Общий анализ крови

~~~--~^^ Дата Параметры ~——~^_	22.11.04 {амбулаторно)	16.12.04
НЪ, г/л	118	124
СОЭ, мм/ч	51	10
Лейкоциты, 10/л	9,5
Заключение	анемия, ускорение СОЭ, незначительный лейкоцитоз	анемия

Общий анализ мочи (22.11.04, амбулаторно)

Цвет: соломенно-желтый. Прозрачность: прозрачная. Удельный вес: 1.020. Реакция: кислая. Белок: отрицательный. Сахар: отрицательный. Желчные пигменты: отрицательные. Микроскопия: эпителий 0-1 в п. з. лейкоциты 0-2 в п. з. Заключение: вариант нормы.

Микрореакция (22.11.04, амбулаторно)

Отри нательная.

Кал на я/глист (22.11.04, амбулаторно)

Я/глист не обнаружен.

Таблица 2

Биохимический анализ крови

~~~~~—~^^Дата По к а з а тель~~^—-^__^	25.11.04	11.12.04	22.12.04
Общий белок, г/л	75
Общий билирубин, ммоль/л	10,2
Тимоловая проба	3,5	3,5	6,5
АЛТ, ммоль/ч ■ л	0,3	0,3	0,4
ACT, ммоль/ч ■ л	0,3	0,3	0,2
Заключение	Вариант нормы	Вариант нормы	Повышение тимоловой пробы

25.12.04

РФ отр, СРБ + + + Заключение: резко повышен СРБ 25.12.04 ЦИК 30 UE Заключение: в пределах нормы.

74

75

Прогсинограмма (25.11.04)

Альбумины - 53,2% Глобулины: (xl - 4,5%

а2 - 12%

[3-14%

у-16% Заключение: умеренное повышение а2 глобулинов.

R-графия кистей (амбулаторно)

Рентгенограмма суставов соответствует й-картине псориати­ческого артрита Я-стадня Ш, НФС I.

ЭКГ (17.11.04, амбулаторно)

Синусовая аритмия с ЧСС 47-75 в 1 мин., ЭОС расположена горизонтально. Признаки гипертрофии левого желудочка. 10.12.04 Синусовая брадикардия, ЧСС 43 в I мин., горизонтальная ЭОС.

Холтермониторирование (17.12.04)

Основной ритм, синусовая брадикардия с эпизодами АВ-бпо-кады I ст., ЧСС ср. 49 в 1 мин. За период мониторирования досто­верных транзиторных изменений ST не зарегистрировано. Не ис­ключается СССУ.

ЭхоКГ (21.12.04)

Полости сердца нерасширены. Очаги фиброза МЖП. Фиброз корня, восходящего отдела аорты с прикраевым каяьцинозон ство­рок аортального клапана. Нарушение диастолической функции ле­вого желудочка. Дополнительная трабекула в полости левого желу­дочка. Функциональная способность миокарда хорошая (ФВ 68%).

ОБОСНОВА HUE ДИАГНОЗА

1. Псориатический полиартрит, обычна» форма, без систем­ных проявлений, умеренной степени активности. R-стадня Ш. НФС II. Ограниченный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия.

Разработаны диагностические критерии псориатического арт­рита (Mathies. 1974):

1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев

1. «Осевой характер поражения»: одновременное поражение пястно-фаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов пальцев.

2. Раннее поражение суставов стоп.

3. Боли в пятках.

2. Наличие псориатических бляшек на коже или типичное изменение ногтей (подтвержденное дерматологом).

4. 11сориаз у ближайших родственников.

5. Отрицательный РФ.

3. Характерная fi-картина: остеолизис, периостальные нало­ жения, отсутствие энифюарного остеопороза.

4. Клинические или рентгенологические симптомы односто­ роннего сакроилеита.

10. Я-признаки спондилита: грубые паравертебральные осси-фикаты.

Диагноз достоверен при наличии хотя бы трех признаков, один из которых 5-й, 6-й или 8-й. V данного больного положитель­ны 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й, 8-й признаки, следовательно, диагноз псо-риатический артрит верный. Так как поражено множество суставов, то это полиартрит.

Суставной синдром развивался в течение нескольких лет, про­грессировал постепенно, противовоспалительная терапия давала по­ложительный эффект, таким образом, форма заболевания обычная.

При обследовании не выявлены поражения псориатического генеза других органов и систем (сердца, печени, почек), значит, арт­рит без системных проявлений.

Активность процесса умеренная, так как боли беспокоили в покое и при движении, была скованность суставов, в OAK СОЭ 50 мм/ч, лейкоцитоз, острофазовые показатели: СРБ + + +, умерен­ное повышение а2 глобулинов, ЦИК в пределах нормы.

Я-стадия !11 и I [ФС I выставлены на основании ff-графии кис­тей: характерная картина псориатического артрита, а также ограни­чения трудоспособности за счет деформации суставов.

Ограниченный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия подтверждается данными анамнеза заболевания, и осмотра: выявле­ны характерные псориатические бляшки ярко-розового цвета с ше-

76

77

лушением на коже голеней, предплечий, поясницы, передней брюш­ной стенки. Определяются симптомы стеаринового пятна, терми­нальной пленки, кровяной росы.

2. Артериальная гипертензия, II стадия, II степень, риск Ш. С 2000 г. страдает артериальной гипсртензией, повышение

АД проявляется головной болью, головокружением, максимальное зарегистрированное АД 150/100 мм Hg. Прием гипотензивных препа­ратов дает положительный эффект. Из анамнеза известно, что сим­птоматические артериальные гипертензии были исключены, следова­тельно, у нашего пациента эссенциальная артериальная гипертензия. Для II стадии характерно поражение органов мишеней: гипертрофия левого желудочка, атеросклеротическое поражение сосудов, сужение сосудов сетчатки. У данного больного выявлены извитые перифери­ческие артерии, ЭКГ-признаки ГТЛЖ, при ЭхоКГ обнаружены: фиб­роз корня, восходящего отдела аорты с прикраевым кальцинозом АЬС, который аускультативно проявляется систолическим шумом на аорте. Максимальные цифры АД соответствуют II степени АГ. Сочетание одного фактора риска (мужчина > 55 лет), поражения органов-мишеней и II степени АГ определяют высокую степень риска (III). Необходима консультация офтальмолога (глазное дно).

3. ИБС. Диффузный кардиосклероз. Преходящая АВ-блока- да I степени. СССУ? Опмктивно при осмотре обнаружены сле­ дующие признаки ишемичеекш о кардиосклероза: ослабление пер­ вого тона, а геросклеретически измененные, извитые перифериче­ ские артерии. О диффузном характере говорит отсутствие в анам­ незе и на ЭКГ данных за перенесенный инфаркт миокарда. Выяв­ ленные во время холтермониторированин АВ-блокады I степени также подтверждают диагноз кардиосклертза. При ЭхоКГ выяв­ лено нарушение диастолической функции левого желудочка, что также обусловлено кардиосклерозом. Редкий пульс, синусовая брадикардия (48 ударов в 1 мин) говорят в пользу диапюза СССУ, для подтверждения которого необходимо дообследование.

Клинический диагноз

Псориатический полиартрит, обычная форма, без системных проявлений, умеренной степени активности. К-стадия III. НФС И. Ограниченный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Ар­териальная гипертензия, II стадия, II степень, риск III. ИБС. Диф­фузный кардиосклероз. Преходящая АВ-блокада I степени. СССУ?

Дифференциальный диагноз

Характер суставного синдрома: скованность, боли в мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных суставах, деформации за счет подвывихов и пролнфератиаиых изменений, симметричность пора­жения и неспецифические лабораторные признаки воспаления по­зволяют заподозрить у данного больного ревматоидный артрит.

Наличие характерных кожных проявлений псориаза, которые предшествовали поражению суставов, говорят в пользу псориатиче-ского, а не ревматоидного артрита.

Для РА характерно поражение пястно-фаланговых и прокси­мальных межфаланговых суставов, дистальные межфаланговыс сус­тавы являются суставами исключения для ревматоидного артрита, а у данного больного они выражено деформированы.

«Визитной карточкой» РА являются деформации по типу «плавника моржа», «пуговичной петли», «руки с лорнетом», а ха­рактер деформаций у данного больного соответствует «осевому по­ражению» суставов при псориатическом артрите.

Ревматоидные узелки, часто встречающиеся при РА в нашем случае отсутствуют.

В большинстве случаев при РА ревмофактор положительный, у данного больного он отрицателен.

При Й-графии кистей выявлена картина характерная для псо-риатического артрита, признаки РА (остеопороз, сужение суставной щели, эрозии, анкилозы) отсутствуют.

Следовательно, ревматоидный артрит исключаем.

Этиопатогеиез суставного синдрома при псориазе

Этиология псориаза не выяснена, но известны основные груп­пы провоцирующих факторов: инфекционные агенты, эндокринные заболевания, психо-эмоциональный стресс, лекарственные препара-ты-адрен об локаторы, аминохинолиновые производные.

Под влиянием провоцирующих факторов у предрасположен­ных лиц возникают дефектные кератиноциты, представляющие со­бой кожные антигены, активирующие местную иммунную защиту (фагоциты, CD4, CD8, S-лимфоциты, натуральные киллеры) с выра­боткой провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО, интерфе-роны, колониестимулирующие факторы, и усилением экспрессии цитокиновых рецепторов и молекул адгезии на поверхности клеток кожи, других видов соединительной ткани. В процессе развития

78

79

иммунной реакции происходит частичная элиминация антигена из организма и одновременно - повреждение новых клеток; формиру­ются аутоантигены, вызывающие при определенных условиях раз­витие аутоиммунной реакции как результат срыва естественной то­лерантности. В организме формируются сенсибилизированные лимфоциты и антитела к аутоантигенам. Происходит повреждение собственных тканей антитоксическими лимфоцитами и формирова-ние в крови ЦИК с антигенами, поступившими в кровоток. ЦИК элиминируются фагоцитарной системой, но при ее несостоятельности развивается иммунокомилексное повреждение тканей. Возникает по­рочный круг: поступление антигена —• иммунная реакция —* повреж­дение тканей —♦ поступление антигена — > иммунная реакция И Т.Д.

Дневники наблюдений

27.12.04

Жалобы на незначительные боли в суставах кистей и стоп.

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание яс­ное, положение активное, выражение лица спокойное. Кожные по­кровы физиологической окраски, i [сориатические бляшки без изме­нений, локализация прежняя. Периферические лимфоузлы не паль­пируются, t = 36,5°С.

Пястно-фаланговые, проксимальные и дистальные суставы кистей симметрично деформированы за счет подвывихов и проли-феративных изменений. 3-й палец правой стопы незначительно де­формирован. Умеренное ограничение движений в суставах кистей.

Дыхание ослабленное везикулярное во всех точках аускуль-тации. Хрипов нет. ЧДД — 18 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, 1 тон ослаблен на вер­хушке легкий систолический шум на аорте. Пульс - 48 в мин, ЧСС = = 48 в мин, АД ■»= 110/70 мм. рт. ст. Отеков нет.

Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом. Жи­вот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги. Стул коричневого цвета, оформленный. Диурез сохранен.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим стационарный.

2. Диета 10.

80

3. Лечение псориатического артрита:

Метотрексат - антиметаболит, антагонист фолиевой кисло­ты, подавляет клеточный митоз, рост активно пролифе-рирующих тканей (в том числе костного мозга: необходимо следить за карти­ной крови). Данному больному он показан, так как деформация сус­тавов выраженная, боли были в покое и при движении, трудоспо­собность ограничена. НПВС дают относительно слабый эффект. Принимать в дозе 10 мг в неделю, по схеме: 2,5 мг (1 таблетка) 2 раза в день по четвергам и пятницам.

Фолиевая кислота — витамин группы Й, участвует в синтезе аминокислот, нуклеиновых кислот, пуринов и пиримидинов. Назна­чается для профилактики осложнений, вызываемых метотрексатом, в дозе 3 мг/сут.: по 1 мг (1 таблетка) 3 раза в день после еды.

Физиолечение:

1. электрофорезе битофитом на кисти и стопы через день N10.

2. диадинамические токи «Ранет» на кисти и стопы через день N10.

Эти методы оказывают противовоспалительное местно-анесте-зирующее действие, улучшают кровоснабжение тканей и проводи­мость нервных волокон.

ЛФК по палатному режиму. Играет важную роль в профилак­тике скованности, способствует увеличению объема движений.

4. Лечение артериальной пшертензии:

Эналаприл (ренитек) - пролекарство, в печени гидролизуется с образованием эналаприлата, который является ингибитором АПФ. В результате подавления активности АПФ снижается концентрация ангиотезина II и альдостерона, экскреция натрия и воды повышает­ся, а калия - уменьшается. Также повышается содержание брадики-нина, который расширяет артерии и вены. Развивается гипотензив­ное действие. Принимать по 10 мг(1 таблетка) 2 раза в день.

Арифон (индапамид) по 2,5 мг 1 раз в день утром после еды. Тиазидоподобный диуретик трегьего поколения, тормозит транспорт натрия через базальную мембрану, в малых дозах (2,5 мг/сут) не из­меняет суточный объем мочи, а действует как артериолярный вазодй-лататор, оказывая антигипертензивнос действие. Минимально влияет на содержание калия, холестерина, триглицеридов и мочевой кисло­ты, следовательно, риск развития гипокалиемии, подагры низкий.

5. Сосудистая терапия:

HI

Трентал по 100 мг 3 раза в день после еды. Показан для улучшения микроциркуляции. Является аналогом теобромина, ин-гибирует ФДЭ, снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов (по­вышает их эластичность), расширяет сосуды, стимулирует высвобождение простациклинов, улучшает реологические свойства крови через 2-4 недели приема.

ЭПИКРИЗ

Анисимов Александр Степанович, 72 г. поступил в отделение ревмокардиологии ЦРКБ 24.11.04 года планово с жалобами на боли в мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных суставах усили­вающиеся при движении, скованность, ограничение движений паль­цами рук, слабый эффект от приема диклофенака.

Из анамнеза заболевания: в течение 10 лет страдает псориазом, обострения возникают весной и осенью. Обследовался и лечился в КВД амбулаторно с положительным эффектом. Боли в суставах кис­тей и стоп начали беспокоить с 1999 г. долгое время лечился с помо­щью противовоспалительных мазей, эффект от которых был времен­ным и слабым. По назначению врача периодически принимал дикло-фенак курсами 1-2 мес, боли уменьшались. В течение последних трех лет постепенно развились деформации суставов кистей. Данная гос­питализация связана с утяжелением суставного синдрома.

Результаты обследования:

ОАК(16.12.04)Я6 124г/л,СОЭ 10 мм/ч

Таблица 3

Биохимический анализ крови

"~——__^ Дата Показатель ~~———^_	25.11.04	22.12.04
Общий белок, г/л	75
Общий билирубин, ммоль/л	10,2
Тимоловая проба	3,5	6,5
АЛТ, ммоль/ч ■ л	0,3	0,4
ACT, ммоль/ч ■ л	0,3	0,2
Заключение	Вариант нормы	Повышение тимоловой пробы

25.12.04: РФотр, СРБ + + +

25.12.04: ЦИК 30 UE

Протеинограмма 25.11.04: альбумины -■ 53,2%; глобулины: а\ - 4,5%, а! - 12%, р - 14%, а - 16%.

ЭКГ 10.12.04: Синусовая брадикардия, ЧСС 43 в 1 мин, гори­зонтальная ЭОС.

Холтермониторирование 17.12.04: Основной ритм синусовая брадикардия с эпизодами Л6-блокады I ст., 4CC_tc 49 в 1 мин. За период мониторирования достоверных транзиторных изменений ST не зарегистрировано. Не исключается СССУ.

ЭхоКГ 21.12.04: Полости сердца не расширены. Очаги фибро­за МЖП. Фиброз корня, восходящего отдела аорты с прикраевым капьцинозом створок аортального клапана. Нарушение диастоличе-ской функции левого желудочка. Дополнительная трабекула в по­лости левого желудочка. Функциональная способность миокарда хорошая (ФВ 68%)

Клинический диагноз: Псориатический полиартрит, обычная форма, без системных проявлений, умеренная степень активности, й-стадия III. НФС I. Ограниченный вульгарный псориаз, npoipeccn-рующая стадия. Артериальная гипертензия, II стадия, II степень, риск 111. ИБС. Диффузный кардиосклероз. Преходящая Лб-блокада

1 ст. СССУ.

Лечение: метотрексат в дозе 10 мг в неделю, по схеме: 2,5 мг (1 таблетка) 2 раза в день по четвергам и пятницам; фолиевая кисло­та по 1 мг (1 таблетка) 3 раза в день; ренитек по 10 мг (I таблетка)

2 раза в день; арифон по 2,5 мг 1 раз в день; трентал 100 мг 3 раза в день, физиолечение. ЛФК. В процессе лечения динамика положи­ тельная: боли в суставах и скованность уменьшились, увеличился объем движений.

Рекомендовано в обследовании: OAK с лейкоформулой, элек­трофизиологическое исследование, медикаментозные пробы ЭКГ, консультация офтальмолога (глазное дно).

Прогноз для жизни благоприятный, для здоровья - неблаго­приятный, так как деформация суставов необратима, трудоспособ­ность ограничена.

Необходима адекватная терапия псориаза, как системного иимуновоспалительного заболевания соединительной ткани. Поэто­му, перспективным для данного больного может быть лечение пре­паратом ремикейд, который представляет собой моноклональные.