4.2. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

- володіти методами загального та спеціального обстеження хірургічних хворих (збором анамнезу, пальпацією, перкусією, аускультацією) ;

- володіти основами транспортної іммобілізації травмованих хворих;

- правильно оцінити рентгенологічну семіотику закритих пошкоджень черепа, грудної клітки та органів черевної порожнини, правильно читати рентгенограми;

• оцінювати загальний стан хворих з урахуванням змін основних показників гомеостазу;

• орієнтуватись в механізмі дії основних препаратів, які використовують для проведення інтенсивної інфузійної терапії, препаратів, що впливають на серцево-судинну, легеневу, сечовидільну системи, анальгетиків, антибіотиків.

Зміст теми

Травма - порушення анатомічної цілості тканини або органів під впливом різних чинників навколишнього середовища. Залежно від природи травмуючи чинників травми поділяють на механічні, термічні, електричні, хімічні, психічні.

Пошкодження можуть бути ізольованими та множинними.

Поєднані ушкодження - це пошкодження кількох різних систем організму чи порожнин. Комбіновані пошкодження - це пошкодження, спричинені внаслідок впливу різних зовнішніх чинників - механічних, фізичних і т.і.

Травми поділяють на відкриті і закриті. Відкриті пошкодження супроводжуються порушенням зовнішніх покривів організму, що підвищує небезпеку інфекційних ускладнень. У свою чергу відкриті пошкодження можна розділити на непроникаючі та проникаючі в порожнини тіла.

Травматизм — це сукупність травм, які виникають у певної групи населення за обмежений період часу.

При отриманні травми мають місце такі розлади регуляції систем гомеостазу як непритомність, колапс, а при значних травматичних пошкодженнях - травматичний шок.

Непритомність - раптова втрата свідомості, яка зумовлена короткочасною ішемією мозку. Виділяють 3 основних рівні розвитку непритомності: 1-й - падіння АТ внаслідок зменшення периферичного судинного опору при системній вазодилатації; 2-й - порушення діяльності серця; 3-й – зменшений вміст кисню в крові. Тривалість непритомності - 10 - 30 с. Для надання

допомоги хворого необхідно вкласти на спину, звільнити шию і груди від тісної одежі, дати понюхати ватку, просочену 10% розчином аміаку. Колапс - це одна з форм гострої судинної недостатності, що виникає внаслідок порушення нормального співвідношення між місткістю судинного русла і ОЦК. Гостре падіння судинного тонусу або швидке зменшення ОЦК призводить до зменшення припливу венозної крові до серця, падіння АТ і венозного тиску, гіпоксії мозку та пригнічення життєвих функцій організму. При колапсі проводять інфузійну терапію: поліглюкін, реополіглюкін, сольові розчини, іноді компоненти крові. Внутрішньовенно уводять преднізолон, застосовують мезатон, норадреналін, кордіамін, сульфокамфокаїн. За наявності ацидозу внутрішньовенно уводять 50-200 мл 5-8,4% розчину натрію гідрокарбонату.

Шок - важкий загальний розлад функцій організму, який виражається пригніченням ЦНС з прогресуючим зниженням функцій усіх фізіологічних систем. За важкістю клінічних проявів виділяють 4 ступені шоку.

I ступінь - загальний стан хворого середньої важкості, пульс 80-100 за 1 хв., максимальний АТ понад 90 мм.рт.ст.

II ступінь - стан хворого важкий, пульс 100-140 за 1 хв., максимальний АТ 90-70 мм.рт.ст.

III ступінь - стан хворого дуже важкий, пульс 120-160 за 1 хв., максимальний АТ 70-50 мм.рт.ст.

IV ступінь - перед агонія, потерпілий на подразнення не реагує, пульс слабкий, максимальний АТ нижче 50 мм.рт.ст. або не визначається. Об'єктивним критерієм глибини ступеня важкості є шоковий індекс, який визначається співвідношенням частоти пульсу за 1хв. і максимального АТ. За клінічним перебігом виділяють 2 фази травматичного шоку – еректильну та торпідну. Еректильна фаза шоку розвивається в момент травми. Вона короткочасна і клінічно не завжди проявляється. Проте вже в цій фазі виникають значні порушення обмінних процесів - гіперадреналінемія, гіперглікемія, глюкозурія і як наслідок стресове підвищення тонусу симпатичної нервової системи. Друга, торпідна, фаза шоку зумовлена розвитком гіповолемії, що характеризується розладом мікроциркуляції з наступним порушенням метаболізму клітин. Торпідна фаза шоку характеризується адинамією, в'ялістю, апатією, пригніченням функції ЦНС зі збереженням свідомості.

Інтенсивне лікування травматичного шоку передбачає ліквідацію больового синдрому, відновлення ОЦК, запобігання токсемії і поліпшення функції нирок, нормалізацію кислотно-лужного і водно-електролітного балансу, поліпшення мікроциркуляції, контроль діурезу.

Екстреними показаннями до операції у хворих на шок будь-якої важкості є такі:

травми живота - будь-яка підозра на кровотечу або ушкодження внутрішніх органів;

травми голови - наявність симптомів стиснення мозку;

травми хребта - наявність пошкодження спинного мозку;

травми кінцівок - усі відриви кінцівок, великі розтрощення тканин, травма нервів і великих судин;

травми грудної клітини - будь-яка підозра на поранення серця, велика кровотеча, масивне руйнування легенів, напружений пневмоторакс;

усі торакоабдомінальні пошкодження.

Широко використовують засоби, які тонізують кровоносні судини, -норадреналін, мезатон, ефедрин, допамІн. З метою підвищення АТ використовують глюкокортикоїдні препарати.

Закриті травми.

Забиття - закрите механічне пошкодження тканин або органів без явного порушення їх анатомічної цілості. Забиття виникає внаслідок безпосередньої дії тупого травмуючого агента, що має значну поверхню і малу кінетичну енергію.

Струс - закрите механічне пошкодження окремих органів і тканин, яке характеризується порушенням їх функцій без грубих морфологічних змін.

Розрив - порушення цілості м'яких тканин, які супроводжуються болем, крововиливом, набряком, порушенням функції кінцівки.

Синдром тривалого роздавлювання - патологічний стан, який визваний всмоктуванням продуктів розпаду із сегменту кінцівки, що піддалась тривалому здавленню або роздавленню.

Класифікація.

1. За важкістю перебігу:

а) легкий;

б)середньої важкості;

в) важкий.

2. За періодом:

а) початковий;

б) проміжний;

в) відновлювальний.

3. За видом ішемічного ураження:

а) компенсованої венозної недостатності;

б) стадія субкомпенсованої венозної недостатності;

в) стадія декомпенсованої венозної недостатності;

г) стадія артеріальної недостатності.

Клініка.

1. Початковий період синдрому тривалого роздавлювання (СТР) характеризується клінікою травматичного шоку (гемодинамічні порушення, дихальна недостатність, оліго- та анурія) і гіперкаліємією (порушення серцевого ритму, блокади, екстрасистоли, фібриляція аж до асистолії). Тривалість перебігу - перші 24-48 годин.

2. Проміжний період - клініка гострої ниркової смерті - уремія. З.Відновлювальний період СТР - відновлювання функції нирок (поліурія, ізогіпостенурія, втрата електролітів, глюкози, амінокислот, місцеві ускладнення: постішемічні трофічні розлади (осередки некрозів, виразки, контрактури), приєднання інфекції, велика імовірність розвитку сепсису. Причина летальних наслідків - гнійно-септичні ускладнення.

Етапи лікування.

1. Перша медична допомога - організація аварійно-рятівних робіт, адекватне знеболювання перед тим як витягти з пІдзавалу, локальна гіпотерімія, пневматичні шини, еластичне бинтування, лужне пиття.

2. Перша лікарська допомога — новокаінові блокади (футлярні та паранефральні).

3. Кваліфікована допомога - комплексне протишокове лікування, яке включає адекватну інфузійну терапію, виконання хірургічних втручань - проведення фасціотомій, одномоментних гільотинних ампутацій, нефректомій.

4. Спеціальна допомога - все те, що і на третьому етапі, крім цього: екстракорпоральна детоксикація - ранній плазмаферез, гемосорбція, гемодіаліз при уремії, гіпербарична оксигенація.

Пошкодження грудної клітини та органів грудної порожнини. Класифікація пошкоджень.

1. За механізмом травми:

а) відкриті;

б) закриті.

2. За видом травмую чого снаряду:

а) вогнепальні;

б) невогнепальні.

3. За видом раньового каналу:

а) скрізні;

б) сліпі;

в) дотичні.

4. По відношенню до плевральної порожнини:

а) проникаючі;

б) непроникаючі.

5. За характером пошкодження органів і тканин - з пошкодженням і без пошкодження ребер, грудини, легенів, серця, стравоходу.

6. За наявністю ускладнень:

а) підшкірною емфіземою;

б) емфіземою середостіння;

в) пневмотораксом;

г) гемотораксом;

д) емпіємою плеври; є) піопневмотораксом. 7. По множинності пошкодження:

а) одинокі;

б) множинні;

в) поєднані (торакоабдомінальні, комбіновані).

Здавлення грудної клітини (травматична асфіксія) - викликає розрив дрібних судин, крововтрату без чітко локалізованого джерела кровотечі, набряків синдром з розвитком набряку гортані, мозку, легенів.

Клініка: зливні крововиливи і набряк обличчя, шії, верхніх кінцівок, верхньої половини грудної клітини, утруднене дихання.

Етапи лікування.

1. Перша медична допомога:

- серцево-легенева реанімація за показаннями;

надання напівсидячого положення; введення сильнодіючих знеболюючих.

2. Перша лікарська допомога:

- вагосимпатична блокада;

гемостатична, дегідратаційна терапія; штучна вентиляція легенів, інгаляції кисню; трахеостомія за показаннями;

• судинні аналептики;

• призначення антибіотиків.

3. Кваліфікована допомога:

• рентгенографія грудної клітини;

• виявлення переломів ребер, пошкодження внутрішніх органів;

• торакотомія за показаннями.

Переломи ребер.

Класифікація.

1. Одинокі.

2. Множинні.

3. Одно-двобічні.

4. Ускладнені:

-підшкірна емфізема;

-легенева кровотеча;

- гемоторакс;

- пневмоторакс;

- гемоперікард;

5. Неускладнені.

Клініка.

1. Біль в грудній клітині при диханні.

2. Задишка.

3. Локальна болісність при пальпації грудної клітини.

4. Крепітація відламків.

Діагностика засновується на даних клініки та оглядової рентгенографії легенів.

Етапи лікування:

1. Перша медична допомога - придання напівсидячого положення, введення анальгетиків, накладання фіксуючої пов'язки в фазі видиху при двійних та множинних переломах.

2. Перша лікарська допомога - виконування міжреберної за показаннями паравертебральної, вагосимпатичної блокад, штучна вентиляція легенів, інгаляції кисню, антибіотики.

3. Кваліфікована допомога - оглядова рентгенографія грудної клітини, виявлення пошкодження ребер, внутрішніх органів, торакотомія за показаннями.

Пневмоторакс. Класифікація.

1. За етіологією:

а) післятравматичний;

б) спонтанний.

2. За видом сполучення з плевральною порожниною та зовнішньою середньою:

а) зовнішній; б)внутрішній.

3. За механізмом:

а) відкритий;

б)закритий;

в) клапанний (напружений, сисний, наростаючий).

Клініка.

1. Картина дихальної та серцево-судинної недостатності (слабкість, блідість шкіри, зниження артеріального тиску, тахікардія).

2. Коробковий звук при перкусії грудної клітини на боці ураження.

3. Затруднене дихання.

Діагностика основана на даних клініки, торакоцентезу, зовнішнього вигляду рани грудної клітини (характер руху повітря через рану при диханні і оглядової рентгенографії грудної клітини).

Етапи лікування:

1. Перша медична допомога - оклюзійна пов'язка, придання напівсидячого положення, введення наркотичних анальгетиків.

2. Перша лікарська допомога - торакоцентез (II міжребір'я по середньоключичній лінії), новокаїнові блокади, контроль оклюзійної пов'язки, штучна вентиляція легенів, інгаляції кисню, антибіотики.

3. Кваліфікована допомога - оглядова рентгенографія грудної клітини, виявлення пошкодження ребер, внутрішніх органів, торакоцентез, дренування плевральної порожнини, торакотомія.

Гемоторакс. Класифікація.

1. За обсягом крововтрати:

а) малий (кров в синусі, крововтрата до 500 мл);

б) середній (рівень рідини до нижнього краю ІУ ребра, крововтрата до 1,5 л);

в) великий (рівень рідини до нижнього краю II ребра, порожнини).

2. По динаміці:

а) наростаючий (при проведенні проби Рувілуа-Грегуара кров згортається в пробірці);

б) ненаростаючий гемоторакс.

3. За наявністю ускладнень:

а)згорнутий;

б) інфікований.

Клініка.

1. Картина внутрішньої кровотечі (слабість, блідість шкіри, падіння артеріального тиску).

2. Тахікардія.

3. Затруднене дихання.

2. Притуплення звуку при перкусії клітини на боці ураження.

Діагностика базується на даних клініки, торакоцентезу та оглядової

рентгенографії грудної клітини.

Етапи лікування.

1. Перша медична допомога:

а) зупинка зовнішньої кровотечі;

б) придання напівсидячого положення;

в) введення ненаркотичних анальгетиків;

г) найшвидша евакуація на послідуючий етап. 2. Перша лікарська допомога:

а) пункція плевральної порожнини (УІІ-УІП міжребір'я по середній, задній пахвинній лінії);

б) реінфузія крові по можливості;

в) інфузійна терапія;

г) профілактика інфікування згорнутого геоторакса (введення в плевральну порожнину антибіотиків на фібринолітичних препаратів);

д) ШВЛ, інгаляції кисню;

є) аналептики, знеболювання. 3.Кваліфікована допомога:

а) оглядова рентгенографія грудної клітини;

б) виявлення типу гемоторакса (малий, великий, наростаючий, або ненаростаючий);

в) повторні пункції, дренування плевральної порожнини;

г) торакотомія за показаннями.

Тампонада серця (гемоперікард).

Клініка.

1 .Наявність рани в проекції серця.

2.Розпираючий біль за грудиною, блідість, ціаноз.

3. Падіння тиску, тахікардія, яка переходить в брадікардію.

4.Зникаючий пульс на периферії.

5. Набухання шийних вен.

6. Розширення меж серця і зростаюча глухість тонів.

7. Виключення свідомості.

Діагностика базується на даних клініки та оглядової рентгенографії грудної клітини (розширення тіні серця).

Етапи лікування.

1. Перша медична допомога - зупинка зовнішньої кровотечі, придання напівсидячого положення, введення ненаркотичних анальгетиків, найшвидша евакуація на послідуючий етап.

2. Перша лікарська допомога - пункція перікарду як основний протишоковий засіб, знеболювання, інгаляції кисню, ШВЛ, судинні аналептики, антибіотики.

3. Кваліфікована допомога - оглядова рентгенографія грудної клітини, захист головного мозку від гіпоксії (опущений головний кінець, симптатоміметики, барбітурати, вітаміни групи В, торакотомія).

Матеріали для самоконтролю Задачі для самоконтролю

1. Про що свідчить визначена при перкусії грудей справа лінія Дамуазо?

а) про струс легеня;

б) про імбібіцію легеневої тканини кров'ю;

в) про наявність рідини у плевральній порожнині;

г) про запалення нижньої долі легені;

д) про наявність повітря у плевральній порожнині.

2. Який з перерахованих методів обстеження має найменш діагностичне значення при тупій травмі грудної клітки?

а) огляд;

б) перкусія;

в) аускультація;

г) поверхнева пальпація;

3. Який з перерахованих препаратів активізує процес тромбоутворення?

а) еуфілін;

б) адреналін;

в) кальцію хлорид;

г) натрію хлорид;

д) борна кислота.

4. Яке обстеження грудної клітини при закритій травмі найінформативніше для повної характеристики пошкодження?

а) пальпація;

б) перкусія;

в) аускультація;

г) рентгенографія;

д) рентгеноскопія.

5. Який рівень максимального артеріального тиску при кровотечі являється критичним?

а) 120 ммрт.ст.;

б) 100 мм рт.ст.;

в) 80 мм рт.ст.;

г) 70 мм рт.ст.;

д) 60 мм рт.ст.;

6. Який з перерахованих препаратів володіє найбільш впливовою протишоковою дією?

а) гемодез;

б) розчин Рінгера;

в) поліглюкін;

г) реополіглюкін;

д) 40 % розчин глюкози;

7. На якому рівні при перкусії розташована в нормі нижня межа відносної тупості серця?

а) по верхньому краю третього ребра;

б) по верхньому краю другого ребра;

в) в першому міжреберному проміжку;

г) по верхньому краю ІУ ребра; д) в ІУ міжребір'ї;

8. На якому рівні розташована нижня межа в нормі легеня по середньо-ключичній лінії?

а) 7 ребро;

б) 6 ребро;

в) 8 ребро;

г) 9 ребро;

д) 5 ребро;

9. Який буде стан хворого при пульсі 120, АТ - 90 і 60 мм рт.ст., температура тіла 39 градусів, частота дихання ЗО на хвилину?

а) легка ступінь важкості;

б) середньої важкості;

в) важкий;

г) вкрай важкий;

д) агональний;

Література Основна

1. Загальна хірургія / за ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. Київ, "Здоров'я", 1999.

1. Петров С.П. Общая хирургия. Санкт-Петербург, 1999.

2. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія // Київ, "Здоров'я", 2004.

3. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Москва, 1988.

4. Лекційний курс кафедри загальної хірургії № 1 НМУ імені О. О. Богомольця

Додаткова

6. Волколаков Я.В. Общая хирургия. Рига, 1989.

7. Юрихин А.П. Десмургия. Ленинград, 1986.

8. Мурашко В.В., Шуганов Е.Г., Панченко А.В. Общий уход за больными. Учебное пособие. Москва, 1988.