Верхние границы легких

На 3,5 см выше верх­него края левой клю­чицы

На 3,5 см выше верх­него края правой клю­чицы

стояния верхушек_

Спереди

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Сзади

Таблица 2

Нижние границы легких

Линия	Справа	Слева
Line a parastcrnalis	шестое межреберье	-
Linea clavicularis media	VII ребро	-
Linea axilaris anterior	Vill ребро	VIII ребро
Linen axilaris media	IX ребро	IX ребро
Linea axilaris posterior	XI ребро	XI ребро
Linea scapularis	XII ребро	XII ребро
Linea paravertebralis	Остистый отросток XII грудного позвонка

Таблица 3

Подвижность нижнего края легких

_ Линия	Правое легкое			Левое легкое
	На вдохе	На выдохе	Сум­марная	На вдохе	На выдохе	Сум­марная
Linea clavicularis media	1,5 см	1,5 см	Зсм	-	-
Linea axilaris media	2,5 см	2,5 см	5 см	2,5 см	2,5 см	5 см
Linea scapuiaris	!,5 см	1,5 см	3 см	1,5 см	1,5 см	3 см

42

Таблица■

Межреберье

И трое

Четвертое

Аускуиыпация яерких. Над всей поверхностью легких выслу­шивается ослабленное везикулярное дыхание. На выдохе выслуши­ваются рассеянные гудящие, жужжащие сухие хрипы. При форси­рованном выдохе под ключицей и под лопаткой выслушиваются свистящие хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная, неразборчивая шепот­ная речь.

Система кровообращения

При исследовании сосудов видимых пульсаций не выявлено. Артерии при пальпации эластичные. Пульс на лучевых артериях -81 в минуту, симметричный, ритмичный, напряженный, полный, большой ПО величине и скорый по форме. Пульсация височных, сон­ных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подко­ленных артерий, артерий тыла стопы сохранена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Ви­ноградова - Дюрозье не выявлены. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет. Капиллярный и венный пульс не выражены. При аускультации яремной вены «шум волчка» не определяется.

Артериальное давление на обеих руках: систолическое - 150, диастол ическое - 90 мм. рт. ст.

При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой средин-ноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 см. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.

Перкуссия, сердца

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - 1,5 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.

Левая - 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

Верхняя - в третьем межреберье по левой парастернальной линии.

Поперечник сердца составляет 12 см.

Слева

Контуры сердца и сосудистого пучка

см кнаружи от левого края грудины

Справа

1,5 см кнаружи от левого края грудины

0,5 см кнаружи от право-го края грудины

Третье

По левой парастернальной линии

1 см кнаружи от правого края грудины

1,5 см кнаружи от право- го края грудины_

I1ятое

1,5 см кнутри от левой сре­ди m ю-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье - 6 см. Конфигурация сердца: corpulmonalis.

Границы абсолютной тупости: Правая - на I см кнаружи от левого края грудины в IV межре-

берье.

Левая - на 2 см кнутри от левой средин но-ключич ной линии в

V межреберье.

Верхняя - по нижнему краю IV ребра по левой парастерналь­ной линии.

Аускулътация сердца:

Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений - 80 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм от­сутствуют.

Система пищеварения

Язык чистый, влажный, цианотичный, язв и трещин нет, со-сочкоаый слой хорошо выражен.

Таблица 5

						Зубная формула
	у	6	V	4	1	2	1	1	2	3	V	Ь	V	7	-
-	У _	у	ч	4	V	2	1	1	2	i	4	5	V	У	—

44

Выраженные кариозные изменения зубов, протезов нет. Дес­ны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, чистые, влажные, безболезненные, без налетов и изъязвлений. Признаков кровоточи­вости, гнойных выделений нет. Зев, задняя стенка глотки, миндали­ны без изменений. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации, симметричный, пупок втя­нут. Наличия расширенных подкожных вен, видимой перистальтики не выявлено. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация.

Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальный симптом Щеткина - Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки и печени отсутствуют.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова - Стражеско. В левой подвздошной области пальпиру­ется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчашего, подвиж­ного в пределах 3-4 см.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диа­метром 3 см, безболезненного, урчащего при надавливании, уме­ренно подвижного.

В глубине правой подвздошной впадины пальпируется под­вздошная кишка в виде мягкого, пассивно подвижного цилиндра около 1,5 см в диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев.

Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются.

Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде попе­речного цилиндра умеренной плотности толщиной 2,5 см, легко пе­ремещающегося вверх и вниз, не урчащего.

Нижняя граница желудка определяется методом аускульта-торной аффрикции н 4 см выше пупка. Большая кривизна определя­ется в виде «порожка», расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются.

Перкуссия живота

При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпа-НИческий перкуторный звук.

Шум плеска отсутствует.

Аускультация кишечника Выслушивается перистальтика кишечника. Стул регулярный, безболезненный. Каловые массы оформ-иснные.

Исследование печени

Видимого увеличения печени и ее пульсации не наблюдается.

Таблица б

Границы

Правая грудино-ключичная линия	Верхняя	Нижняя
	На уровне V ребра	На уровне нижнего края правой реберной дуги
Передняя срединная линия		На границе между верхней и средней третью расстоя­ния между мечевидным отростком и пупком
Левая реберная луга	На уровне VII ребра

Размеры печени по Курлову:

I. Большой прямой размер по правой срединно-ключичной

линии- 10 см.

II. Малый прямой размер по передней срединной линии - 9 см. [II.Косой размер по краю реберной дуги — 8 см.

Печень не увеличена, безболезненна, край ее мягкий, острый,

поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера отрицательные.

Исследование селезенки:

Перкуторные границы: длинник по X ребру составляет 8 см,

поперечник — 6 см.

Селезенка пальпаторно не определяется.

46

47

Система мочеотделения

Поясничная область без изменений. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Нервная система и органы чувств

Интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Глазные щели одинакового раз­мера, зрачки круглые, равной величины. Реакция их на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речевых расстройств нет. Движения скоординированы, в позе Ромберга устойчив.

UP ЕДВА РИТЕЛЬНЫЙ ДНА ГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной диагноз: ХОБЛ (хронический обструктивный брон­хит в стадии обострения, эмфизема легких; тяжелое течение).

Сопутствующий диагноз: ____ .

Осложнения. ДН III степени, хроническое легочное сердце.

Бронхит ставлю на основаниях:

1. .жалоб больного: выраженная одышка смешанного характе­ ра, возникающая в покое и усиливающаяся при разговоре и неболь­ шой физической нагрузке; приступообразный кашель со скудным количеством слизистой мокроты, появляющийся при одышке;

2. данных объективного исследования: равномерно ослаблен­ ное голосовое дрожание, при аускультации легких выслушиваются рассеянные гудящие, жужжащие сухие хрипы;

3. анамнеза жизни: курение в течение 30 лет, частые про­ студные заболевания (более двух раз в год), отсутствие каких-либо аллергических реакций.

Хронический ставлю на основании данных анамнеза болезни', заболевание длится продолжительное время (16 лет); ежегодно, в основном весной и осенью, 1-2 раза происходят обострения; ПОСТО-

ЯННЫЙ, приступообразный кашель со скудным количеством трудно-отделяемой мокроты в течение многих лет.

Обструктивный ставлю на основании жалоб больного (вы­раженная одышка смешанного характера, возникающая в покое и усиливающаяся при разговоре и небольшой физической нагрузке; приступообразный кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой) и данных объективного исследования (при аускультации при форси­рованном выдохе под ключицей и под лопаткой выслушиваются пшегящие хрипы, отчетливо выявлены признаки эмфиземы легких).

Стадию обострения ставлю на основании данных анамнеза полезны: утяжеление проявлений заболевания (больной ощущает одышку, с которой не может справиться, несмотря на медикамен­тозное лечение) и данных объективного исследования (распростра­ненные гудящие, жужжащие сухие хрипы).

Эмфизему легких ставлю на основании данных объективно­го исследования: цианоз губ, эмфизематозная грудная клетка, гори­зонтальное расположение ребер, расширенные межреберные про­межутки (1,5 см), расширенные надключичные ямки, ограниченная подвижность легочного края, при пальпации - ослабление голосово­го дрожания, при перкуссии звук с коробочным оттенком, при ау­скультации легких - ослабленное везикулярное дыхание, при пер­куссии сердца - уменьшение границ абсолютной сердечной тупости, при аускультации сердца - приглушение обоих тонов.

Дыхательная недостаточность III стадии - ставлю на осно­вании жалоб больного: выраженная одышка смешанного характера, возникающая в покое, на основании данных объективного исследо­вания: диффузный цианоз лица.

Легочное сердце — ставлю на основании данных объективно­го исследования: диффузный цианоз лица, расширение границы от­носительной тупости сердца вправо.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий клинический анализ крови

Ожидаю найти признаки полицитемического синдрома (гема-токрит более 52%, зритроцитоз, высокий уровень гемоглобина, низ­кий СОЭ), признаки обострения заболевания: нейтрофильный лей­коцитоз с палочкоядерным сдвигом.

49

Биохимический анализ крови

Ожидаю найти положительную реакцию на С-реактивный бе­лок; некоторое повышение содержания фибриногена, сиаловых кислот.

Анализ мокроты

Ожидаю найти слизистую мокроту вязкой консистенции, при микроскопическом исследовании — повышенное содержание лейко­цитов, отсутствие эозинофилов, кристаллов Шарко - Лейдена, спи­ралей Куршмана.

Исследование функции внешнего дыхания

Спирография. Ожидаю уменьшение ОФВ, максимальной вен­тиляции легких, увеличение остаточного объема без существенного изменения жизненной емкости легких.

Пневмотахометрия. Ожидаю преобладание мощности вдоха над выдохом. Бронходилятационный тест. Ожидаю прирост ОФВ, более чем на 15% от исходных показателей.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости

Ожидаю увидеть повышение прозрачности легочных полей; низкое стояние и уплощение диафрагмы, уменьшение ее подвижно­сти; расширение межреберных промежутков, гипервоздушность ле­гочных полей; расширение правой тени сердца.

Электрокардиография

Ожидаю найти признаки гипертрофии правого желудочка: от­клонение электрической оси сердца вправо, зубец R высокий в III, aVF, V\-V2 отведениях; глубокий S в I, aVL, V5—V6; смещение от­резка S-T вниз в III, aVF, V\~V2-V3 и наличие н тех же отведениях корытообразного отрицательного зубца Т.

Общий анализ мочи

Ожидаю увидеть норму.

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий клинический анализ крови

10*. л.

Лейкоциты — 8

10^й, д.

Эритроциты-5,0

Гемоглобин -133, г/л.

Тромбоциты-330 ■ 10³, л.

СОЭ-Змм/ч.

Сегментоядерные нейтрофилы - 72%.

Эозпнофилы — 0%.

Лимфоциты — 23%. Моноциты-5%. Обший анализ мочи Цвет - соломенно-желтый. Прозрачность - полная. Удельный вес - 1 010. Реакция - нейтральная. Белок - 0,033 г/л. Эритроциты - 2-3 в поле зрения. Лейкоциты - 0-1 в поле зрения. Эпителий - 1-3 в поле зрения. Слизь +.

Анализ мокроты Общие свойства: Цвет- серый. Консистенция - вязкая. Характер - слизистая. Микроскопическое исследование: Плоский эпителий - в значительном количестве. Лейкоциты — 3-8 в поле зрения. Эозинофилы отсутствуют. Кристаллы Шарко - Лейдена отсутствуют. Спирали Куршмана отсутствуют. Бактериологическое исследование: Гр+, Гр- флора.

Туберкулезная палочка отсутствует. Электрокардиография От 05. 09.2001.

Заключение: синусовый ритм, полная блокада правой ножки Гисса как вариант гипертрофии правого желудочка.

Обзорная рентгенография органов грудной полости Низкое стояние диафрагмы, уширение межреберных проме­жутков, гипервоздушность легочных полей, в некоторых участках -усиление легочного рисунка, сердце расширено в поперечном на­правлении.

Пневмотахометрия На вдохе- 1,0 л/сек. На выдохе - 0,1 л/сек. Проба с беротеком

50

Выдох - 0,1 л/сек.

Заключение: снижение вентиляции, с преобладанием об­струкции без реакции на беротек.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз

Основной: ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит в ста­дии обострения, эмфизема легких; тяжелое течение). Сопутствующий: — Осложнения: ДН III степени, хроническое легочное сердце.

Клинический диагноз ставлю на основании предварительного диагноза:

Основной диагноз: ХОБЛ (хронический обструктивный брон­хит в стадии обострения, эмфизема легких; тяжелое течение).

Сопутствующий диагноз: —

Осложнения: ДН III степени, хроническое легочное сердце.

На основании данных лабораторных методов исследования:

Электрокардиография

Заключение: синусовый ритм, полная блокада правой ножки Гисса как вариант гипертрофии правого желудочка.

Обзорная рентгенография органов грудной полости

Низкое стояние диафрагмы, уширение межреберных проме­жутков, гипервоздушность легочных полей, в некоторых участках — усиление легочного рисунка; сердце расширено в поперечном на­правлении.

Пневмотахаметрия

Заключение: снижение вентиляции, с преобладанием об­струкции без реакции на беротек.