29.3. Расстройство поведения в виде непокорности и непослушания

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Существенной особенностью расстройства поведения с непо­корностью и непослушанием является вызывающее поведение с негативизмом, враждебностью, часто направленное против ро­дителей или учителей. Эти действия, однако, не включают более серьезных проявлений в виде насилия над другими, которые встречаются при других формах расстройств поведения. Ниже представлены диагностические критерии для расстройств поведе­ния с непокорностью и непослушанием (предполагается, что от­меченные проявления встречаются у данного контингента чаще, чем у большинства людей того же возраста):

А. Расстройство по меньшей мере в течение 6 мес, во время ко­торого наблюдается не менее 5 из следующих проявлений:

1. часто теряет терпение;

2. часто спорит со взрослыми;

3. часто не делает необходимые дела или отказывается выпол­ нять просьбы или правила, например, отказывается выполнять домашнюю работу;

4. часто специально делает то, что раздражает других, например, хватает шапки, принадлежащие другим детям;

5. часто обвиняет других в своих собственных ошибках;

6. очень чувствителен или легко раздражается поступками дру­ гих;

7. часто сердится и возмущается;

8. часто недоброжелателен и мстителен;

9. часто сквернословит и говорит непристойности. Отметьте: Приведенные выше пункты, перечисленные

в нисходящем порядке по силе, основаны на данных применения критериев DSM-III-R в области национального судебного разби­рательства для расстройств в виде деструктивного поведения.

295

Б. Не соответствует критериям для расстройств поведения и не проявляется исключительно в курсе психотического рас­стройства, дистимии, тяжелой депрессии, гипомании или маниа­кального эпизода.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Поведение с непокорностью и негативизмом может наступить и при нормальном развитии ребенка в раннем детстве. Эпидемио­логические исследования негативизма среди здоровых детей пока­зали, что они встречаются у 16—22% школьников. Хотя это рас­стройство может возникать уже в возрасте 3 лет, обычно оно на­чинается к 8 годам и заканчивается к подростковому периоду.

Согласно DSM-III-R это расстройство более часто встречается у мальчиков перед пубертатом, а после пубертата — одинаково у обоих полов. По другим данным, девочкам диагноз расстрой­ства в виде непокорности и непослушания ставится чаще, чем ма­льчикам (если пользоваться критериями DSM-III), тогда как ма­льчикам чаще ставится диагноз расстройства поведения.

Каких-либо сведений относительно отличительных свойств се­мей, из которых происходят эти дети, нет, но почти все родители сами придают большое значение силе, контролю над другими и своей обособленности. В некоторых семьях встречаются упрям­цы, чрезмерно властные или депрессивные матери и пассивно-агрессивные отцы. Во многих случаях больные были нежелатель­ными детьми.

ЭТИОЛОГИЯ

Выключение собственной воли и противопоставление ее воле других является критическим для нормального развития. Это ве­дет к установлению обособленности личности, которая форми­рует тождество, внутренние стандарты и контроль. Наиболее де­монстративным примером нормального поведения с непослуша­нием и непокорностью являются поведенческие «пики между 18 и 24 мес», «ужасные 2-летние», когда ребенок, начинающий хо­дить, ведет себя негативистично, что является выражением стре­мления к независимости. Патология возникает, когда эта фаза развития становится устойчивой, иногда этому способствует чрез­мерное давление со стороны опекающих лиц; патологией является также более частое повторение такого поведения у ребенка, чем это характерно для его умственного возраста.

Может быть конституциональное или обусловленное темпера­ментом предрасположение к сильной воле или самоутверждению. Если у родителей тоже наблюдается стремление быть более силь­ными и управлять или если они используют власть в своих соб­ственных целях, борьба способствует возникновению и развитию

296

поведения с непокорностью и непослушанием. То, что начинается у младенца, как попытка самоутверждения, превращается в защи­ту против чрезмерной зависимости от матери и в инструмент, препятствующий проникновению других в свое эго.

В более позднем периоде детства внешние травмы, заболева­ния или хроническая неполноценность, например умственная от­сталость, могут сформировать оппозиционализм как защиту про­тив беспомощности, тревоги и потери самоуважения. Другая нор­мальная фаза оппозиции появляется в подростковом возрасте и является выражением необходимости отделиться от родителей и установить автономную сущность.

Классическая психоаналитическая теория постулирует, что этиологическим фактором этого расстройства являются неразре­шенные конфликты, развивающиеся в анальный период. Теорети­ки поведенческой концепции предполагают, что оппозициона­лизм подкрепляется; выученное поведение, с помощью которого ребенок достигает контроля над опекающими его лицами, напри­мер выражая раздражительность, если его заставляют делать то, что он не хочет, он заставляет родителей отказаться от их требо­вания. Кроме того, возросшее внимание родителей — например, долгие беседы о воспитании — также может подкреплять поведе­ние.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

Согласно DSM-IH-R дети с таким расстройством часто спорят со взрослыми, теряют терпение, бранятся, сердятся, возмущаю­тся и легко раздражаются другими. Они часто не выполняют просьб и требований других и специально раздражают других. Пытаются обвинить других в своих собственных ошибках и труд­ностях. Расстройство почти всегда проявляется дома, а в школе, среди других взрослых и сверстников может и не проявляться. В некоторых случаях уже в начале заболевания его симптомы выявляются вне дома, в других случаях они начинаются дома, но позже проявляются и в других местах. Обычно симптомы рас­стройства наиболее очевидны при взаимодействии с родителями или сверстниками, которых ребенок хорошо знает. Таким обра­зом, у детей с этим расстройством мало выявляются или вообще отсутствуют признаки нарушений при клиническом исследова­нии. Обычно они не рассматривают себя как непослушных и непо­корных, но связывают свои поступки с тяжелыми обстоятельства­ми. Это расстройство причиняет больше неприятностей тем, кто сталкивается с этими детьми, чем самим детям.

Хроническое расстройство в виде непослушания и непокорно­сти всегда препятствует нормальным взаимоотношениям с други­ми и успешному обучению в школе. У таких детей часто нет дру­зей, и они не довольны тем, как складываются человеческие отно-

297

шения. Несмотря на нормальный интеллект, они плохо учатся в школе или совсем не успевают, поскольку не хотят ни в чем уча­ствовать, сопротивляются требованиям и хотят решать свои зада­чи без посторонней помощи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Из-за того, что поведение с непослушанием является как нор­мальным, так и адаптивным на определенных стадиях развития, эти периоды негативизма следует отличать от самого расстрой­ства. Поведение с непослушанием, являющееся стадией нормаль­ного развития, менее продолжительно, чем расстройство поведе­ния с непослушанием и непокорностью, и наблюдается не так ча­сто у детей данного умственного возраста.

Поведение с непослушанием и непокорностью, которое возни­кает на короткий промежуток и является реакцией на тяжелый стресс, следует диагностировать как расстройство адаптации.

Когда черты такого поведения появляются в рамках расстрой­ства поведения, шизофрении или расстройства настроения, диаг­ноз расстройства поведения с непослушанием и непокорностью не ставится.

Поведение с непослушанием и негативизмом может иметь ме­сто при первазивных расстройствах поведения, хроническом орга­ническом психосиндроме, РГДВ и при задержке умственного раз­вития. Ставится ли сопутствующий диагноз расстройств поведе­ния в виде непослушания и непокорности, зависит от тяжести, первазивности и продолжительности нарушений поведения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение этого расстройства у ребенка начинается с индивидуа­льной психотерапии и консультирования родителей относительно его воспитания.

К родителям применяется также поведенческая терапия, их обучают, как надо изменить поведение, чтобы отбить у ребенка охоту к непослушанию и заинтересовать его вести себя хорошо. Поведенческая терапия фокусируется на селективном подкрепле­нии и наградах за хорошее поведение, тогда как плохое поведение игнорируется или не подкрепляется.

Врачи, которые лечат этих больных с помощью метода инди­видуальной психотерапии, отмечают, что семейные устои ригид­ны и их нелегко сломать, если только дети сами не создадут но­вый тип отношений с врачом. В курсе терапии у детей могут воз­родиться автономно-угрожающие ощущения, в результате кото­рых возникает защита. Если отношения безопасны и не контроли­руются, они могут понять саморазрушительную природу своего поведения и риск, существующий при попытке прямого самовы-

298

ражения. Их самооценка должна восстановиться перед тем, как они начнут отказываться от автономной защиты против внешне­го контроля. Если терапевтическая связь однажды выработана на основе уважения свободы больного, он готов понять причину своей защиты и попытаться исправить поведение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Doke L.A., Flippo J. R. Aggressive and oppositional behavior.— In: Handbook of Child Psychopathology/Ed. T. Ollendick, p. 222. Plenum, New York, 1982.

Farrington D. P. The family backgrounds of aggressive youths.— In: Aggression and An­tisocial Behavior in Childhood and Adolescence/Eds. L. Herzov, M. Berger, D. Shaffer. Pergamon, Oxford, England, 1978.

Glueck S., Glueck E. Unraveling Juvenile Deliquency. Commonwealth Fund., New York, 1950.

Group for the Advancement of Psychiatry Psychopathological Disorders in Childhood. Theoretical Consideration and a Proposed Classification. Group for the Advance­ment of Psychiatry, New York, 1966.

Levy D. M. Oppositional syndromes and oppositional behavior.— In: Psychopathology of Childhood/Eds. P. Hoch, J. Zubin, p. 204. Grune and Stratton, New York, 1955.

Lewis D.O., Shanok S.S., Grant M., Ritvo E. Homicidally aggressive young children: Neuropsychiatric and experimental correlates.— Am. J. Psychiatry, 1983, 140, 148.

Lewis D. O., Shanok S. S., Lewis M. L. et al. Conduct disorder and its synonyms: Diag­nosis of dubious validity and usefulness.— Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 514.

Robins L. Deviant Children Grown Up. Williams and Wilkins, Baltimore, 1966.