Глава 29

РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Расстройство в виде деструктивного поведения включено в но­вую классификацию DSM-III-R и характеризуется поведением, включающим нарушение принятых в обществе норм; оно прино­сит больше вреда другим людям, чем самим лицам с такими на­рушениями поведения. Выделяется три подкласса: расстройство поведения, расстройство в виде гиперактивности с дефицитом внимания (РГДВ) и расстройство поведения в виде непокорности и непослушания, которые будут обсуждаться в разделах 29.1, 29.2, 29.3.

29.1. Расстройство поведения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Существенной особенностью расстройства поведения является повторяющееся устойчивое нарушение, проявляющееся либо в попрании прав других людей, либо в нарушении характерных для данного возраста социальных норм или правил. Нарушения поведения в этих случаях более серьезные, чем просто ссоры и ша­лости детей и подростков. DSM-III-R выделяет три подтипа рас­стройств поведения: одиночный агрессивный тип, групповой тип и недифференцированный тип. Ниже приводятся диагностические критерии для расстройства поведения:

А. Расстройство поведения, продолжающееся по меньшей мере 6 мес, во время которых наблюдается не менее трех про­явлений из следующих:

1. украл что-нибудь без ведома жертвы и борьбы более чем один раз (включая подделку документов);

2. убежал из дома на всю ночь по меньшей мере дважды, ког­ да проживал с родителями или заменяющими их лицами (или один раз, но так и не вернулся);

3. часто лжет (кроме тех случаев, когда лгал для того, чтобы избежать физического или сексуального наказания);

4. специально участвовал в поджогах;

5. часто прогуливает уроки (для более старших лиц, прогули­ вает работу);

279

6. ворвался в чужой дом, помещение, машину;

7. специально разрушил чужую собственность (не поджогом);

8. физически жесток к животным;

9. принудил кого-нибудь к сексуальным отношениям;

10. применил оружие более одного раза;

11. часто является зачинщиком драк;

12. украл что-либо после борьбы (например, схватив жертву за горло, выхватил кошелек, а также вымогательством или путем вооруженного ограбления),

13. физически жесток к людям.

Отметьте: Перечисленные пукты, расположенные в нисхо­дящем порядке по силе, основаны на данных применения кри­териев DSM-III-R к области судебного разбирательства для расстройств в виде деструктивного поведения.

Б. Не соответствует критериям, если относится к лицам старше 18 лет. Таким образом, этот диагноз ставится только лицам до 18-летнего возраста.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Расстройство поведения является достаточно частым наруше­нием в детстве и подростковом возрасте. Определено, что оно встречается у 9% мальчиков и 2% девочек до 18 лет. У мальчиков оно встречается чаще, причем соотношение колеблется между 4:1 и 12:1. Расстройство чаще встречается у детей, чьи родители являются антисоциальными личностями и алкоголиками. Пре­обладание расстройств поведения и антисоциального поведения значимо коррелирует с социально-экономическими факторами.

ЭТИОЛОГИЯ

В основе антисоциального поведения лежит не один фактор, а, скорее, целый ряд биопсихосоциальных факторов.

Факторы, связанные с отношением родителей

Уже давно было установлено, что некоторые неправильные установки родителей и плохое обращение с детьми могут оказы­вать влияние на развитие дезадаптивного поведения. Неупорядо­ченная жизнь дома связана с расстройством поведения и правона­рушениями. Однако этиологически значимым фактором является не разрушение семьи само по себе; им является борьба родителей между собой.

Психические расстройства у родителей, особенно социопатия и алкоголизм, рассматриваются как важные причинные факторы. Последние работы позволяют предположить, что многие родите­ли страдают более серьезными видами психопатологии, включая

280

психозы, на что ранее не обращалось внимания, и их явное анти­социальное поведение и склонность к дурным поступкам часто маскируют лежащую в их основе психопатологию. Согласно пси­ходинамической гипотезе, дети неосознанно пытаются отреагиро­вать на антисоциальные желания своих родителей.

Социокультурная теория

Современные теории предполагают, что дети, находящиеся в тяжелых социоэкономических условиях, которые не могут до­стигнуть определенного статуса и материального благополучия законным путем вынуждены прибегать к социально неодобряе-мым способам, чтобы достигнуть этих целей и что такое поведе­ние является нормальным и допустимым в условиях социоэконо-мической депривации, поскольку дети придерживаются ценностей своей собственной субкультуры.

Другие факторы

Расстройство в виде гиперактивности с дефицитом внимания, дисфункция или органическое поражение ЦНС, отвергнутость ро­дителями, раннее помещение в интернаты, неправильное воспита­ние с очень жесткой дисциплиной, частая смена воспитателей (ро­дители, родственники или приемные родители) и незаконноро­жденность являются факторами, предрасполагающими ребенка к развитию расстройств поведения. Раннее выявление чрезмерно­го темперамента также играет важную роль в развитии расстрой­ства поведения. Лонгитудинальные исследования темперамента показывают, что многие отклонения в поведении вначале пред­ставляют собой прямую реакцию на недостаточное соответствие между, с одной стороны, темпераментом ребенка и его эмоциона­льными потребностями и, с другой стороны, отношением родите­лей и тем, как они заботятся о ребенке.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Отдельные акты антисоциального поведения недостаточны для постановки диагноза расстройство поведения. Антисоциаль­ное поведение должно быть повторяющимся и устойчивым за период времени 6 мес или более, чтобы можно было поставить этот диагноз. Дети с расстройством поведения обычно нарушают принятые в обществе правила и плохо учатся, чего может не быть в случае отдельных актов антисоциального поведения.

Расстройство в виде непослушания включает некоторые чер­ты, характерные для расстройства поведения, такие, как непокор­ность и неповиновение авторитетным личностям. Однако, в отли­чие от расстройства поведения, расстройство в виде непослуша-

281

ния не сопровождается серьезным попранием прав других и ос­новных возрастных норм и правил. Следует исключить биполяр­ное расстройство. Раздражительность и антисоциальное поведе­ние, связанные с маниакальными эпизодами, обычно короткие, тогда как симптомы расстройства поведения проявляют тенден­цию к длительному существованию. Расстройство в виде гиперак­тивности с дефицитом внимания и специфическое расстройство внимания обычно связаны с диагнозом расстройства поведения, и это сочетание надо отличать, если оно имеет место.

ТИПЫ РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ

Расстройство поведения, одиночный агрессивный тип

Описание. Кроме того, что у больных детей имеют место поведенческие нару­шения, соответствующие вышеописанным диагностическим критериям, для них характерно также доминирование агрессивного в физическом или вербальном пла­не поведения, обычно направленное против взрослых и родственников. Их агрес­сивное поведение носит характер одиночной, а не групповой деятельности. Дети обычно даже не стараются скрыть свое антисоциальное поведение. Такие дети обычно рано начинают вовлекаться в сексуальные отношения, употребляют табак, алкоголь и наркотики. Агрессивное антисоциальное поведение может носить фор­му хулигантства, физической агрессии и жестокости по отношению к сверстникам. Такие дети склонны к враждебности, словесной брани, наглости, непокорности и негативизму по отношению к взрослым. Постоянная ложь, прогулы и ванда­лизм— типичные проявления. В тяжелых случаях наблюдаются дезорганизация поведения, воровство и физическое насилие. У многих из этих детей нарушаются социальные связи, что проявляется в невозможности установить нормальные кон­такты со сверстниками. Такие дети часто аутичны или держатся изолированно. Некоторые из них дружат с гораздо более старшими или младшими, чем они, или же имеют поверхностные отношения с другими антисоциальными молодыми лю­дьми. Для большинства из них характерна низкая самооценка, хотя они иногда проецируют образ «жесткости». Характерно, что они никогда не заступаются за других, даже если это им выгодно. Их эгоцентризм проявляется в готовности ма­нипулировать другими в свою пользу без малейшей попытки добиться взаимно­сти. Они не интересуются чувствами, желаниями и благополучием других людей. Они редко испытывают чувство вины или угрызения совести за свое бездушное по­ведение и стараются обвинить других. Эти дети не только часто испытывают не­обыкновенную фрустрацию, особенно в связи с потребностью в зависимости, но также совершенно не подчиняются никакой дисциплине. Их недостаточная социа-бельность проявляется не только в их чрезмерной агрессивности, но и в недоста­точности сексуального торможения, что часто проявляется агрессивностью и от­крытостью. Их поведение является неприемлемым почти во всех социальных аспектах. Их рассматривают в целом как плохих детей и часто наказывают. К со­жалению, подобные наказания почти всегда усиливают выражение ярости и фру­страции, носящее дезадаптивный характер вместо того, чтобы способствовать облегчению проблемы.

В беседах дети с расстройством поведения, относящимся к одиночному агрес­сивному типу, обычно необщительны, враждебны и держатся вызывающе. Они добровольно почти ничего не рассказывают о своих личностных трудностях. В от­вет на приведенные факты они часто отрицают какие-либо поведенческие пробле­мы. И, наконец, будучи «припертыми к стене» во время беседы, они пытаются оправдать свое неправильное поведение, высказывают подозрительность и злобу по отношению к источнику информации, или даже уходят из комнаты. Более часто они злятся на проводящего беседу и выражают негодование по поводу обследова-

282

ния с открытой враждебностью или угрюмой замкнутостью. Их враждебность не ограничивается взрослыми влиятельными лицами, но распространяется с такой же силой на своих сверстников и младших детей. Фактически они часто обижают тех, кто младше и слабее, чем они сами. Хвастовством, лживостью и отсутствием интереса к ответу собеседника они обнаруживают полную нарциссическую ориен­тацию.

При анализе семейной ситуации часто обнаруживается определенная брачная дисгармония у родителей, которая сначала проявляется в несогласии по поводу воспитания ребенка. Из-за тенденции к семейной нестабильности часто появляется приемный родитель или приемные родители. Многие дети с этим типом расстрой­ства поведения являются единственными в семье от незапланированной или неже-лаемой беременности. Родители, особенно отец, часто диагностируются как анти­социальные личности или алкоголики.

Ребенок, страдающий одиночным агрессивным типом расстройства поведения, и его или ее семья обнаруживают стереотипный паттерн непредсказуемой вербаль­ной и физической враждебности. Агрессивное поведение ребенка редко направлено на определенную цель и не обещает большого успеха, удовольствия и даже не обе­спечивает преимуществами перед сверстниками или влиятельными лицами. Ребе­нок свирепо нападает на всех, пытаясь кого-то схватить и ударить и при этом без всякой идеи о том, чего он может добиться таким способом.

Лечение. Во многих клинических исследованиях сообщается о трудностях, стоящих на пути успешного лечения детей с расстройствами поведения одиночно­го агрессивного типа. Возраст начала лечения очень важен для его успеха не толь­ко из-за тенденции к нарастанию выраженности расстройств поведения и фикса­ции их с возрастом и, учитывая ответную враждебность, которую эти юнцы вызы­вают у других, но также и в связи с тем, что с внешней агрессивностью легче спра­виться у более младших детей. Большинство врачей отмечают трудности, возни­кающие у врачей, которым приходится проявлять терпение и сочувствие к этим враждебным юнцам. Очень желательно участие семьи. Самая большая работа окажется почти бесполезной, если родители не проявят какого-либо участия и теп­лоты по отношению к ребенку и не обеспечат существенной помощи по выработке у него правильного поведения. Требуется сочетанная брачная и семейная терапия. Врач часто испытывает чувство, что наступил «предел» его терпения в отношении враждебности, которую проявляют члены семьи, и переживает фрустрацию по по­воду неспособности родителей выработать решение в отношении своего ребенка и выполнить его. Врач часто сталкивается с приводящим в замешательство пре­пятствием из обвинений, перебранки и манипуляций, с помощью которых его пы­таются заставить объединиться с одним из членов семьи против других. Реакции противопереноса — раздражительность, смущение и беспомощность—легко объ­яснимы. Строгость и беспристрастность очень желательны, но их трудно поддер­живать в атмосфере взаимных обвинений и противоречивых сведений о семейных отношениях. Иногда вся семья выступает единым фронтом, но чаще всего он фор­мируется для нападений на врача.

Для того чтобы эффективно лечить ребенка, часто надо удалить его из дома. Даже если приходится помещать ребенка в детское учреждение или интернат, мо­жно ожидать от него продолжения необузданной агрессивности, которая превы­шает предел, и вызывающих поступков. Тем, кому доверено перевоспитание ре­бенка с расстройством поведения одиночного агрессивного типа, надо запастись терпением, чтобы проявлять готовность понимать и сочувствовать такому ребен­ку в течение длительного периода времени с очень малой положительной отдачей. Ожидания улучшения социабельности со стороны такого ребенка минимальны; они повышаются лишь постепенно.

Изменения поведения в условиях стационара иногда положительны, причем длительность эффекта варьирует в значительной степени.

Лекарственная терапия имеет ограниченное значение и показана только для временного облегчения тяжелых нарушений поведения; рекомендуются фенотиа-зины при ажитации и взрывах ярости с агрессивными действиями и метилфенидат при сопутствующем расстройстве в виде гиперактивности с дефицитом внимания. Однако лекарственная терапия не может заменить благожелательной терапевтиче-

283

ской атмосферы, которая необходима для удовлетворения потребностей ребенка в развитии внутреннего контроля, восстановления положительного самоощуще­ния и выработки новых адаптивных навыков.

Расстройство поведения, групповой тип

Описание. Критерии, указанные в DSM-III-R, для расстройства поведения группового типа содержат как доминирующую особенность неправильное поведе­ние, проявляющееся в основном в виде групповой активности в компании друзей, которые имеют те же особенности и которым этот субъект предан. Физическая агрессия может быть включена в эту особенность поведения.

Групповое антисоциальное поведение всегда проявляется вне дома. Оно включает прогулы, вандализм, серьезную физическую агрессию или выпады про­тив других, например нападение сзади, схватывание за горло, выстрелы из оружия и избиение.

Дети с этими нарушениями обычно дружат со сверстниками. Они часто обна­руживают интерес к благополучию своих друзей или членов своей группы и не склонны обвинять их или доносить на них.

Клинические особенности. В большинстве случаев имеет место адекватное раз­витие или даже чрезмерная конформность в раннем детстве, оканчивающаяся, ког­да ребенок становится членом группы правонарушителей, обычно в предподрост-ковом и подростковом возрасте. В анамнезе можно обычно найти указания на определенные трудности в более раннем возрасте, например плохая или почти плохая успеваемость в школе, небольшие отклонения в поведении или невротиче­ские симптомы.

Обычно имеет также место определенная степень социальной или психологи­ческой патологии в семье. Порядок и дисциплина в семье редко являются идеаль­ными и могут варьировать от суровости и чрезмерной строгости до непоследова­тельности или почти полного отсутствия надзора и контроля. Мать часто защи­щает ребенка от наказания за небольшие нарушения поведения, но активно не поощряет его проступков. Правонарушение, называемое также правонарушением несовершеннолетних, наиболее часто связано с расстройством поведения, но мо­жет также быть результатом других психологических или неврологических рас­стройств. Обычно имеют место факты наличия довольно теплых отношений ме­жду матерью и ребенком, особенно в младенчестве и раннем детстве. Наблю­дается также некоторая степень брачной дисгармонии и отсутствие генуинной се­мейной сплоченности и комфортабельной взаимозависимости. Лица, свершающие групповое правонарушение, как правило, происходят из больших семей, живущих в условиях экономической необеспеченности.

Такие правонарушения обычно совершаются в компании сверстников. Роди­тели часто обвиняют группу сверстников в неправильном поведении своего ребен­ка и жалуются, что он хочет проводить с этой группой все время. Часто родители ссылаются на группу, желая приуменьшить собственную вину и роль общества, которые лежат в основе того, что дети выбирают неподходящую компанию.

Специфические акты правонарушения и обстоятельства, при которых они имеют место, могут дать важный ключ к постановке диагноза. Прогулы, воров­ство, а также довольно незначительные правонарушения и антисоциальные по­ступки являются правилом, но иногда наблюдаются агрессия по отношению к другим и даже деструктивные акты вандализма. Некоторые из нарушений, со­вершаемых подростками, являются дерзкими и носят почти игровой характер — полицейские и воры.

Важной и постоянной динамической характеристикой этого состояния являются значимое влияние группы сверстников на поведение таких подростков и их чрезвычайная потребность в зависимости, выражающаяся в необходимости быть членом группы.

Течение и прогноз. Очень небольшое число из подростков, относящихся к этой категории расстройств поведения, становятся преступниками после окончания подросткового периода; они иногда перестают быть правонарушителями уже

284

в подростковом возрасте. Они часто бросают правонарушительство в ответ на случайные положительные изменения в своей жизни, например, успехи в учебе или спорте, романтические приключения или ролевое моделирование взрослого, вызы­вающего интерес. Другие подростки бросают прежние дела, пережив неприятные ощущения, связанные с арестом и вызовом в суд для несовершеннолетних. Такие случаи заставляют иногда и родителей привлечь внимание к своей ответственно­сти за ребенка.

Лечение. Традиционная индивидуальная психотерапия сама по себе оказалась относительно неэффективной, частично из-за того, что подростки сопротивляются этому виду терапии. Некоторые подростки-правонарушители дают лучшие резу­льтаты при использовании динамически ориентированного подхода, направленно­го на принятие и одобрение. Хороший эффект вызывает когнитивный подход при групповых занятиях. В этих группах используется ядро из бывших правонаруши­телей, которые понимают логическое обоснование, отрицание и самооправдание члена группы, нуждающегося в помощи, и которые со всей беспощадностью обна­жают перед подростком реальность его неприятного положения и неизбежности отрицательных последствий такого поведения. Довольно хороший успех ориенти­рованного на группу подхода к лечению этих подростков связан с групповым ха­рактером нарушения поведения и естественным стремлением их найти эмоциона­льную поддержку и совет у своих сверстников. Иногда таких подростков следует разлучить с прежней группой сверстников и перевести в совершенно новое окруже­ние, например в специальные школы и лечебные лагеря.

Многие подростки с групповым расстройством поведения не получают пси­хиатрического лечения, но подвергаются перевоспитанию в школах или исправи­тельных заведениях. Высокий процент таких подростков выздоравливает спонтан­но по мере полового созревания и вступления в гетеросексуальные связи, принятия на себя семейных обязанностей и участия в труде. Так как их способность к нала­живанию нормальных человеческих контактов не нарушена, они часто сами отме­чают, что период совершения правонарушения миновал.

Терапевтический оптимизм в отношении этой группы оправдан. Любой под­ход, который разрушает установки группы в целом, или который разлучает под­ростка с группой правонарушителей и предлагает ему контакт с сильными взро­слыми лидерами и другими сверстниками, менее склонными к правонарушениям, может вполне оказаться успешным в отношении преодоления группового антисо­циального или криминального поведения.

Расстройство поведения, недифференцированный тип

Расстройство поведения, недифференцированный тип, является категорией, распространяющейся на детей и подростков с нарушением поведения и клиниче­скими проявлениями, которые не могут быть классифицированы ни как одиноч­ный агрессивный, ни как групповой тип.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Berger M. Personality development and temperament.— In: Tempermental Differences in Infants and Young Children / Eds. R. Porter, G. M. Collins, p. 176. Pitman, Lon­don, 1982.

Farrington D. P. The family backgraounds of aggressive youths.— In: Aggression and Antisocial Behavior in Childhood and Adolescence / Eds. L. Herzov, M. Berger, D. Shaffer. Pergamon, Oxford, England, 1978.

Hutchings В., Mednick S. A. Registered, criminality on the adoptive and biological pa­rents of registered male criminal adoptees.— In: Genetics, Environment and psycho-pathology / Eds. S. A. Mednick, F. Schlesinger, J. Higgins, B. Bell. North Holland/ Elsevier, Amsterdam, 1974.

Johnson R. E. Juvenile Deliquency and Its Origin; And Integrated Theoretical Approach. Cambridge University Press, Cambridge, England, 1979.

285

Lamb M. E. Parental influences on early socioemotional development.—J. Child. Psyc-hol. Psychiat., 1982, 23, 185.

Lewis D.O., editor Vulnerabilities to Delinquency. Spectrum, New York, 1981.

Lewis D. O., Shanok S. S., Grant M., Ritvo E. Homicidally agrressive young children: Ne-uropsychiatric and experimental correlates.—Am. J. Psychiatry, 1983, 140, 148.

Lewis D. O., Shanok S. S., Lewis M. L. et al. Conduct disorder and its synonyms: Diag­nosis of dubious validity and usefulness.— Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 514.

McAuley R. Annotation: Training parents to modify conduct problems in their child­ren.—J. Child. Psychol. Psychiat., 1982, 23, 335.

Robins L. Deviant Children Grown Up. Williams and Wilkins, Baltimore, 1966.