Предварительный диагноз (диагностическая гипотеза)

Первичная диагностическая гипотеза — умозаключение, по-

■ гроеиное на основании накопленных фактов во время расспроса. Д и агностическая гипотеза и ее проверка служат фундаментом для in и 1 роения диагноза.

В основе клинического мышления при построении диагно-1 i нческой гипотезы лежит аналогия.

Аналогия - умозаключение о сходстве двух предметов на ос-Новании похожести отдельных признаков этих предметов. В диагно-i гическом процессе врач, применяя аналогию, должен учитывать Количество сходных признаков у данного больного и известного

■ о II оставляемо го заболевания, а также насколько они существенны Lin данного заболевания.

Сходство симптомов клинической картины побуждает к по-

■ 1|>иению первичной диагностической гипотезы, т.е. к гипотетическо­ му суждению о предполагаемом заболевании. Выводы по аналогии щ ei да имеют значение как вероятные, требующие детальной проверки.

Построение первичной (рабочей) диагностической гипотезы

омывается на результатах хорошо собранного анамнеза и жалоб

^ ,ного. В этом плане исключительное значение имеют выделение

и анализ главных жалоб, которые сигнализируют врачу о патологии определенной, конкретной системы.

26

27

Анамнестические сведения устанавливают первые координа­ты клинической картины патологического процесса, которые дают возможность концентрировать особое внимание врача на изменени­ях той или иной системы организма и побуждают к наиболее тща­тельному и детальному обследованию соответствующего органа, вовлеченного в патологический процесс. Если в дальнейшем объек­тивное обследование вьшвляет симптомы, подтверждающие анам­нестические данные изменений в соответствующих органах, то эти сведения придают уверенность действиям врача, убеждают в пра­вильности выбранного диагностического поиска и служат основани­ем для формирования предварительного диагноза.

Проведенное клиническое обследование больного, включающе­го анамнез и физикальные данные, выявляет субъективные и объектив­ные симптомы заболевания, на основании которых у врача складывает­ся определенное представление о клинической картине заболевания, о том, какие органы и физиологические системы вовлечены в патологи­ческий процесс и в каких органах и системах имеются наибольшие из­менения. Сопоставляя данные анамнеза с результатами изучения объ­ективных признаков, врач высказывает гипотетическое суждение о происхождении и динамике отдельных симптомов. Так как диагности­ческая гшготеза является ключом диагностического процесса, то она должна находиться в логической взаимосвязи симптомов, получаемых при дальнейшем углубленном обследовании.

Обнаружение логической взаимосвязи между субъективными и объективными симптомами стимулирует поиск специального (специальных) метода исследования, открывающего высокоспеци­фический (или патогномоничный), убедительный признак, обосно­вывающий диагноз. В ходе дальнейшего более углубленного обсле­дования и изучения больного объективными и специальными (лабо-раторно-инструментальными) методами исследования, первичная диагностическая гипотеза может претерпевать значительные изме­нения или даже быть отвергнутой. В ряде случаев смена рабочих гипотез диктуется логикой исследования больного, когда появляют­ся новые факты (симптомы), которые раньше не определялись.

На основании формирования первичной диагностикой гипо­тезы врач делает предположение о заболевании в общих чертах и, рассуждая, ищет такие симптомы, которые при дальнейшем обсле­довании подтверждают или отвергают гипотезу. Вели достоверных признаков, которые могли бы подтвердить гипотезу, не находят -строится новое предположение.

28

Фактически проверка гипотезы начинается на самых ранних i ыднях диагностического процесса, поскольку является составной ЧВСТЬЮ анамнеза. Собирание анамнеза зависит от возникающих у ■рачв подозрений в отношении возможной патологии, поэтому i ipi-мление подтвердить или опровергнуть исходную догадку часто Определяют и задаваемые вопросы. При целенаправленном расспро-I г пи жалобам врач пытается обнаружить убедительные, специфи-Чв) кие проявления болезни, подтверждающие или отвергающие ди-

(стическую гипотезу.

Проверка гипотез продолжается в ходе физикального иссле­дования. Иногда с самого начала у врача формируется одновремен-

есколько альтернативных версий. В случае рассмотрения не-

Окольких диагностических гипотез, возникающих одновременно, проверка их уже в самом начале должна предусматривать элементы дифференциального подхода. К примеру на основании выявленных Признаков при расспросе больного: кашель, одышка смешанного ти- и.|. (юли в грудной клетке, высокая лихорадка, связь с простудой, — i с it начале диагностического поиска могут рассматриваться не- .ко диагностических версий, и прежде всего, острая пневмония и

иессу дативный плеврит. Обнаружение в ходе проверки диагноегаче- 1 КИХ версий деформации грудной клетки за счет выбухания одной ее шины, резкого ослабления голосового дрожания и бронхофопии,

" ' олютно тупого перкуторного звука и отсутствие при аускультации

||.I-..цельного шума на пораженной стороне с большой степенью ве­роятности указывают на экссудативный плеврит, в отличие от ин-фи и.тративных изменений в легких, при которых наблюдаются иные .i ■ iк iеристики результатов физикального исследования.

Необходимо выделить субъективные и объективные симпто­мы, сформулировать синдромы и поставить нозологический диаг-НО1 Диагноз должен включать:

- Основное заболевание, которое явилось причиной госпита-

ИП1.1ЦИИ.

• Осложнение, обусловленное основным заболеванием.

• Функциональный диагноз основного заболевания, который [олжен отражать состояние функции пораженного органа: компен-

ю или декомпенсацию, степень последней.

• Сопутствующее заболевание, патогенетически не связанное i in минным.

• Осложнение, обусловленное сопутствующим заболеванием.

• Функциональный диагноз сопутствующего заболевания.

29

План лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Клинический анализ крови каждые 7-10 дней.

2. Общий анализ мочи каждые 7-10 дней.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. Исследование крови на СПИД, ЭДС крови.

5. Определение группы крови и резус-фактора.

6. Сахар крови.

7. Флюорография грудной клетки (если в течение последнего года не проводилась).

8. Электрокардиограмма.

9. Взвешивание больных каждые 10 дней.

10. Перечень специальных лабораторных и инструментальных исследований, которые необходимо провести при выявленной у больного патологии (указать какие).

Результаты полученных лабораторных и инструментальных методов исследования у курируемого больного, их оценка.

- Полученные данные обследования студент отмечает в исто­ рии болезни;

- Приводится интерпретация полученных данных. Температурный лист.

В температурном листе, куратор отмечает:

• температуру больного;

• диурез;

• вес больного каждые 10 дней;

- основные фармакологические препараты (антибиотики, глю- кокортикостероиды и т.п.).