19. Эпидемиология и патогенез туберкулеза, особенности иммунитета при туберкулезе, специфическая профилактика туберкулеза.

Эпидемиология, патогенез и клиника тубер­кулеза. Туберкулез распространен повсемест­но и является социальной проблемой здраво­охранения. Росту заболеваемости туберкуле­зом способствуют не только неблагоприятные социально-экономические факторы, но и широкое распространение штаммов с мно­жественной лекарственной устойчивостью к антибиотикам.

Основным источником инфекции является больной туберкулезом органов дыхания, вы­деляющий микробы в окружающую среду с мокротой. Больные сельскохозяйственные животные, главным образом крупный рога­тый скот, верблюды, свиньи, козы и овцы, а также люди, страдающие внелегочными фор­мами заболевания и выделяющие возбуди­телей туберкулеза с мочой и калом, играют второстепенную роль.

Основной механизм заражения при тубер­кулезе — воздушный (аэрогенный) с соот­ветствующими ему воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи инфекции. Входными воротами при этом могут быть слизистая оболочка полости рта, миндали­ны, бронхи и легкие. Реже заражение тубер­кулезом может происходить пищевым путем при употреблении термически не обработан­ных мясомолочных продуктов, что особенно характерно для заболеваний, вызванных М. bovis, чаще поражающих детей. При этом кислотоустойчивость микобактерий способству­ет преодолению такого барьера неспецифи­ческой резистентности макроорганизма, как повышенная кислотность желудка. Возможен контактный путь передачи инфекции от больных туберкулезом через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки при использовании инфицированной одежды больных, игрушек, книг, посуды и других предметов. Известны случаи заражения людей при уходе за больными животными. Описаны редкие случаи заражения у хирургов, пато­логоанатомов, мясников. Трансплацентарный путь передачи также возможен, но, как пра­вило, не реализуется вследствие тромбоза кровеносных сосудов плаценты в местах по­ражения. Внутриутробное заражение плода может происходить не только через пупочную вену и плаценту, но и при заглатывании ам- ниотической жидкости, содержащей микобактерии.

Организм человека обладает высокой ус­тойчивостью к действию патогенных мико­бактерий, поэтому большое значение для воз­никновения заболевания имеют длительность контакта с источником инфекции, массив­ность инфицирования, вирулентность мико­бактерий и снижение резистентности макро­организма. К 40 годам 70-90 % людей инфи­цированы, но лишь у 10 % из них развивается первичный туберкулез. У остальных лиц пер­вичная туберкулезная инфекция протекает без клинических признаков, проявляясь лишь в вираже туберкулиновых проб.

Инкубационный период длится от 3—8 недель до 1 года и более (до 40 лет). Возбудитель в течение длительного времени сохраняется в «дремлющем» состоянии в фагоцитирующих клетках регионарных лимфатических узлов, прежде чем развитие фазы логарифмического размножения возбудителя не приведет к воз­никновению болезни. В развитии заболева­ния выделяют первичный туберкулез, диссеминированный и вторичный туберкулез, который, как правило, является следствием активации старых эндогенных очагов. Развитие вторич­ного туберкулеза возможно также в результате нового экзогенного заражения возбудителями туберкулеза (суперинфекция) вследствие тес­ного контакта с бактериовыделителем, что также вероятно при неблагоприятных соци­ально-экономических условиях. При попадании больших доз высоковирулен­тного микроба в месте входных ворот инфекции (органы дыхания и другие органы) или в местах, наиболее благоприятных для размножения ми- кобактерий, куда они проникают лимфогема- тогенно, происходит развитие специфического туберкулезного воспаления, сопровождающегося образованием первичного туберкулезного комплекса, состоящего из первичного аффекта или воспалительного очага (в легких это пневмони­ческий очаг под плеврой), воспаленных лимфати­ческих сосудов (лимфангоит), идущих от первич­ного аффекта, и пораженных регионарных лим­фатических узлов (лимфаденит). Первоначально может формироваться не только первичный туберкулезный комплекс, как считали ранее, но и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, туберкулома, очаговый процесс. Из первичного туберкулезного комплекса может происходить бронхогенная, лимфогенная, а так­же гематогенная диссеминация микобактерий с образованием очагов в других органах и тка­нях (диссеминированный легочный и внелегочный туберкулез). Распространение микобактерий на соседние ткани может происходить также по контакту. В последующем происходит заживле­ние очага, воспаление рассасывается, а некроти­ческие массы уплотняются и обызвествляются вследствие отложения солей кальция (происхо­дит образование петрификата). Вокруг очага формируется соединительнотканная капсула. Такой очаг называется очагом Гона (A. Chon). Данный исход не является полным заживлени­ем. С микробиологических позиций выздоров­ления при туберкулезе не наступает. При фор­мировании очага происходит морфологическая трансформация микобактерий в L-формы, пер- систирующие в макроорганизме. При сниже­нии резистентности макрорганизма происходит активация данных очагов, сопровождающаяся трансформацией L-форм в высоковирулентные палочковидные формы, что ведет к активации процесса и развитию вторичного туберкулеза.

В основе специфической воспалительной реакции при туберкулезе лежит развитие ре­акции гиперчувствительности 4 типа, со­провождающейся образованием эпителиоидно-клеточных гранулем, состоящих из очага казеозного некроза в центре, содержащего микобактерии и окруженного эпителиоидными и гигантскими клетками, образовав­шимися из гистиоцитов и макрофагов при их пролиферации.

Различают 3 клинические формы заболе­вания: первичная туберкулезная интоксикация у детей и подростков; туберкулез органов дыха­ния; туберкулез других органов и систем. Чаще всего возникает туберкулез органов дыхания (легких и внутригрудных лимфатических уз­лов), так как возбудители туберкулеза облада­ют сродством к хорошо аэрируемой легочной ткани, а лимфатическая система бедна липа­зами и фосфорилазами, обуславливающими устойчивость к микобактериям. Он проявля­ется субфебрильной температурой тела, каш­лем с мокротой, кровохарканьем, одышкой и другими симптомами. Симптомов, характер­ных только для туберкулеза, нет.

Препараты для лечения. Антибиотикотерапия — это основной метод лечения боль­ных туберкулезом.

В настоящее время по степени эффек­тивности противотуберкулезные препараты делятся на 3 группы:

группа А — изониазид и рифампицин, а также их производные;

группа В — стрептомицин, канамицин, эти- онамид (протионамид), этамбутол, пирази- намид, флоримицин, циклосерин, произ­водные фторхинолонов;

группа С — ПАСК и тиоацетозон (тибон).

Последняя группа препаратов в экономи­чески развитых странах и в России не приме­няется. Получены препараты, превосходящие рифампицин по лечебным свойствам (рифапентин и рифабутин), а также комбинирован­ные препараты (рифатер, рифанг и т. д.).

Лечение должно быть комплексным и кон­тролироваться медицинским персоналом. Период лечения состоит из 2 этапов. Цель первого этапа — подавить репликацию актив­но размножающейся бактериальной популя­ции, располагающейся в основном внеклеточно, добиться снижения ее численности. Цель второго этапа — долечивание в результа­те воздействия на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящу­юся внутриклеточно в виде персистирующих форм микобактерий, для чего применяют пре­параты, хорошо проникающие внутриклеточ­но и подавляющие медленно размножающи­еся микобактерии. При наличии сопутству­ющей микрофлоры, а также множественной лекарственной устойчивости к антибиотикам у микобактерий применяют фторхинолоны (офлоксацин, максаквин и др.), а также ка­намицин, амикацин, протионамид, этамбу­тол. Помимо антибиотикотерапии, у больных проводят специфическую туберкулино- или вакцинотерапию, а также неспецифическую иммунотерапию.

При раннем и своевременном выяв­лении больных прогноз благоприятный. Положительные результаты отмечаются в 97—99 % случаев. Большинство больных пере­стают быть источником инфекции в течение 2 недель с момента соответствующей противотуберкулезной терапии благодаря сниже­нию количества выделяемых этими больными возбудителей и прекращению у них кашля. Абациллирование мокроты у большинства больных наступает в течение первых 2—4 ме­сяцев лечения.

Препараты для специфической профилактики. Специфическую профилактику осуществляют путем введения живой вакцины BCG (Bacille Calmette—Guerin). Вакцинацию проводят у новорож­денных на 3—7-й день жизни внутрикожно с последующей ревакцинацией в соответс­твии с утвержденным календарем прививок. Ревакцинации подлежат только не инфици­рованные туберкулезом лица, у которых ту­беркулиновая проба отрицательная, поэтому перед ее проведением ставится проба Манту с 2ТЕ. У новорожденных со сниженной резис­тентностью и в регионах, благополучных по туберкулезу, применяется менее реактогенная вакцина BCG-M, содержащая в 2 раза меньшее количество микробов.