Зависимость времени введения повторной дозы антибиотика от периода полувыведения (Розенсон о.Л., 2002)

Антибиотик	Т ½, ч*	Время введения повторной дозы, ч
Амоксициллин/ клавулонат	1	2
Ампициллин/ сульбактам	1	2
Ванкомицин	6	12
Клиндамицин	2,5	5
Метронидазол	6	12
Цефазолин	2	4
Цефуроксим	1,5	3

* - У взрослых при нормальной функции почек.

Антибиотик вводится повторно и после массивных операционных кровопотерь (кровопотери во время операций, достигающие 50% ОЦК и более).

3. . Схемы применения антибиотика

Выделяют ультракраткую, краткую, укороченную и продолжительную схемы антибиотикопрофилактики.

Ультракраткая схема: введение антибиотика перед началом операции (разрезом кожи) и повторно во время операции при ее большой длительности или массивной кровопотере.

Краткая схема: введение антибиотика перед началом операции (разрезом кожи) и, при необходимости, во время операции с дополнительным применением антибиотика в течение 1 суток после операции.

Укороченная схема: введение антибиотика перед началом операции и, при необходимости, во время операции с дополнительным введением антибиотика в течение 2 суток после операции.

Продолжительная схема: применение антибиотика в предоперационном периоде и в течение 3 суток и более после операции.

Имеются многочисленные объективные доказательства, что оптимальными являются ультракраткая и краткая схемы антибиотикопрофилактики.

Антибиотикопрофилактика (не терапия!) по схемам с длительным применением антибиотиков менее эффективна и менее безопасна. Установлено, что применение антибиотиков без достаточных на то оснований сопровождается неоправданным увеличением риска антибиотик-ассоциированных осложнений. Повышается вероятность проявления неблагоприятных эффектов антибиотиков. Возрастает опасность селекции бактерий, резистентных к антибиотикам, с сопутствующей опасностью суперинфекции. Нарушается биоценоз кишечника, что, в частности, может проявиться упорным поносом, восходящей колонизацией тонкого кишечника толстокишечной флорой, ведущей к повышению проницаемости кишечной стенки для бактерий с транслокацией кишечных бактерий в кровь и развитием эндогенной инфекции. Увеличивается стоимость лечения.

Краткие, укороченные и продолжительные схемы антибиотикопрофилактики применяют в основном у больных с выраженным послеоперационным катаболизмом, что наблюдается после травматичных операций, при высокой тяжести состояния оперированного больного и большом риске развития инфекции. У этих больных введение антибиотика с профилактической целью продолжается и после операции. Чаще в течение времени необходимого проведения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, нахождения в сосудах катетеров и в желудочно-кишечном тракте дренажей, наличия выраженного болевого синдрома, пареза желудочно-кишечного тракта и др.

Если, несмотря на антибиотикопрофилактику, у оперированного больного появляются признаки развивающегося инфекционно-воспалительного процесса (сохранение без положительной динамики слабости и гипокинезии, отсутствие восстановления перистальтики кишечника, появление утренней температуры, лейкоцитоза, сдвига формулы крови влево, сохранение или нарастание лимфопении, отека, гипертермии, экссудации и боли в области послеоперационной раны и др.), то антибиотики продолжают применяться, но уже в качестве антибиотикотерапии.

При некоторых травмах (укусы животными и человеком, загрязненные открытые переломы, травмы с повреждением кишечника и др.) и операциях (загрязненные и грязные хирургические вмешательства) применяется укороченная или продолжительная схемы антибиотикопрофилактики, обеспечивающие снижение микробной контаминации тканей до уровня, который не опасен развитием инфекционного осложнения. В этой ситуации антибиотикопрофилактика граничит с антибиотикотерапией.

6. Примеры назначения антибиотиков с целью профилактики инфекционных осложнений в ортопедической и травматологической практике

Имеется большое количество авторитетных научных исследований, в которых обоснованно рекомендуются в конкретных ситуациях те или иные схемы проведения антибиотикопрофилактики. Некоторые из них следующие.

Таблица 4.

Варианты выбора препаратов и режимы их использования

для периоперационной антибиотикопрофилактики в

травматологии и ортопедии (А.А.Муконин, 2004).

Виды вмешательств	Антибиотик	Режим введения
Остеосинтез, Удаление Метало- конструкций	Цефазолин (Нацеф®)	1-2 грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом) При травматичных, сложных, длительных операциях – 1 грамм каждые 8 часов в течение первых суток.
	Цефуроксим (Цефурабол®)	1,5 внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом).
	Цефтриаксон (Цефтриабол®)	1 грамм внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом).
	Ванкомицин	1 грамм внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции
	амоксициллин	1 грамм внутривенно болюсно за 15 – 30 минут до начала операции
Эндопротезирование крупных суставов Артропластика	Цефазолин (Нацеф®)	2 грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала опреации (вместе с вводным наркозом), затем по 1 грамму каждые 8 часов в течение первых суток.
	Цефуроксим (Цефурабол®)	1,5 внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом) (при необходимости – 0,75грамма каждые 8 часов в течение первых суток).
	Цефтриаксон (Цефтриабол®)	1-2 грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом).
	Ванкомицин	1 грамм внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции
	Амоксициллин	1 грамм внутривенно болюсно за 15 – 30 минут до начала операции
	Линезолид	600 мг внутривенно болюсно за 20 минут до начала операции.
	Тейкопланин	10мг/кг внутривенно болюсно за 15-30 минут до операции.
Открытые переломы	Цефазолин (Нацеф®)	1-2грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом) затем по 1 грамму каждые 8 часов в течение первых 2-3 суток
	Цефуроксим (Цефурабол®)	1,5 внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом) (при необходимости – 0,75грамма каждые 8 часов в течение первых 2-3 суток (если требуется – дальнейшая нтибиотикотерапия).
	Цефтриаксон (Цефтриабол®)	1-2грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом), затем по 1 грамму в/в каждые 8 часов в течение первых 2-3 суток (если требуется дальнейшая антибиотикотерапия)
	Амоксициллин	1 грамм внутривенно болюсно за 15 – 30 минут до начала операции (если требуется - дальнейшая антибиотикотерапия).
	клиндамицин	600 мг внутривенно болюсно за 15-30 минут до начала операции
	При обширных ранах, риске анаэробной инфекции введение цефалоспоринов дополнить периопреционной внутривенной инфузией метронидазола 500 мг
Проникающие ранения брюшной полости. При данных повреждениях в подавляющем большинстве случаев решается вопрос о дальнейшей антибактериальной терапии.	Цефазолин (Нацеф®) + метронидазол или гентамицин	1-2грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом) 500 мг внутривенно капельно в ходе операции 1,5 мг/кг капельно в ходе операции
	Цефуроксим (Цефурабол®) + метронидазол	1,5 внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом) 500мг внутривенно капельно в ходе операции
	Цефтриаксон (Цефтриабол®)	1-2грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом)
	Цефотаксим (Цефабол®)	1-2грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции
Проникающие ранения грудной полости	Цефазолин (Нацеф®) + гентамицин	1-2грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом) 1,5 мг/кг внутривенно
При данных повреждениях в зависимости о тяжести травмы, состояния тканей раны и степени повреждения анатомических барьеров следует решить вопрос о дальнейшей антибактериальной терапии	Цефуроксим (Цефурабол®)	1,5 внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом)
	Цефтриаксон (Цефтриабол®)	1-2грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом)
	Амоксициллин	1-2 грамма внутривенно болюсно за 15-30 минут до операции

Таблица 5.