31. Лекарственная зависимость и злоупотребление лекарствами

Отношение общества к применению наркотических средств является сложным и неоднозначным, так как изменяется с тече­нием времени. Так, например, если в XIX столетии была попу­лярной настойка опия, которую часто использовали в домаш­них условиях, то в настоящее время препараты опия запрещены к употреблению. Из психотропных средств во всём мире широ­ко используют никотин и алкоголь, злоупотребление которыми вызывает значительное увеличение заболеваемости и смертно­сти среди населения. Курение табака увеличивает предраспо­ложенность к злокачественным новообразованиям, вследствие чего в Великобритании ежегодно умирает около 100 000 человек.

Злоупотребление лекарствами — это использование запрещён­ных лекарственных средств, а также веществ, которые могут вызвать нарушения физического или психического состояния человека. Кроме алкоголя и никотина частыми объектами для злоупотреблений являются бензодиазепины и психостимулято­ры (отпускаемые в аптеке только по предписанию врача).

Лекарственная зависимость — это потребность в постоянном использовании лекарственных веществ с целью достижения пси­хических эффектов (повышения настроения, улучшения само­чувствия и др.), а также для устранения неприятных симпто­мов, возникающих при их отмене.

Формирование лекарственной зависимости зависит от мно­гих факторов, в том числе, от вида и механизма действия лекар­ственного вещества, способа его применения и индивидуальных особенностей пациентов. Быстрое поступление наркотических веществ в организм (например, их внутривенное введение или курение кокаина и героина) ускоряет развитие лекарственной зависимости. Внутривенное введение наркотиков способствует также заражению тяжёлыми инфекционными заболеваниями (такими, как СПИД, гепатит, сепсис и др.).

Лекарственная зависимость часто сочетается с развитием то­лерантности (снижением чувствительности организма к лекар­ству при его длительном применении), что приводит к необхо­димости постоянно увеличивать дозу вещества для достижения обычного эффекта. Развитие толерантности может быть связа­но с ускорением метаболизма вещества (фармакокинетическая толерантность), но в основном с адаптивными изменениями в головном мозге.

Механизмы формирования лекарственной зависимости и раз­вития толерантности изучены недостаточно. Известно, что дли­тельное использование лекарственных веществ вызывает раз­витие гомеостатических адаптивных изменений в головном мозге, которые приводят к уменьшению активности лекарств. Отмена психотропных веществ вызывает изменение возбуди­мости центральных нейронов. Так, при отмене средств, угнета­ющих ЦНС (например, алкоголя, барбитуратов), могут отме­чаться судороги, а при отмене психостимуляторов (например, амфетамина) развивается депрессия.

Адаптивные изменения в головном мозге, развивающиеся при длительном применении лекарственных веществ, имеют различный характер. Они могут проявляться увеличением про­ницаемости Са^-каналов мембран нейронов (в верхней части рисунка слева), истощением запасов нейромедиаторов (в верх­ней части рисунка справа), уменьшением активности рецепто­ров (в центральной части рисунка справа), изменениями в си­стеме вторичных мессенджеров (в нижней части рисунка сле­ва) и усилением синтеза эндогенных агонистов необратимого действия (в центральной части рисунка слева).

Области головного мозга, отвечающие за формирование ле­карственной зависимости, точно неизвестны. Однако в экспе­риментах на животных было выявлено, что в развитии лекар­ственной зависимости принимают участие дофаминергические пути. С помощью метода микродиализа (позволяющего опре­делять концентрацию нейромедиаторов в различных участках головного мозга) было показано, что многие наркотические средства (психостимуляторы, опиоиды, никотин, алкоголь) уве­личивают высвобождение дофамина в nucleus accumbens и/или фронтальной доли коры головного мозга. Некоторые вещества (например, амфетамин, кокаин), непосредственно влияют на дофаминергические нервные окончания, тогда как другие (опи­оиды) увеличивают высвобождение дофамина, угнетая влия­ние ГАМ К на дофаминергические нейроны. В экспериментах на животных было показано, что введение кокаина и опиоидов в nucleus accumbens сопровождалось появлением чувства удо­вольствия. Подобные механизмы формирования лекарственной зависимости возможны и у человека.

Психостимуляторы

Амфетаминоподобные средства при пероральном применении уменьшают аппетит, вызывают ощущение свободы, повыше­ние жизненной энергии и прекрасного физического самочув­ствия. Эти средства вызывают также периферические симпато-миметические эффекты (повышение артериального давления, тахикардию) и бессонницу. Амфетаминоподобные средства по­вышают высвобождение дофамина и норадреналина нервными окончаниями (их основные психотропные эффекты связаны с увеличением выделения дофамина). Кокаин угнетает обратный нейрональный захват дофамина, оказывая сходное с амфета-мином психостимулирующее действие.

Психостимуляторы имеют несколько показаний к примене­нию (например, нарколепсия), однако их не следует использо­вать для понижения аппетита при ожирении, так как при дли­тельном введении они могут вызвать лекарственную зависи­мость.

Кокаина гидрохлорид обычно применяют в виде порошка для вдыхания, а его более летучее основание («КРЭК») исполь­зуют для курения, при этом вещество быстро абсорбируется из альвеол в кровь, вызывая эйфорию («кайф»). К развитию сход­ной эйфории приводит внутривенное введение амфетамина, поэтому наркоманы часто используют обе группы веществ. Пси­хостимуляторы вызывают развитие наркомании и оказывают отрицательное влияние на психику. Повторное применение этих средств может вызвать состояние, напоминающее острый при­ступ шизофрении.

Метилендиоксиметамфетамин (МДМА, «экстази») — это про­изводное амфетамина, обладающее как психостимулирующим, так и галлюциногенным действием (последнее, очевидно, яв­ляется следствием усиленного высвобождения серотонина). МДМА широко применяют как «развлекательное» средство, однако его введение может привести к развитию серьёзных психических нарушений и острой гипертермической реакции иногда со смертельным исходом.

Опиоиды

Частыми объектами злоупотреблений являются диаморфин (героин) и другие опиоиды. Эти соединения (особенно при внут­ривенном введении) вызывают выраженную эйфорию, поэто­му к ним формируется лекарственная зависимость. При резкой отмене опиоидов у опийных наркоманов возникает страстное желание принять наркотик для устранения абстинентного син­дрома, который характеризуется повышением потоотделения, зеванием, появлением «гусиной» кожи, тремора, раздражитель­ности, анорексии, тошноты и рвоты. Эти симптомы сохраня­ются в среднем 7—10 дней. Синдром отмены препаратов про­должительного действия (таких, как метадон) менее выражен­ный, но более продолжительный, для предупреждения его воз­никновения дозы наркотических средств снижают постепенно. Применение клофелина (клонидина) может устранить некото­рые проявления опийного синдрома отмены (особенно тошно­ту, рвоту и диарею). Вместо клофелина с этой целью часто ис­пользуют лофексидин (аналог клофелина), так как он меньше снижает артериальное давление и слабее угнетает ЦНС. Актив­ным антагонистом опиодов является налтрексон. Этот препа­рат применяют перорально для предупреждения рецидива опий­ной лекарственной зависимости, так как он препятствует раз­витию эйфории при введении опиоидов.

Механизм формирования опийной наркомании и развития толерантности к опиоидам неизвестен. Длительное примене­ние опиоидов не вызывает повреждения опиоидных рецепто­ров, однако приводит к важным изменениям в системе вторич­ных мессенджеров. Так, например, активация опиоидами ц-рецепторов в locus coeruleus (голубом пятне) приводит к угне­тению аденилатциклазы, однако при длительном применении опиоидов активность этого фермента напротив увеличивается. Отмена опиоидов повышает образование цАМФ в нервных клетках, что может способствовать увеличению возбудимости нейронов.

Голлюциногены (психозомиметики)

Диэтиламид лнзергиновой кислоты (ЛСД) и родственные им соединения вызывают острые состояния, характеризующиеся яркими и необычными сенсорными ощущениями, чувством экстаза и деперсонализации. Иногда при введении ЛСД возни­кают устрашающие галлюцинации и иллюзии, ощущения па­нического страха. Обычно эти явления быстро проходят, одна­ко позднее могут проявиться снова.

В механизме действия галлюциногенов принимает участие серотонинергическая система. ЛСД ингибирует передачу воз­буждения в серотонинергичсских нейронах ядра шва, активи­руя б-НТз-рецепторы (угнетающие ауторецепторы) этих кле­ток. Механизм развития толерантности к ЛСД-подобным со­единениям связан с понижением активности З-НТз-рецепто-ров. При отмене галлюциногенов не бывает синдрома отмены, и к ним не формируется лекарственная зависимость.

Каннабис (марихуана, гашиш). Активным компонентом ма­рихуаны является тетрагидроканнабинол (ТГК), обладающий галлюциногенным и центральным угнетающим действием. Применение марихуаны вызывает эйфорию, релаксацию и бла­годушие. Это не опасный наркотик, но к нему может разви­ваться лекарственная зависимость. Использование марихуаны может вызвать острый психоз, напоминающий действие ЛСД.

Средства, угнетающие ЦНС

Способностью вызывать лекарственную зависимость обла­дают барбитураты, синдром отмены барбитуратов может про­являться развитием эпилептических припадков и делирия. Действие алкоголя напоминает эффект общих анестетиков. Этиловый спирт уменьшает проницаемость пресинаптических мембран нейронов для Са²⁴" (повышая высвобождение медиа­торов) и потенцирует ГАМК-ергическое торможение. К алко­голю может развиваться толерантность, механизм появления которой не совсем ясен. Этиловый спирт способствует увеличе­нию числа Са^-каналов в пресинаптических мембранах нейро­нов, поэтому при отмене алкоголя резко увеличивается высво­бождение медиаторов, что способствует развитию абстиненции. Длительное употребление алкоголя приводит к формирова­нию лекарственной зависимости (алкоголизма). В Англии еже­годно около 14800 больных алкоголизмом поступают в психи­атрические клиники с алкогольными психозами; при алкого­лизме часто отмечается развитие энцефалопатии и заболева­ний печени, в том числе цирроза. Проявления синдрома отме­ны алкоголя варьируют от состояния «похмелья» до развития эпилептических припадков и алкогольного психоза (белой го­рячки), при котором отмечаются галлюцинации, спутанность сознания, беспокойство. При алкогольной абстиненции и син­дроме отмены барбитуратов для предупреждения развития су­дорог применяют хлорметиазол и бензодиазепины. Иногда ис­пользуют клофелин, но он не устраняет судороги.

Табакокурение на­носит больший вред здоровью населения в Великобритании, чем все другие лекарственные средства (в том числе алкоголь). Ко многим эффектам никотина развивается толерантность (на частоту появления тошноты, рвоты толерантность не влияет). При табакокурении кроме никотина на организм человека дей­ствуют и другие вредные вещества табачного дыма, многие из которых являются канцерогенами. Курение провоцирует раз­витие рака лёгких, сердечно-сосудистых заболеваний. Курение во время беременности повышает перинатальную смертность плода и снижает вес ребёнка при рождении.

Прекращение курения вызывает абстинентного син­дрома (продолжительностью в среднем 2—3 недели), характе­ризующегося тягой к табакокурению, раздражительностью, на­рушением концентрации внимания и увеличением массы тела. Никотиновую абстиненцию уменьшают н-холиномиметики (например, в виде жевательных резинок, назального спрея, кож­ных пластырей). Однако преодолеть тягу к табакокурению очень сложно. Наиболее часто стараются бросить курить пациенты, перенёсшие ОИМ.

96