Раздел I. Назначение средств коррекции зрения.

Тема 1.1. Показания к назначению средств контактной

коррекции зрения

Принцип контактной коррекции зрения

Контактная коррекция зрения широко распространена во всем мире и является эффективным средством оптической коррекции зрения. При многих аномалиях зрения контактные линзы имеют неоспоримое преимущество перед очками. Но надо знать, что контактные линзы – индивидуальный вид оптической коррекции зрения, их подбор и контроль за ношением требует грамотного офтальмологического обследования и диспансерного наблюдения за пациентом.

Современные контактные линзы представляют собой оптическую деталь, которая непосредственно контактирует с глазом.

При надевании контактной линзы на глаз, между линзой и роговицей образуется пространство, которое заполняется слезной жидкостью и образуется « жидкая линза». Показатель преломления слезы приблизительно такой же, как и у роговицы, поэтому оптическое действие роговицы нейтрализуется, (она не участвует в преломлении лучей), а преломляющее действие роговицы выполняет передняя поверхность контактной линзы. Показатель преломления контактной линзы выбирается близким к показателю преломления роговицы.

nекл = nежл = nерог

1- контактная линза

2- «жидкая линза»

3- роговица

Схема преломления луча контактной линзой и глазом.

Назначение контактных линз.

Показания к назначению контактных линз самые разнообразные. Их назначают для коррекции аметропии, для лечебных и косметических целей, по профессиональным показаниям. Прежде чем рассматривать каждое из назначений надо понять, почему при использовании контактных линз получается острота зрения выше, чем при очковой коррекции.

Причины заключаются в следующем:

- контактная линза не изменяет масштаб ретинального изображения, в то время как очковые линзы уменьшают или увеличивают его;

- контактная линза дает более четкое изображение на сетчатке за счет уменьшения аберраций. При очковой коррекции луч преломляется на передней поверхности очковой линзы, затем преломляется при выходе из линзы и только потом попадает на поверхность роговицы, где тоже преломляется. Каждое преломление луча сопровождается аберрациями, то есть искажениями изображения, а это ухудшает остроту зрения. При контактной коррекции зрения, луч преломляется только на передней поверхности роговицы, а затем контактную линзу, «жидкую линзу» и роговицу проходит без преломления. Уменьшение преломляющих поверхностей, а, следовательно, и аберраций, повышает остроту зрения;

- при пользовании контактными линзами увеличивается поле зрения, так как линза надета прямо на глаз и перемещается вместе с ним. При очковой коррекции на изменение поля зрения влияют: диаметр линзы, размер проема ободка оправы и вертексное расстояние.

При коррекции аметропии контактными линзами, явное преимущество их проявляется при: кератоконусе, средней и высокой степени миопии, астигматизме, односторонней афакии, анизометропии, слабовидении. Также контактные линзы применяют для коррекции гиперметропии и пресбиопии.

Теперь рассмотрим более подробно каждую из аномалий зрения.

Миопия

Близорукость - одна из актуальных проблем офтальмологии.

Прогрессирование миопии, которое наблюдается у значительной части пациентов, может сопровождаться серьезными осложнениями, приводящими к инвалидности по зрению.

Близорукость начинается развиваться в большинстве случаев у детей и подростков с «пиком» в 11-15 лет, по мере возрастания зрительных нагрузок в процессе обучения.

В механизме прогрессирования миопии можно выделить следующие основные звенья: ослабленная аккомодация, ослабленная склера, наследственная предрасположенность.

На сегодняшний день наиболее распространенным средством оптической коррекции миопии являются очки. В случае миопии слабой и средней степени при очковой коррекции не возникает каких-либо затруднений: при этом, как правило, удается добиться максимальной монокулярной остроты и бинокулярного зрения.

Однако при очковой коррекции миопии высокой степени возникают большие сложности, в основном, связанные с тем, что полная коррекция, обеспечивающая максимальную остроту зрения, нередко плохо переносится пациентами или вообще не переносится, особенно при анизометропии: появляются астенопические жалобы, искажения предметов и пр.

Таким образом, возникает проблема непереносимости полной коррекции, что приводит к невозможности полной реабилитации пациентов с миопией высокой степени.

Контактная коррекция зрения при близорукости явное преимущество имеет при миопии высокой степени. Контактные линзы не изменяют масштаб сетчаточного изображения, дают более четкое и контрастное изображение, благодаря компенсации аберрации и увеличивают поле зрения.

Для коррекции миопии применяют в основном мягкие контактные линзы с различным водосодержанием. Чтобы обеспечить правильную центрацию линз и уменьшить их вес на передней поверхности линз наносят лентикулярную фаску.

При контактной коррекции миопии пациенты иногда жалуются на затруднения, возникающие при работе вблизи. Это связано со слабой аккомодационной способностью у этих пациентов (возникновение пресбиопии). В этом случае назначается дополнительная очковая коррекция для близи

Астигматизм.

Астигматизм- состояние оптической системы глаза, при которой лучи света не фокусируются в одной точке, а собираются в виде двух линейных изображений на разных расстояниях друг от друга.

Встречается врожденный и приобретенный (например, посттравматический или послеоперационный) астигматизм.

Контактными линзами корригируют в основном роговичный астигматизм, для коррекции хрусталикового астигматизма чаще применяют очковую коррекцию.

Роговица астигматического глаза имеет различные радиусы кривизны в двух взаимно перпендикулярных сечениях. Разность значений этих радиусов характеризуется торичностью роговицы (Т=R-r).

В зависимости от величины торичности выбирается тот или иной тип или конструкция контактных линз.

Наилучшую остроту зрения дают жесткие газопроницаемые контактные линзы, которые применяются различных конструкции:

- при торичности роговицы до 0,35мм, применяют осесимметричную конструкцию;

- при торичности от 0,35 до 0,5мм, применяют и осесимметричные и сфероторические конструкции;

- при торичности от0,5 до 0,8мм, применяют сфероторические конструкции;

- при торичности свыше 0,8мм, применяют центрально-торические конструкции.

Мягкие корнеосклеральные контактные линзы типовых конструкций применяют для коррекции астигматизма слабой степени, при условии, что толщина по центру у этих линз не менее 0,1мм.

В последнее десятилетие получили широкое распространения мягкие торические контактные линзы, но ими можно корригировать астигматизм до 4.0 дптр.

Кератоконус

Кератоконус – двухстороннее невоспалительное заболевание, характеризующееся главным образом деформацией роговицы и дистрофическими изменениями в ней. Болезнь возникает обычно в юношеском возрасте, прогрессирует и приводит к резкому снижению зрения и инвалидизации пациентов.

Основными жалобами при кератоконусе являются снижение остроты зрения, монокулярная диплопия и утомление при зрительной нагрузке. Жалобы обусловлены развитием неправильного астигматизма в результате деформации роговицы, ось которого в результате прогрессирования болезни изменяется. Это объясняет плохую переносимость очковой коррекции зрения.

Диагностика кератоконуса основывается на выявлении основных признаков патологического процесса: неправильного астигматизма, деформации и структурных изменений роговицы. Для этого исследуют остроту зрения, проводят скиаскопию, офтальмометрию и биомикроскопию. Набле полную информацию об изменении формы роговицы дают такие методы обследовании как топогометрия, топокератометрия и фотокератометрия.

Основным способом оптической коррекции зрения у больных с кератоконусом является назначение жестких газопроницаемых контактных линз.

В начальной стадии болезни повысить остроту зрения можно с помощью очков или мягких контактных линз.

У лиц с выраженным кератоконусом при помощи контактных линз можно получить максимально достижимую остроту зрения, и по этой причине линзы являются основным средством медицинской реабилитации больных.

Для коррекции применяют жесткие газопроницаемые осесимметричные контактные линзы уменьшенного диаметра, которые кроме корригирующей функции выполняют роль защитного бандажа для утонченной в центре роговицы.

Афакия.

Афакия – отсутствие хрусталика.

Афакия бывает: врожденная, травматическая, возрастная.

Катаракта является одним из самых распространенных заболеваний глаз, поэтому на сегодняшний день используют несколько способов коррекции афакии, это интраокулярные линзы (ИОЛ), контактные линзы и очковая коррекция. Афакия может быть односторонней или двухсторонней. Двухсторонняя афакия может успешно корригироваться очками, если она не сопровождается астигматизмом, полученным в результате операции. В случае односторонней афакии очковая коррекция не возможна, так как возникает анизейкония, то есть, различная величина ретинального изображения в обоих глазах, которая сопровождается обычно нарушениями бинокулярного зрения.

Контактная или интраокулярная коррекция зрения в этом случае являются оптимальным видом коррекции зрения, при которой удается сохранить бинокулярное зрение, так как контактная и интраокулярная линзы не изменяет масштаб ретинального изображения. Для коррекции афакии применяют в основном мягкие контактные линзы, но в тех случаях, когда афакия сопровождается астигматизмом, применяют жесткие газопроницаемые линзы.

Рефракция, контактной линзы или ИОЛ, рассчитывается для дали, для работы на близком расстоянии требуется дополнительная очковая коррекция.

Когда пациенту устанавливают интраокулярную линзу, её рефракция рассчитывается для коррекции в даль, для зрения на близком расстоянии необходима дополнительная очковая коррекция.

Анизометропия

При различных рефракциях на двух глазах, как правило, не только снижается острота зрения, но и происходит нарушение бинокулярного зрения, нередко развиваются амблиопия и косоглазие. Очковая коррекция анизометропии возможна до тех пор, пока сохраняется бинокулярное зрение, обычно считают, что очковая коррекция хорошо переносится при разнице рефракции не более 2.0 диоптрии. Но у некоторых пациентов бинокулярное зрение может пропасть и при меньшей разнице рефракции, а некоторые переносят и намного большую разницу. Так, что говорить о конкретной величине в 2.0 диоптрии нельзя.

Наиболее эффективным методом коррекции миопической анизометропии являются контактные линзы, которые переносятся практически при любой разнице рефракции обоих глаз. В случае гиперметропической анизометропии, контактные линзы не дают удовлетворительной коррекции, по этому практически не применяются. При дальнозоркости контактные линзы переносятся хуже из-за того, что пациенту окружающие предметы кажутся меньше по сравнению с коррекцией положительными очковыми линзами.

Гиперметропия.

Этот вид аномалии рефракции считается относительным показанием к контактной коррекции зрения. Как известно положительные очковые линзы увеличивают размер изображения на сетчатке, а контактные линзы практически не изменяют его. Следовательно, при очковой коррекции пациенты получают более крупное изображение на сетчатке, а контактные линзы дадут, по сравнению с очковыми, меньший масштаб и это плохо переносят пациенты со средней и высокой степенью гиперметропии.

Если пациент согласится на контактную коррекцию гиперметропии, то линзы подбирают ему для коррекции в даль, а для работы на близком расстоянии очень часто необходима дополнительная очковая коррекция. Но, не смотря на это, многие пациенты с гиперметропией предпочитают контактную коррекцию. Положительные контактные линзы нашли применение при лечении сходящегося косоглазия, амблиопии и др.

Пресбиопия.

Пресбиопия возникает вследствие ослабления аккомодации, уменьшения её объема и удаления ближайшей точки ясного видения от глаза. Самым распространенным способом коррекции пресбиопии является очковая коррекция. Для этой цели используют: однофокальные, бифокальные, трифокальные и прогрессивные линзы. Однако пациенты, пользующиеся этими очками, иногда предъявляют астенопические жалобы которые связаны с ограничением поля зрения, искажением пространства при переводе взгляда с одних предметов на другие. Существуют несколько способов контактной коррекции пресбиопии:

- один из наиболее простых методов: коррекция жесткими и мягкими контактными линзами аномалии рефракции, а дополнительной очковой коррекцией для близи;

- часто применяемый метод моновизуальной коррекции пресбиопии, заключается в подборе для работы вблизи контактной линзы на один глаз, другой - некорригированный глаз – используется для зрения вдаль;

- более сложный метод – применение мультифокальных контактных линз, имеющих асферическую поверхность в оптической зоне, которая локализуются в области зрачка, поэтому на сетчатку проецируется множество изображений и мозг «выбирает» нужное для зрения на определенном расстоянии.

- альтернирующий способ – основан на принципе, применяемом в бифокальных очках;

- большой интерес представляет способ, основанный на принципе хроматической аберрации: при окраске центральной части линзы в желтый цвет, а периферической части – в голубой, за счет хроматической аберрации возникает разница в рефракции в 0.5- 0.75 дптр.