23.3. Групповая психотерапия,

КОМБИНИРОВАННАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ

И ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОДРАМА

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Определение

Групповая психотерапия — это лечение, для которого тщате­льно отобранные больные с эмоциональными нарушениями вы­деляются в группу, руководимую опытным врачом, для того, что-

70

Таблица 4. Сравнение различных типов групповой психотерапии

Параметры	Поддерживающая групповая терапия	Аналитически ориен­тированная групповая терапия	Психоанализ групп	Деловая групповая терапия	Поведенческая группо­вая терапия
Частота Длитель­ность Первичные показания Беседа для индивиду­ального скрининга Содержание беседы Перенос Сны Зависимость	1 раз в неделю До 6 мес Психотические и не­вротические рас­стройства Обычно Первично — факто­ры окружающей об­становки Одобряется пози­тивный перенос для обеспечения лучшего функционирования Не анализируются Одобряется внутри-групповая зависи­мость, члены в зна­чительной степени зависят от лидера	1—3 раза в неделю 1—3 года Невротические рас­стройства, погра­ничные состояния, расстройства лич­ности Всегда Жизненная ситуация в настоящем и про­шлом, внутри-групповые отноше­ния и внегрупповые отношения Вызывается пози­тивный и негативный перенос и он анали­зируется Анализируются ча­сто Одобряется внутри-групповая зависи­мость, зависимость от лидера варьирует	1—5 раз в неделю 1—3 года Невротические рас­стройства, личност­ные расстройства Всегда Первично—прош­лый опыт, внегруп­повые отношения Вызывает невроз переноса и анализи­руется Анализируются и одобряются всегда Не одобряется вну­тригрупповая зави­симость, зависи­мость от лидера варьирует	1—3 раза в неделю 1—3 года Невро- и психотиче­ские расстройства Обычно Первично — взаимо­отношения в группе, редко—события в прошлом с расста­новкой акцентов Создаются позитив­ные отношения, не­гативные чувства анализируются Анализируются ре­дко Одобряется внутри-групповая зависи­мость, зависимость от лидера не одоб­ряется	1—3 раза в неделю До 6 мес Фобии, пассивность, сексуальные пробле­мы Обычно Специфические симп­томы с фокусирова­нием на их причине Создаются позитив­ные отношения, ис­следование переноса не проводится Не применяются Не одобряется вну­тригрупповая зави­симость; сильная опора на лидера

Продолжение

Параметры	Поддерживающая групповая терапия	Аналитически ориен­тированная групповая терапия	Психоанализ групп	Деловая групповая терапия	Поведенческая группо­вая терапия
Активность врача	Усиление суще­ствующей защиты, активность, дает со­веты	Защита, заставляю­щая сомневаться, ак­тивность, дает со­веты или личностные реакции	Защита, заставляю­щая сомневаться, пассивность, не дает советы, без лич­ностных реакций	Защита, заставляю­щая сомневаться, ак­тивность, дает лич­ностные реакции, а не советы	Создание новых за­щит, активность и директивность
Интерпрета­ция	Интерпретация бес­сознательных конф­ликтов отсутствует	Интерпретация бес­сознательных конф­ликтов	Обширная интер­претация бессозна­тельных конфликтов	Интерпретация те­кущих поведенческих паттернов	Не используется
Основные групповые процессы	Универсализация, те­стирование реаль­ности	Связь, перенос, те­стирование реаль­ности	Перенос, обсужде­ние, катарсис, те­стирование реаль­ности	Отреагирование, те­стирование реаль­ности	Связь, подкрепление, обусловливание
Социализа­ция вне группы	Одобряется	В основном не одоб­ряется	Не одобряется	По-разному	Не одобряется
Цели	Лучшая адаптация к окружающей дей­ствительности	Умеренная рекон­струкция личностной динамики	Обширная рекон­струкция личностной динамики	Разрушение поведе­ния через механизм сознательного кон­троля	Ослабление специфи­ческой психиатриче­ской симптоматики

бы члены группы помогали друг другу воздействовать на лич­ностные изменения. Используя ряд методических приемов и тео­ретических построений, руководитель направляет взаимодействие между членами группы на то, чтобы вызвать нужные изменения.

Классификация

В настоящее время имеется много подходов к групповому ме­тоду лечения. Многие клиницисты работают в рамках психоана­литических отношений. Другие методы терапии включают дело­вую групповую терапию, описанную Eric Berne и подчеркиваю­щую взаимодействие «здесь и сейчас» («here and now») между членами группы; группы поведенческой терапии, которые опи­раются на технику обусловливания, основанную на теории обуче­ния; гештальт—терапия, которая была создана на основе теории Frederick Peres и дает возможность больным взаимодействовать со своими чувствами и выразить себя открыто и честно, и центри­рованная на личности групповая психотерапия, которая была раз­работана Carl Rogers, и основана на выражении своих чувств, не подвергающихся критике, другим членам группы. Основные под­ходы к групповой терапии представлены в табл. 4.

Отбор больных

Чтобы определить, подлежит ли больной групповой психотерапии, врачу тре­буется много информации, которая собирается в ходе специальной беседы. Врач должен тщательно собрать психиатрическую историю болезни и исследовать пси­хический статус, чтобы получить знание о динамических, поведенческих и диагно­стических факторах.

Тревога, связанная с начальством. Больные, у которых основная проблема со­стоит в отношениях с начальством, в присутствии которого они чувствуют силь­ную тревогу, могут дать, но могут и не дать хорошие результаты на групповую психотерапию. Однако часто у них наступает улучшение при лечении в группе, чем один на один с врачом, так как они чувствуют себя в группе более спокойно. Больные со значительной тревогой перед начальством могут быть заторможены, тревожны, сопротивляются и противятся просьбе вербализовать мысли и чувства при индивидуальных затяжных беседах, обычно из-за страха перед оценкой или не­одобрением врача. Таким образом, они могут радоваться предложению заняться групповой психотерапией, чтобы избежать тщательного исследования, которое имеет место при беседе один на один с врачом. И, напротив, если больной реаги­рует негативно на предложение заняться групповой психотерапией, или открыто выступает против этой идеи, надо считать, что он сильно тревожится высказыва­ться при товарищах.

Тревога перед товарищами. Такие больные как шизоидные личности, у кото­рых нарушены связи со своими сверстниками, или которые держатся крайне изо­лированно от сверстников, обычно реагируют негативно, или у них повышается уровень тревоги, когда их определяют в группу.

Если такие больные могут превозмочь свою тревогу, групповая терапия обыч­но дает очень хороший эффект.

Диагноз. Диагноз очень важен для определения наилучшего способа лечения и оценки мотивации к лечению, способности к развитию изменений и определения силы или слабости личности.

Противопоказаний к групповой психотерапии мало. Больные с антисоциаль-

73

ными тенденциями обычно плохо поддаются групповой терапии, так как они не могут, придерживаться принятых в группе стандартов. Депрессивные больные справляются лучше с групповой психотерапией, после того как установят друже­ственные доверительные отношения с врачом. Маниакальные больные, находясь под фармакологическим контролем, обычно хорошо идут на групповой терапии. Больные с бредом, которые могут включать группу в бредовую систему, не подле­жат групповой терапии, так же как и больные, которые могут представлять физи­ческую опасность для других членов группы из-за неконтролируемых вспышек агрессии.

Подготовка

Больные, которые были подготовлены врачом для групповой терапии, продолжают ее дольше и степень начальной тревоги у них меньше, чем у тех, которых не готовили. Подготовка со­стоит в том, что врач объясняет больному перед началом первого курса всевозможные детали и подробности и отвечает на вопросы больного.

Структурная организация группы

Величина группы. Групповая терапия бывает успешной, когда она проводится в группе, состоящей менее, чем из 3 и не более, чем из 15 членов группы, но боль­шинство врачей считает, что оптимальное число —8—10 больных. При очень ма­лом числе может не произойти взаимодействия, за исключением тех случаев, когда все они очень разговорчивы. Но при очень большой группе взаимодействие может быть слишком велико, так что врачу трудно управлять ими.

Частота сеансов. Большинство групповых психотерапевтов проводит группо­вые сеансы один раз в неделю. Важно поддерживать непрерывность сеансов. Ког­да используются чередующиеся сеансы, группа встречается два раза в неделю, один раз с врачом, а в другой раз без него.

Продолжительность сеансов. В целом групповой сеанс продолжается 1—2 ч, при средней продолжительности 1,5 ч. Однако продолжительность должна быть постоянной. Терапия, проводящаяся длительное время (группа марафонной тера­пии), есть метод, при котором группа занимается непрерывно от 12 до 72 ,ч. Навя­зывается близкое взаимодействие и во время сеансов большей продолжительности имеет место депривация сна, поломка некоторых систем эго-защиты, облегчение аффективных процессов и нормализация связей с окружающими. Однако труппы продленной терапии могут быть опасными для больных со слабыми эго-структурами, таких, как больные шизофренией или с пограничными состояниями. Группы марафона были наиболее популярными в 1970-х годах, но сегодня уже не так широко распространены.

Гомогенность или гетерогенность групп. Большинство врачей считает, что группа должна быть по возможности более гетерогенной, чтобы обеспечить мак­симум взаимодействия. Таким образом, группа должна состоять из членов с раз­личными диагнозами и разнообразными паттернами поведения, принадлежащих ко всем расам, социальным слоям и с разным уровнем образования, а также раз­ного возраста и пола.

В целом больные в возрасте от 20 до 65 лет могут успешно заниматься в одной группе. Возрастные различия помогают в развитии моделей родитель—ребенок и брат—сестра. Более того, у больных имеется возможность облегчить и сгладить межличностные трудности, которые казались ранее непреодолимыми.

Как дети, так и подростки лучше всего поддаются лечению в группах, со­стоящих в основном из больных своей собственной возрастной группы. Некото­рые больные подросткового возраста вполне способны усвоить материал взро­слой группы, независимо от содержания, но их не следует лишать положительного опыта общения со сверстниками.

74

Механизмы групповой психотерапии

Групповая формация. Каждый больной по-своему привыкает к группе, и в этом смысле группа является микрокосмом. Боль­ные используют типичные адаптивные способности, защитные механизмы и способы общения, которые тут же отражаются груп­пой, что позволяет больным вести самонаблюдение в отношении их собственных действий. Но процесс, свойственный групповой формации, требует, чтобы больные временно отменяли прежние способы общения. Поступая в группу, они позволяют своим исполняющим эго-функциям—тестирование реальности, адап­тация и контроль над окружающей обстановкой и восприятие — быть до некоторой степени принятыми коллективным мнением, обеспечивающимся всеми членами, включая лидера.

Терапевтические факторы. Следующие групповые процессы лежат в основе те­рапевтического эффекта.

Тестирование реальности. Группа выступает как суд для каждого чле­на относительно вербализации его мыслей и чувств по отношению с другими, ко­торые исследуются лидером и всей группой.

Перенос. Чувства, возникающие среди членов группы и между членами группы и врачом, могут переноситься, если они иррациональны и не созвучны с реальностью.

Стимуляция переноса. По мере того как больные наблюдают друг у друга взаимодействие, могут возникать чувства, которые ранее были подавлены ими. В целом, негативные чувства скорее выражаются в группе, чем при индиви­дуальном лечении. Больной из группы видит неосуждающую реакцию врача на ярость другого больного, это его воодушевляет и он осмеливается высказать и свои сходные чувства.

Множественны епереносы. Целый ряд членов группы, каждый со своими генетическими, динамическими и поведенческими паттернами, могут оказаться для людей значительными в связи с определенной жизненной ситуацией в про­шлом или настоящем. Члены группы могут брать на себя роль жены, матери, от­ца, сиблинга или начальника. Больной может тогда перерабатывать действитель­ные или воображаемые конфликты с имитирующими фигурами для успешного разрешения. Методика выполнения ролей широко использует эту концепцию.

Коллективный перенос. Патологическое перевоплощение членов груп­пы в единую фигуру переноса, обычно в мать или отца, является феноменом, уни­кальным для групповой терапии. Или же член группы может видеть врача как од­ну фигуру, а группу в целом — как другую.

Коллективный перенос может быть либо позитивным, либо негативным по ощущению. Врач должен вдохновлять больного отвечать членам группы как инди­видуумам и дифференцировать их для того, чтобы прорабатывать данное наруше­ние больного или больной.

Невроз переноса. Когда при переносе привязанность больного к врачу или, в групповой терапии, к другому больному становится чрезвычайно сильной, говорят, что имеет место невроз переноса. Сильный негативный перенос больным по отношению к врачу может требовать индивидуального сеанса психотерапии, чтобы это нарушение разрешилось. Врач не должен разрешать одному или неско­льким больным нападать на него или на нее в группе, а должен настаивать на том, чтобы негативный перенос обсуждался в индивидуальных сеансах.

Идентификация. В индивидуальной терапии многие больные пытаются обучиться новому способу адаптации, овладевая качествами врача. В группе в ра­споряжении имеется целый ряд других моделей, и больные идентифицируют с не­которыми из этих качеств других членов — процесс, который может осуществляться

75

осознанно путем простой имитации или подсознательно. Влияет ли идентифики-ция конструктивно на рост личности, зависит от того, кого больной выбирает как модель.

Универсализация. Находясь в группе, больные понимают, что они не одиноки в том, что страдают эмоциональными проблемами и что другие имеют и борются с теми же проблемами. Все согласны с тем, что процесс универсализа­ции является одним из наиболее важных в групповой психотерапии. Простой об­мен опытом, независимо от того, будет ли он расценен как патологический, являе­тся важной потребностью человека.

Сцепление. Все группы, не только психотерапевтические, испытывают не­которую степень сцепления. Члены чувствуют как «мы», развивается чувство со­причастности друг другу. Они ценят группу, что развивает лояльность и друже­ственность среди них. Они хотят работать вместе и брать на себя ответственность друг за друга в достижении своих общих целей. Они хотят также вынести опреде­ленную степень фрустрации для того, чтобы поддержать интегрированность груп­пы. Сопряженная психотерапевтическая группа является таковой, в которой члены принимают и поддерживают друг друга и дорожат своими связями. Действитель­но, «сцепление» является единственным самым мощным фактором в групповой терапии. Чем более «сцеплена» группа, тем вероятнее положительный результат, так как больной при этом становится более восприимчивым к механизмам, кото­рые предлагает групповая терапия.

Групповое давление. Все члены группы подвержены групповому давле­нию, которое изменяет их поведение, мышление или чувства; насколько они под­вержены, зависит от того, насколько они привязаны к другим членам группы и как высоко ценят свои взаимоотношения с группой.

В значительной степени эффективность поведенческого подхода к групповой психотерапии основывается на наблюдении, что больной мотивируется подкре­плением со стороны других членов и одобрением врача, позволяющего перейти к следующему паттерну поведения.

Интеллектуализация. Интеллектуализация означает когнитивное осо­знание самого себя, других и различных жизненных ситуаций — как хороших, так и плохих — которые лежат в основе деятельности больного в настоящее время. Подкрепление, в котором каждый член сталкивается с другими при своих мгновен­ных реакциях на события, служит как способ обучения. Все члены таким образом помогают оценить свои собственные защитные механизмы и другие способы справляться с ситуацией. Конфронтирующие группы полагаются исключительно на механизмы полкрепления.

Интерпретация, производное от интеллектуализации, также дает больным когнитивные рамки, внутри которых они могут лучше понять самих себя, исходит ли эта интерпретация от врача или от других членов группы.

Интеллектуализация не обязательно ведет к изменению; экспериментальные факторы должны складываться, если хотят получить эффективное обучение. Кон­цепция коррективного эмоционального опыта, впервые сформулированная Franz Alexander, объединяет оба этих фактора, интеллектуальный и экспериментальный, в функциональные теоретические рамки.

Облегчение и катарсис. В каждой группе развиваются свои собствен­ные смешанные процессы облегчения и катарсиса, причем смесь зависит от компо­зиции группы, стиля руководства и теоретических рамок. Некоторые групповые терапевты придерживаются стиля руководства, который воодушевляет эмоциона­льное облегчение почти всегда; другие, в равной степени обнаруживая свои ригид­ные позиции, активно подавляют выражение сильного эффекта. Важно, чтобы ру­ководитель проявил гибкость, идя навстречу потребностям определенной группы, и был, таким образом, в состоянии определить, кто из членов группы выигрывает, если сделать акцент на том или другом процессе. Однако в каждой группе надо оперировать обоими процессами.

Отреагирование. Отреагирование приносит осознание, часто в первый раз, степени эмоций, ранее блокированных от сознания. Часто оно представляет собой высокотерапевтическое ощущение, даже если оно продуцирует неизбежное чувство горя для всех членов группы по мере того, как этот процесс открывается.

76

Методы, направленные на облегчение сильных эмоций, должны быть исполь­зованы в нужное время, только когда больной хорошо интегрирован с группой, которая может оказать ему любую поддержку, которая потребуется, чтобы боль­ной смог пройти через чувство отреагирования. Когда время для этого точно не установлено, может возникнуть серьезный риск, который может выразиться в пси­хологической декомпенсации.

Роль врача

Хотя мнение относительно того, насколько активным или пас­сивным должен быть врач, неоднозначно, обычно считается, что главная роль врача—облегчающая. В идеале члены группы са­ми по себе являются первичными источниками лечения и изме­нения.

Климат, привносимый лично врачом, является потенциаль­ным фактором изменения. Врач — более чем эксперт применяю­щий метод, но он оказывает личное влияние, которое давит на та­кие переменные, как сочувствие, теплота и уважение.

Групповая терапия в больнице

Групповая терапия важна также для госпитализированных бо­льных и является частью проводимого лечения. Группы могут быть организованы различными путями: целое отделение может общаться со всем коллективом сотрудников (например, психиа­трами, психологами, сестрами); это называется встреча сооб­ществ; группа может состоять из 15—20 больных и членов персо­нала, что называется «общением команд»: может также иметь ме­сто регулярная или малая группа, состоящая из 8—10 больных, общающаяся с одним или двумя врачами, представляющая собой традиционную терапевтическую группу. Хотя цели каждого типа группы различны, у них есть и общая цель: 1) повысить осознание больными самих себя через свои реакции взаимодействия с други­ми членами группы, которые обеспечивают подкрепление относи­тельно их поведения; 2) дать возможность больным улучшить межличностные и социальные отношения; 3) помочь членам адаптироваться к условиям пребывания вне больницы; 4) улуч­шить связь между больными и персоналом. Кроме того, имеется тип групповой встречи, где встречается только персонал больни­цы. Чтобы обеспечить лучшее взаимопонимание среди персонала, что поможет обеспечить взаимную поддержку при уходе за боль­ными, воодушевить их на повседневную заботу о них. Общая встреча и встреча членов группы, составляющих команду, более полезны для пациентов с проблемами в области умения владеть со­бой, чем проведение терапии, нацеленной на правильную само­оценку и критику, что более относится к встречам, осуществляе­мым при терапии малых групп.

77

Больничные группы в сравнении с внебольничными. Хотя терапевтические фак­торы, которые обусловливают изменения в состоянии больных в малых внутрибо-льничных группах, сходны с таковыми при внебольничной терапии, между ними имеются количественные различия. Например, относительно высокий оборот больных препятствует процессу их сближения. Но тот факт, что все члены груп­пы находятся вместе, помогает этому процессу сближения в госпитале, так же как усилия врача скрепить его; в этом заключается сходство. Общая информация для всех членов группы, универсализация и катарсис являются основными терапевти­ческими факторами при работе во внутрибольничных группах. Хотя критика более часто возникает во внебольничных группах из-за того, что они рассчитаны на более длительный срок, возможно в границах одного сеанса в группе у неко­торых больных добиться нового понимания своих психологических особенностей. Уникальным качеством внутрибольничной группы является контакт, который больные имеют вне регулярно запланированных групповых встреч, являющийся обширным, поскольку они все живут в одной палате. Если они вербализируют свои мысли и чувства относительно таких контактов во время терапевтического сеанса, это способствует интерперсональному обучению. Кроме того, надо пред­видеть и предупреждение конфликта между больными или между больными и пер­соналом.

Состав групп. Двумя ключевыми факторами внутрибольничной группы являются гетерогенность ее членов и быстрое изменение в состоянии больных, что характерно для всех групп кратковременной терапии. Вне больницы, однако, врач имеет возможность отобрать больных из большего числа претендентов на лече­ние. В палате у врача выбор ограничен числом больных, а в дальнейшем и жела­нием их участвовать в групповой терапии. В некоторых случаях участие в группо­вой терапии является обязательным (например, при алкоголизме и наркомании). Но это, как правило, не относится к психиатрическим больницам общего типа, и действительно эффект обычно лучше, если больные добровольно выбирают этот метод лечения. Предпочтительно проводить большое количество сеансов. Во время пребывания больного в клинике группы встречаются ежедневно, что позво­ляет непрерывно взаимодействовать и переносить темы с одного сеанса на другой. Новый член группы легко привыкает к ней либо с помощью врача, либо одного из членов группы. Обычно новому члену группы приходится заранее осваивать то, что уже пройдено в группе. Чем реже проводятся занятия, тем больше приходится врачу заниматься структурированием группы и быть активным. В любом случае это необходимо врачу, который ведет кратковременную группу внутри- или внебо-льничную.

Группа самопомощи

Группы самопомощи состоят из лиц, которые хотят справи­ться со специфической проблемой жизненного кризиса. Обычно занятые определенной проблемой, такие группы не пытаются ис­следовать индивидуальную психодинамику слишком глубоко или же значительно изменить деятельность личности. Но группы самопомощи улучшают эмоциональное здоровье и благополучие многих людей.

Отличительной характеристикой группы самопомощи являе­тся ее гомогенность. Члены ее страдают одним и тем же недугом и разделяют все ощущения—и хорошие, и плохие, успешные и не­успешные— друг с другом. Поступая таким образом, они образо­вывают друг друга, обеспечивают взаимную поддержку и облег­чают чувство изоляции, типичное для членов группы этого типа.

Группы самопомощи подчеркивают связь, которая исключи­тельно сильна в этих группах. Из-за сходства у членов группы

78

проблем и нарушений у них наблюдается высокая ответственно­сть друг перед другом и развиваются характерные для данной группы собственные характеристики, которые, возможно, и обу­словливают магическое исцеление. Примерами групп самопомо­щи являются Анонимные Алкоголики (АА), Анонимные Игроки (АИ) и Анонимные Обжоры(АО). Движение групп самопомощи происходит по восходящей линии. Группы идут навстречу ну­ждам своих членов, обеспечивая им признание, взаимную под­держку и помощь в преодолении паттернов дезадаптации поведе­ния или состояний, с которыми традиционные методы службы об­щественного здоровья и профессионалы медицинской науки не могут справиться. Группы самопомощи и терапевтические груп­пы начали соединяться: группы самопомощи позволяют своим членам избавиться от паттерна нежелаемого поведения; терапев­тические группы также помогают своим членам понять, поче­му и как они оказались такими, какими были или еще оста­ются.

КОМБИНИРОВАННАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ И ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

При комбинированной индивидуальной и групповой психоте­рапии больных индивидуально осматривает врач, а затем они принимают участие в групповых сеансах. Врач, участвующий в групповых и в индивидуальных сеансах, как правило, один и тот же.

Группы могут варьировать в размере от 3 до 15 членов, но наиболее подходящими считают группы, состоящие из 8—10 чле­нов. Важно, чтобы больные посещали все групповые сеансы. По­сещение индивидуальных сеансов также важно, и пропуск либо группового, либо индивидуального сеанса должен исследоваться как часть терапевтического процесса.

Комбинированная терапия является определенной модально­стью лечения. Это не система, с помощью которой индивидуаль­ная терапия усиливается случайными групповыми сеансами; она также не означает, что участник групповой терапии встречается один на один с врачом время от времени. Напротив, это разрабо­танный план, согласно которому групповые переживания значи­мо взаимодействуют с индивидуальными сеансами, и в которых имеет место реципрокное подкрепление, помогающее организо­вывать интегрированное терапевтическое ощущение. Даже отно­шения один на один с врачом, связь доктор — больной, позволяю­щие глубоко исследовать перенос реакции для некоторых боль­ных, не могут обеспечить коррективных эмоциональных пережи­ваний для терапевтических изменений состояния у других боль­ных. Группа предоставляет возможность общаться с несколькими личностями, по отношению к которым они могут развивать реак-

79

ции переноса. В микрокосме группы больной может снова ожи­вить в памяти и отреагировать семейные и другие важные влия­ния.

Методики

В комбинированной терапии используются различные мето­ды, базирующиеся на разных теоретических основах. Некоторые врачи более часто проводят индивидуальные сеансы, чтобы уси­лить неврозы переноса. В поведенческой модели, индивидуальные сеансы регулярно планируются, но проводятся менее часто. В за­висимости от ориентации врача, во время индивидуальной сессии больной может пользоваться кушеткой или стулом. В групповой терапии может использоваться методика чередующихся встреч. Гарольд Каплан и Бенджамин Сэдок развивают подход к прове­дению комбинированной терапии, называемой групповой тера­пией структурного взаимодействия, в которой каждый раз в еженедельном групповом сеансе фокусом является разный член группы.

Результаты

Большинство работающих в этой области полагают, что ком­бинированная терапия имеет преимущества и индивидуального общения, и группового, причем одно не приносится в жертву дру­гому. В целом, число случаев, когда больной прекращает лечение в комбинированной терапии, меньше числа этих случаев только в групповой терапии. Во многих случаях комбинированная тера­пия лучше выносит на поверхность проблемы и решает их более быстро, чем это возможно с помощью любого из методов в отде­льности.

ПСИХОДРАМА

Психодрама — это метод групповой терапии, разработанный Jacob Moreno, в котором личностный склад характера, межлич­ностные связи, конфликты и эмоциональные проблемы исследуют­ся с помощью специальных драматических методов. Терапевти­ческая драматизация эмоциональных проблем включает: 1) про­тагониста или больного — лицо, которое должно отреагировать на проблему с помощью, 2) дополнительных эго—лиц, которые принимают на себя различные аспекты больного, и 3) директора — психодраматиста, или врача, лицо, которое направляет всех участников драмы на достижение выработки критики.

Роли

Директор. Директор является лидером или врачом и, таким образом, должен принимать активное участие. Он должен вооду­шевлять членов группы быть спонтанными, т. е. выполнять роль

80

катализатора. Директор должен всегда быть готовым отреагиро­вать на потребности членов группы и не навязывать им свои цен­ности. Из всех видов групповой психотерапии психодрама требует от врача наиболее активного участия и способности помочь.

Протагонист. Протагонист — это больной в конфликте. Боль­ной выбирает ситуацию, отражающуюся в драматической сцене, или врач может выбрать ее, если больной этого хочет.

Дополнительные эго. Дополнительные эго — это другие члены группы, которые представляют что-либо или кого-либо в пережи­ваниях протагониста. Дополнительные эго значительно повы­шают терапевтический эффект, достигаемый в психодраме.

Группа. Члены психодрамы и аудитория составляют группу. Некоторые являются участниками, другие — наблюдателями, но все дают преимущества до той степени, в которой они могут иден­тифицироваться с происходящими событиями. Концепция спон­танности в психодраме относится к способности каждого члена группы, особенно протагониста, переживать мысли и чувства мо­мента и сообщать о своих эмоциях настолько искренне, как это только возможно.

Методики

Психодрама может фокусироваться на любой определенной области деятельности (например, сон, семья, или сложившаяся си­туация), символической роли, бессознательной установке или во­ображаемой в будущем ситуации. Такие симптомы, как бред или галлюцинации, также могут быть отреагированы. Методики, с по­мощью которых достигается терапевтический прогресс, продук­тивность и творчество, включают монолог (изложение внешних и глубоко запрятанных мыслей и чувств), перемену ролей (измене­ние роли больного на роль значимого лица), двойника (дополни­тельное эго, действующее как больной), множественные двойни­ки (несколько эго, действующие, как поступал в некоторых слу­чаях больной) и технику зеркал (эго, имитирующее больного и говорящее для него или для нее). Другие модифицированные ме­тодики включают использование гипноза или психоактивных веществ, чтобы воздействовать на поведение несколькими спосо­бами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

American Psychiatric Association: Task Force Report on Encounter Groups and Psyc­hiatry. American Psychiatric Association, Washington, DC; 1970.

Block S., Grouch E. Therapeutic Factors in Group Psychotherapy. Oxford University Press, New York, 1985.

Cartight D., Zander A., editors Group Dynamics and Research Theory. Harper and Row, New York, 1960.

Freud S. Group Psychology and Analysis of the Ego. Hogarth Press, London, 1962.

81

Grothojn M., Freedman С. Т. Н., editors Hardbook of Group Therapy. Van Nostrand—

Reinhold, New York, 1983. Kaplan H. I., Sadock B. J., editors Comprehensive Group Psychotherapy, ed. 2. Williams

and Williams, Baltimore, 1983. Lieberman M.A. Effects of large group awareness training on participants' psychiatric

status.—Am. J. Psych., 1987, 144, 460.

Moreno J.L. Psychodrama. Beacon House, Beacon, NY, 1947. Olsen P. A., Barth P. A. New uses of psychodrama.— J. Operational Psychiatry, 1983,

14, 95. Roback H. В., Smith M. Patient attention in dynamically oriented treatment groups.—

Am. J. Psych., 1987, 144, 426.

Wolf A., Schwartz M. Psychoanalysis in Groups. Grune and Stratton, New York, 1962. Yalom I. The Theory and Practice of Group Psychotherapy, ed. 2. Basic Books, New

York, 1975.