ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ

сургутский государственный университет ханты-мансийского автономного округа

Кафедра госпитальной терапии

Л.П. Ефимова

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Учебно-методическое пособие

Сургут

Издательство СурГУ 2007

УДК 616-07(075) ББК 53.4я73 Е912

Е 912 Ефимова, Л. П. Схема обследования больного и написания истории болезни : учеб.-метод. пособие / Л. П. Ефимова ; Сургут, гос. ун-т. - Сургут : Изд-во СурГУ, 2007. - 84 с.

Учебно-методическое пособие соответствует Государствен­ному образовательному стандарту высшего профессионального об­разования по специальностям медицинского профиля.

В пособии представлены подробные схемы обследования боль­ного, написания истории болезни с примерами конкретных образцов историй болезни пациентов с различной патологией внутренних орга­нов; разъяснены некоторые особенности диагностического процесса, его этапы; приведены правила оформления диагноза.

Предназначено для студентов IV-VI курсов медицинского фа­культета университета, интернов, клинических ординаторов и прак­тикующих врачей.

Печатается по решению редакционно-издательского совета Сургутского государственного университета.

Рецензенты: В.Ф. Ушаков, доктор медицинских наук, про­фессор кафедры терапии СурГУ;

М.И. Прокопьев, кандидат медицинских наук, доцент, заведую­щий курсом эпидемиологии СурГУ.

Оглавление

Предисловие 4

Схема обследования больного и написания истории болезни 5

Паспортная часть 5

Жалобы больного при поступлении в клинику и их харак­ теристика 5

Расспрос по системам 6

Психический статус 11

Лихорадка 11

Классификация жалоб, критерии их выделения. Основ­ ные жалобы больных 11

История настоящего заболевания 17

История жизни больного 17

Объективное исследование состояния больного 19

Общий осмотр 19

Специальный осмотр 20

Исследование по системам 20

Предварительный диагноз (диагностическая гипотеза) 27

План лабораторных и инструментальных методов исследо­ вания 30

План лечения 30

Дневник 31

Дифференциальный диагноз (лдя студентов V-V1 курсов) 31

Окончательный клинический диагноз и его обоснование 32

Прогноз и трудоспособность 33

Профилактика 33

Этапный эпикриз 33

Выписной эпикриз 34

Список литературы 34

Схема написания кураторского листа 35

Оценка данных анамнеза и объективного исследования 37

Оценка истории болезни 38

Приложение 1. Пример оформления истории болезни студента­ ми IV курса 39

Приложение 2. Пример оформления истории болезни студента­ ми V курса 68

¹ Ефимова Л.П., 2007

¹ Сургутский государственный университет, 2007

Предисловие

Пособие предназначено для студентов IV-VI курсов меди­цинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспи­рантов. Оно необходимо для усвоения программы курса внутренних болезней, эффективной работы у постели больного и написания ака­демической истории болезни.

К сожалению, большинство ошибок, которые продолжают со­вершать врачи, обусловлены пренебрежением классическими мето­дами исследования: больного опрашивают поверхностно, осматри­вают бегло и часто непоследовательно. Предлагаемая схема написа­ния истории болезни, выработанная многолетней практикой отече­ственной медицины, поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути врачевания. Приведенные образцы историй болезней помогут избежать многих неточностей, в первую очередь, се ма] гги чес ки -стилистич еско го характера.

Академическая история болезни включает разделы: «Обосно­вание диагноза», «Дифференциальная диагностика» и «Патогенез симптомов». Написание этих разделов позволяет студенту утвер­диться в правильности поставленного им диагноза, а преподавателю -убедиться в глубине знаний студента.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортная часть.

2. Жалобы и их характеристика.

3. История настоящего заболевания.

4. История жизни.

5. Объективное исследование больного.

6. Предварительный диагноз (диагностическая гипотеза).

7. План лабораторных и инструментальных методов исследо­ вания.

1. План лечения.

2. Дневник.

10. Дифференциальный диагноз.

11. Клинический диагноз и его обоснование.

12. Прогноз и трудоспособность.

13. Профилактика. !4. Этапный эпикриз.

15. Выписной эпикриз.

16. Список литературы.