мг не Помогает: несмотря на увеличение количества ингаляций больной шцущает одышку, с которой не может справиться. В результате па­циент обратился к врачу и был направлен в стационар.

Anamnesis vitae

Родился 31 октября 1939 г., после окончания школы окончил ;тиационное училище, прошел службу в транспортных войсках, а затем с 1965 по 1995 г. работал в автотранспортном цехе УТТ-1. На пенсию ушел по инвалидности.

Питание регулярное, особых пристрастий не отмечает.

Привычные интоксикации; курил до 1985 г., умеренное упот­ребление алкоголя.

Перенесенные заболевания: в детстве часто болел простуд­ными заболеваниями (более двух раз в год), воспаление легких в нозрасте 8-9 лет, хронический бронхит с 1986 г., удаление носовой перегородки в 1964 г. Наличие у себя венерических заболеваний и ]уберкулеза отрицает. Наличие сифилиса, злокачественных новооб­разований, психических заболеваний, болезней обмена веществ, ал­коголизма, гемофилии у ближайших родственников не отмечает.

Аллергических реакций на продукты питания, лекарственные средства нет.

STA TUS PRAESENS

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести. Положение больного вы­нужденное (ортопное). Сознание ясное. Выражение лица спокойное.

40

41

Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес -67,5 кг, рост - 162 см. Температура тела - 36,6°С.

Кожный покров смуглый, имеется цианоз губ. Сыпей, чешу­ек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагии, расчесов, ви­димых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умерен­ная, эластичность понижена. Ломкости, исчерченности ногтей, сим­птома «часовых стеклышек» не выявлено- Волосы седые.

Видимые слизистые цианотичные, влажные. Высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки под углом лопатки 1,5 см).

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюст­ные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.

Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Ис­кривлений позвоночника, болезненности при пальпации и покола-чивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома «барабанных палочек» не обнаружено. Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свобод­ные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над сус­тавами не гиперемирована.

Исследование по системам

Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи при паль­пации и перкуссии безболезненные. Осиплости голоса нет.

Грудная клетка эмфизематозная, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Надклю­чичные и подключичные ямки сглажены, надключичные расшире­ны. Ребра расположены горизонтально, ширина межреберных про­межутков 1,5 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий - 28 в минуту. Одышка смешанно­го характера. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Межре­берные промежутки втягиваются при вдохе.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.

При сравнительной перкуссии над различными областями [рудной клетки выявляется перкуторный звук с коробочным оттен­ком, одинаковый с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

Таблица 1

Слева

Справа