анемии В12

Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК – мегалобластные анемии

Это большая группа как наследственных, так и приобретенных заболеваний. Эти анемии объеденяет присутствие в клетках мозга мегалобластов – своеобразных больших клеток красного ряда с нежной структурой и необычным расположением хроматина в ядре, ассинхроного дифференцированного ядра и цитоплазмы.

Анемии обусловленные дефицитом витамина В12 (пернициозная анемии).

Характеризуется появление в костном мозге мегалобластов, внутрикостно-мозговым разрушением эритроцитов, снижением количества эритроцитов и в меньшей степени гемоглобина (гиперхромия эритроцитов), тромбоцитопенией, лейкопенией и нейтропенией, атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изменениями нервной системы по типу фуникулярного миелоза.

Пернициозную или злокачественную анемию описал Addison в 1849г. Biermer в 1872г. Назвал болезнь «прогрессирующей пернициозной анемией». Ehrlch обнаружил изменения при этой болезни в костном мозге – круглые клетки со своеобразной структурой хроматина и назвал мегалобластами. В начале XX века анемия Аддисона-Бирмера была одним из частых заболеваний, неподдающихся никакой терапии.

В 1926 году Minot, Murphy показали, что сырая печень эффективна при пернициозной анемии. В 1930г. Сastle предположил, что в мясе содержится «внешний фактор», который соединяется с «внутренним фактором», при этом образуется какое-то гемопоэтическое вещество, которое всасывается и откладывается в печени. Витамин В12 в 1948 г. Одновременно выделили Smith в Великобритании и сотрудники Folbers в США.

Внутренний фактор – термолабильный, щелочеустойчивый гликопротеин с молекулярной массой 50000-60000. В присутствии В12 2 молекулы внутреннего фактора объединяются и образуют димер с молекулярной массой 115000; 1 мг внутреннего фактора связывает 25 мг витамина В12. У человека внутренний фактор секретируется париетальными клетками СОЖ в функциональной части и в области желе.

Обмен Витамина В12. Витамин В12 содержится в мясе, яйцах, сыре, молоке, печени, почках. В пище связан с белками и освобождается при кулинарной обработке и в желудке под действием протеолитических ферментов, после чего связывается с внутренним фактором. Комплекс В12 – внутренний фактор связывается со спецефическими рецепторами в нижней передней частях подвздошной кишки. В12 всасывается медленно, его всасывание при помощи внутреннего фактора ограниченно(единовременно 1,5 мкг, или 6-9 мкг/сут). Около 1% витамина В12 может всасываться без внутреннего фактора в желудочном соке(особенно после приема большой дозы витамина В12 или потребление большого количества печени, содержащей значительное количество В12.

Содержание В12 в организме взрослого человека составляет 2-5 мг( в основном в печени). Они настолько невелики, что требуют 3-6 лет для развития дефицита В12 при нарушении его всасывания . Потери витамина В12 с мочей и калом составляет у взрослого человека 2-5 мкг/сут. Так как из пищи всасывается не весь витамин В12, человек должен получать 3-7 мкг витамина в день. Витамин В12 в крови связывается с белками – транскобаламинами – I, II, III. Основное количество В12 передается в костный мозг транскобаламином II, синтезируемым в печени.

метилкобаламин

5,10-метилентетрагидрофолиевая кислота

5-метилтетрагидрофолиевая кислота

тетрагидрофолиевая кислота

Уридинмонофосфат

Тимидинмонофосфат

У млекопитающих и человека обнаружены две ферментные реакции, требующие участия одного из двух коферментов витамина В12: метилкобаломина или 5-дезоксиаденозинкобаламин. Реакция с участием метилкобаламина обеспечивает нормальное эритробластное кроветворение – в её ходе из уридинмонофосфата образуется тимидинмонофосфат, включаемый в ДНК. Для синтеза тимидин-монофосфата необходима активная коферментная форма фолиевой кислоты - 5,10-метилентетрагидрофолиевая кислота, из которой образуется 5-метилтетрагидрофолиевая кислота, а затем – тетрагидрофолиевая кислота. Последняя вновь может превращаться в 5,10-метилентетрагидрофолиевую кислоту, пригодную для синтеза тимидин-монофосфата, после чего цикл повторяется. Метилкобаломин, коферментная форма витамина В12, необходима для образования тетрагидроксифолиевой кислоты. В ходе этой реакции синтезируется метионин из гомоцистеина. Без витамина В12 нарушается эта циклическая реакция, в результате чего нарушается синтез тимидин-монофосфата, а, следовательно, и ДНК.

Вторая реакция, в которой участвует витамин В12, не имеет отношение к фолиевой кислоте и не влияет на кроветворение. Эта реакция необходима для нормального распада и синтеза некоторых жирных кислот. При распаде некоторых жирных кислот образуется пропионовая кислота. Распад пропионовой кислоты обеспечивается рядом ферментативных реакций, в ходе которых синтезируется производные янтарной кислоты, входящей в цикл Кребса. Одним из промежуточных продуктов распада является производное метилмалоновой кислоты. Метилмалоновая кислота образуется также при распаде аминокислот валина, метионина. Кофермент витамина В12-дезоксиаденозилкобаламин необходим для образования янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты. При дефиците витамина В12 в организме накапливается токсичная для нервной клетки метилмалоновая кислота, нарушается синтез жирных кислот.

5-дезоксиаденозилкобаламин

Метилмало-новая кислота

Янтарная кислота

Цикл Кребса

Распад жирных кислот

Пропионовая кислота

Этиология: Дефицит В12 в организма может наступить в результате нарушения его всасывания по 3 причинам

1. Отсутствие секреции внутреннего фактора;

2. Поражения тонкой кишки;

3. Конкурентное поглощение большого количества В12 в кишечнике.

Патогенез клинических проявлений: Изменения в кроветворении и эпителиальных клетках связаны с нарушением образования тимидина и, следовательно, с нарушением деления клетки. Клетки увеличиваются в размерах и несколько напоминают клетки эмбриона.

Диагностика:

1. микробиологические методы определения содержания витамина В12 в сыворотке( рост – Escherichia coli, Euglena gracillis, Lactobacillis, Leichmannii)

2. радиоиммунологическими методами. Нормальное содержание витамина В12 в сыворотке составляет 200–1000 пг/мл, при его дефиците количество снижается до 10–150 пг/мл.

3. В12, помеченный радиоактивным кобальтом( изучаютВсасывание);

Тест Шиллинга - больному внутрь дают помеченный витамин В12 (0,5 MCI), а затем в/м через 2 часа вводят 1000 мкг нерадиоактивного витамина В12. В норме более 10% принятого радиоактивного витамина должно выделиться с мочой. При нарушении всасывания витамина В12 радиоактив-

ность в моче может не появиться, и тогда думают о нарушении либо секреции внутреннего

фактора, либо кишечного всасывания витамина. Если нарушена секреция внутреннего фак-

тора, то прием через 3 недели внутрь совместно с концентратом внутреннего фактора приводит к нормализации всасывания витамина. При нарушении всасывания в кишке прием концентрата внутреннего фактора эффекта не дает.

4. Изучение метилмалоновой кислоты в моче, изучение после приема валина ( в норме 0,6-4,7 мг метилмалоновой кислоты в сутки) При дефиците В12 до 294 мг/сут. Валин в норме не увеличивает выделение метилмалоновой кислоты.

Анемия связанная с дефицитов фолиевой кислоты

Фолиевая кислота( птероллглутаминовая кислота) состоит из 3 компонентов: птеридинового кольца, парааминобензойной кислоты( они вместе составляют птеролиевую кислоту) и глутаминовой кислоты. Молекулярная масса фолиевой кислоты – 441. Фолиевая кислота активна в виде производных тетрагидрафолиевой кислоты.

У человека содержится 5-10 мг фолиевой кислоты в различных ферментах. Запасы при нарушении поступления фолиевой кислоты истощаются через 4 месяца. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 100–200 мкг и увеличивается во много раз при беременности, гемолитических анемиях. Общее количество поступающей фолиевой кислоты при полноценном питании составляет 500–600 мкг/сут. Фолаты содержаться в печени, дрожжах, шпинате, мясе. 50% фолиевой кислоты разрушиться при кулинарной обработке. Фолиевая кислота всасывается в верхнем отделе тонкой кишки. Способность кишечника всасывать фолиевую кислоту намного превышает суточную потребность в витамине.

Фолиевая кислота участвует в синтезе пиримидиновых оснований, вместе с коферментом витамина В12 — в синтезе тимидинмонофосфата из уридинмонофосфата, а также в синтезе пуриновых оснований. Коферменты фолиевой кислоты включаются в ряд реакций. В частности, тетрагидрофолат участвует в синтезе глутаминовой кислоты.

Тетрагидрофолиевая кислота

4-амидозолин-5-пропионовая кислота

Формиминглутаминовая кислота

\

Гистидин

Уроканиновая кислота

Глутаминовая кислота

Патогенез: Дефицит фолиевой кислоты приводит к мегалобластной анемии.

Всывание нарушено:

1. При резекции тонкой кишки, особенно тощей;

2.  тропической спру и целиакии;

3. Синдром «слепой петли»

4. у лиц, длительно принимающих противосудорожные препараты типа дифенилгидантоина (дифенин) и фенобарбитала (люминал), больных алкоголизмом.

5. При беременности повышается расход фолиевой кислоты

Дефицит фолиевой кислоты встречается у детей, у молодых женщин. При нем обычно не бывает полноты, одутловатости лица.

У лиц, страдающих эпилепсией, дефицит фолиевой кислоты приводит к учащению и утяжелению приступов.

Диагностика

1. мегалобластной анемии у новорожденных;

2. у лиц, употребляющих противосудорожные препараты,

3. злоупотребляющих алкогольными напитками,

4. у беременных, страдающих гемолитической анемией,

5. у больных с тяжелым гемолитическим кризом.

Дифференциальной диагностики между дефицитом витамина В12, и дефицитом фолиевой кислоты

1. определяют содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и в эритроцитах микробиологическим методом. В качестве тестмикроба используют Streptococcus faecalis, Lactobacillus casei.

2. Радиоиммунологический метод. В норме содержания фолиевой кислоты в от 3 до 25 нг/мл, в эритроцитах в норме от 100 до 425 нг/мл. При дефиците фолиевой кислоты ее уровень снижается в сыворотке и в эритроцитах. При дефиците витамина В12, содержание фолиевой кислоты в сыворотке чаще повышается, в эритроцитах — понижается (незначительно) либо остается нормальным.

3. Для диагностики дефицита фолиевой кислоты применяют нагрузочные пробы: больной принимает 15 г гистидина, после чего определяют содержание формиминглутаминовой кислоты в моче. В норме основная часть гистидина образует глутаминовую кислоту. С мочой выводится от 1 до 18 мг формиминглутаминовой кислоты. При дефиците фолиевой кислоты за 8 ч после приема гистидина с мочой выделяется от 20 до 1500 мг формиминглутаминовой кислоты. Значительное количество формиминглутаминовой кислоты выводится с мочой после приема гистидина у лиц, получавших метотрексат. При дефиците витамина В12, циррозе печени выведение с мочой формиминглутаминовой кислоты повышается, но меньше, чем при дефиците фолиевой кислоты. Нормальное содержание в моче метилмалоновой кислоты при увеличении содержания формиминглутаминовой кислоты после приема гистидина говорит о дефиците фолиевой кислоты, а не витамина В12.

4. радиологическое исследование: при дефиците витамина В12, связанного с нарушением секреции внутреннего фактора, всасывание меченого витамина B12 нарушено, а при дефиците фолиевой кислоты витамин В12 всасывается нормально.

5. Дифференциальная диагностика с ализарином красным при окраске мегалобластов костного мозга, окрашиваются мегалобласты, образовавшиеся вследствие дефицита витамина В12, а не фолиевой кислоты.

6. При дефиците фолиевой кислоты ее прием приводит к повышению содержания ретикулоцитов, а витамин В12 оказывается неэффективным. Следует отметить, что при дефиците витамина В12 прием фолиевой кислоты повышает уровень ретикулоцитов.

Лечение : Препараты фолиевой кислоты 5-10 мг в сутки per os.

Профилактика: Должна проводиться у беременных, страдающих наследственными и приобретенными формами гемолитической анемии, талассемии. Доза фолиевой кислоты при этом должна быть не более 5 мг/сут.

Анемия, связанная с недостатком витамина В12, известна давно, раньше это заболевание являлось фатальным и проводило к смерти больного спустя короткое время (часто – несколько недель) после выявления. Никакому лечению это заболевание не поддавалось, переливание крови в то время не делалось, поэтому, одно из первых названий этого заболевания – злокачественная анемия. Однако никакого отношения к опухолям эта патология не имеет.

В12-дефицитная анемия одна из самых частых патологий системы кроветворнеия. Ее частота возрастает с возрастом и составляет у молодых лиц около 0,1% у пожилых – 1%, а после 75 лет встречается почти у 4% доживающих до этих лет.

Этиология и патогенез. Главные открытия в бласти патогенеза, нашедшие отражение в современной терапии В12-дефицитной анемии, были сделаны в конце 20-х – середине 40-х годов 20 века. Почти одновременно был обнаружен внешний и внутренний факторы. Внешний фактор, содержащийся во многих продуктах, сегодня называется В12, внутренний – по имени открывшего его существование ученого – фактором Кастла.

Витамин В12 содержится в продуктах питания, богатых белком: мясо, яйца, молоко, сыр; особенного много его в печени и почках. При кулинарной обработке и в процессе переваривания пищи витамин В12 – внутренний фактор медленно всасывается в подвздошной кишке. Однако около 1% поступающегов кишечник витамин В12 может всасываться и без связи с внутренним фактором.

Всего за сутки может всасываться около 6 – 9 мкг витамина В12. Одновременно с мочой ежедневно выводится 2 – 5 мкг, то есть в организме задерживается около 4 мкг витамина в сутки. Запасы витамина В12 у человека составляют 2 – 5 мкг, причем этого запаса хватает на 3 – 5 лет нормального существования – лишь спустя несколько лет после полного прекращения поступления витамина В12 появятся признаки заболевания (такая ситуация возможна, например, после полного удаления желудка, когда, очевидно, прекращается выработка внутреннего фактора).

Витамин В12 нужен для синтеза ДНК, являясь по сути катализатором вэтой реакции. Именно каталитические свойства производных витамина В12 приводят к тому, что потребность в нем столь мала – в процессе синтеза витамин В12 не расходуется, а циклично вступает в реакции как активное вещество. В результате такого цикла из уридинмонофосфата образуется тимидин-монофосфат. При снижении уровня витамина В12 уридин начинает плохо включаться в состав молекулы ДНК, что и приводит к многочисленным нарушениям, в частности в созревании клеток крови.

Кроме того, витамин В12 участвует в обмене жирных кислот, при его дефиците образуется и накапливается токсичная метилмалоновая кислота.

Пожалуй, основной причиной развития дефицита витамина В12 в пожилом возрасте является атрофический гастрит, при котором прекращается (или значительно уменьшается) синтез внутреннего фактора обкладочными клетками желудка. Именно вариант В12-дефицитной анемии, обусловленный гастритом, называется перницизной анемией.

Следует отметить, что между нарушением выработки внутреннего фактора и снижением выработки других компонентов желудочного сока (в том числе – соляной кислотой и пепсина) нет параллелизма. Так, часто встречающиеся состояния ахлоргидрии на фоне атрофии слизистой оболочки желудка в молодом возрасте не сопровождаются, как правило, снижением синтеза внутреннего фактора и развитием В12-дефицитной анемии.

С другой стороны, атрофический гастрит обнаруживается у 70 – 80% лиц пожилого возраста, причем у большинства из них снижается продукция внутреннего фактора. Однако дефицит витамина В12 у них не развивается (на момент обследования). Следовательно, необходимо сочетание нескольких факторов, которое может привести к развитию этого заболевания.

Многие обращают на «семейственность» в развитии дефицита витамина В12 на фоне атрофических явлений в желудке – до 20 – 30% больных имеют родственников с подобным заболеванием. Кроме того, средний возраст появления В12-дефицитной анемии среди больных, имеющих семейную предрасположенность составляет 51 год, тогда как среди других пациентов – 66 лет.

Существуют работы, в которых обосновывается роль иммунных механизмов в развитии атрофического гастрита и снижения синтеза внутреннего фактора. Различные иммунные дефекты – наличие антител к обкладочным клеткам желудка, к самому внутреннему фактору, иммуннокомплексные отложения в стенке желудка и т.д. обнаруживаются у 24 из 25 больных. Однако обнаружение этих изменений еще не говорит о том, что именно иммунные механизмы ответственны за развитие атрофии слизистой – это могут быть и «санационные» иммунные реакции, обнаруживаемые при самых различных заболеваниях – антитела к миокардиоцитам при остром инфаркте итокарда (именно при нем, а не при синдроме Дресслера), антитела к эритроцитам при внутрисосудистом гемолизе при острой почечной недостаточности и т.д. тммунные механизмы могут играть ведущую роль в развитии В12-дефицитной анемии, повидимому, у молодых пациентов.

Еще одной причиной, которая может иметь существенное значение у пожилых может быть прекращение поступления витамина В12 с пищей. Не секрет, что в пожилос возрасте появляются пристрастия к растительной пище, иногда – полный отказ от мясных продуктов, яиц, молока и его производных. Нередко эти диеты носят «идеологический» харктер, например у вегатарианцев, или у людей с нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, но иногда отсутствие полноценного питания обусловлено материальными или социальными проблемами.

Нарушение всасывания витамина В12 в тонуом кишечнике может быть связано как с поражением самого кишечника, так и с его отсутствием – резекцией. Нарушения всасывания встречаются при тяжелом хроническом энтерите, при целиакии (невозможность переваривания клейковины, содержащейся в хлебе, с развитием изнуряющих поносов), тропической спру. Все эти заболевания достаточно тяжелы и в пожилом возрасте встречаются относительно редко.

Наконец, последней, весьма важной причиной развития В12-дефицитной анемии является конкуретное потребление витамина в кишечнике микрофлорой или паразитами. Такое состояние может быть обусловлено инвазией широким лентецом, синдромом слепой петли (при наложении кишечно-желудочного анастамоза остается отрезок 12-перстной кишки, по которому отсутствует пассаж пищи и в нем собирается большое количество микрофлоры), множественным диввертикулезом кишечника. Микробные колонии потребляют огромное количество витамина В12 (в них идет синтез большого количества ДНК) и для организма хозяина витамина не хватает. Аналогично можно рассматривать в качестве этиологического фактора и дисбактериоз с яжелыми запорами, чтоль характерный для пожилых больных.

Из перечисленных этиологических фактов представляется наиболее значимым сочетание двух – снижение выработки внутреннего фактора при инволютивном атрофическом гастрите и потребление всего поступающего с пищей витамина В12 избыточной массой микробов кишечника, накапливающейся при запорах и дивертикулезе.

Как уже говорилось, недостаток витамина В12 приводит к нарушению синтеза ДНК в ядрах клеток. Наиболее делящейся, а следовательно, наиболее чувствительной к нарушениям синтеза ДНК является популяция клеток кроветворения. Среди последних чаще делятся полипотентные клетки – предшественницы, являющиеся материнскими клетками для трех ростков кроветворения – тромбоцитарного, гранулоцитарного и эритроцитарного. Поэтому нарушения касаются как количества, так и качества клеток именно этих трех рядов.

Нарушения синтеза жирных кислот, накопление токсичных метаболитов сопровождается поражением переферической нервной системы, иногда – клиникой поражения боковых и задних стволов спинного мозга

Клиническая картина В12 дефицитной анемии складывается из поражения системы кроветворения и нервной системы. Прочие симптомы и синдромы (поражение желудочно-кишечного тракта, сердечно – сосудистой системы и т.д.) либо является этиологическим фактором развития заболевания, либо – отражают наличие и тяжесть поражения костного мозга.

Костномозговое поражение. В результате нарушения клеточного деления уменьшается синтез клеток в трех ростках – эритроидном, гранулоцитарном и тромбоцитарном – развивается трехростковая цитопения. Одновременно качественно изменяется структура клеток.

Эритроидные созревающие предшественники становятся очень крупными (магалобласты), в них содержится много гемоглобина, их гораздо больше, чем в норме (костный мозг насыщен эритроидными клетками – «синий костный мозг»), видны делящиеся эритробласты (чего нет в норме), ядра мегалобластов всех рядов имеют нежную сетчатую структуру, что характерно для более ранних предшественников. Однако большинство этих клеток не созревает и погибает еще до выхода в кровь – феномен неэффективного эритропоэза, внутрикостногмозгового гемолиза. Гемолизом обусловлено появление гипербилирубинемии за счет непрямой его фракции.

Вышедшие в кровь эритроциты большие (макроциты и мегалоциты), они насыщены гемоглобином (высокий цветовой показатель, высокое среднее содержание гемоглобина в эритроците, отсутствие центрального просветления в эритроците при его микроскопии). Количество ретикулоцитов при этом может быть нормальным, сниженным или повышенным, и не играет диагностической роли. В эритроцитах нередко можно обнаружить остатки ядерных субстанций – кольца Кебота, тельца Жолли, характерна базофильная пунктация эритроцитов (элементы РНК). Количество эритроцитов может быть очень небольшим, нередко наблюдается всего около миллиона эритроцитов в мл крови.

Современные анализаторы крови, основанные на подсчете частиц определенных размеров с измерением среднего объема эритроцита, демонстрируют при В12-дефицитной анемии относительно большой разброс этого показателя, хотя кривая носит мономодальный характер. При скрининг обследовании макроцитоз встречается относительно часто – до 3 – 4%. В молодом возрасте обусловлен в подавляющем большинстве случаев злоупотреблением алкоголя, в пожилом – дефицитом витамина В12.

Нейтрофилы при В12-дейфицитной анемии становятся более крупными, изменяется структура ядра зрелых клеток – обнаруживается гиперсегментация их ядер. В нормальном сегментоядерном нейтрофиле имеется 3 – 4 сегмента, при описываемой патологии в большинстве клеток имеется до 5 – 6 сегментов. Количество нейтрофилов обычно снижено, что может сопровождаться относительным лимфоцитозом при умеренной лейкопении, агранулоцитоз (менее 750 нейтрофилов в мл крови) не описывается.

Тромбоцитопения носит умеренный характер, редко бывает глубже 100000 тромбоцитов в мл. функции тромбоцитов сохраняются нормальными, поэтому кровоточивость наблюдается редко.

Уровень эритропоэтина при этой анемии нормален, нормален и уровень железа (если речь не идет о синдроме уменьшенного всасывания или грубых диетических нарушениях), однако с началом терапии уровень последнего может снижаться из-за включения его в активно синтезирующийся гемоглобин.

Поражение нервной системы. Проявляется картиной переферической полиневропатии: ватность в ногах, ощущение постоянного холода в ногах, ползающих мурашек, онемения, нарушения чувствительности, изредка – боли в ногах, покалывания. Этот симптомокомплекс носит название «фуникулярный миелоз» и встречается практически у всех больных с В12-дефицитной анемией, однако выявляется лишь при подробном опросе: большинство больных не обращает на проявления полиневропатии внимания – у стариков всегда мерзнут ноги.

Редко отмечаются более глубокие нарушения – парезы и переферические параличи, глубокие нарушения чувствительности, исчезновение вибрационной и болевой чувствительности, нарушения функции тазовых органов, обоняния и вкуса, атрофия мышц.

При В12-дефицитной анемии могут наблюдаться такие явления, как судорожные припадки, галлюцинации, нарушения памяти и ориентации в пространстве. Как правило эти симптомы вызваны гипоксией мозга на фоне тяжелой анемии, а не собственно поражением центральной нервной системы.

Гемической гипоксии миокарда могут быть обусловлены и увеличены частоты стенокардии, появление стенокардии покоя, нарушения ритма сердца, нарастание сердечной недостаточности.

Диагностика В12-дефицитная анемия достаточно проста. При первом знакомстве с больным обращает на себя внимание относительно небольшое количество жалоб при глубокой анемии – никакая другая анемия не дает так мало жалоб. Так, при дефиците железа жалоб много уже при снижении гемоглобина до 100 – 110 г/л, при выраженном гемолизе состояния больных обычно тяжелое, при анемии, обусловленной онкопатологией, имеется большое количество жалоб, часто не связанных с анемией. А при В12-дефицитной анемии больных к врачу могут привести и родственники, заметившие вынужденную бледность.

Следует отметить, что больные с этой анемией, как правило, не истощены, наоборот, можно говорить о склонности к полноте. С возрастом вес уменьшается, однако видно, чторанее больные имели несколько повышенный вес. Одновременно не замечено связи с сахарным диабетом, частота которого высока у лиц с повышенной массой тела.

Нередко больной обращается к врачу с сердечно-сосудистыми проблемами, о которых говорилось вышею учитывая высокую частоту В12-дефицитной анемии у пожилых, всем подобным больным необходимо делать анализ крови с обязательным просмотром мазков. В развитых лабораториях для этой цели используется счетчики крови, выявляющие макроцитоз.

При осмотре обращает на себя внимание пергаментный цвет кожи с субиктеричностьб. Вид этой кожи настолько характерен, что позволяет предполагать диагноз уже «от двери», при первм взгляде на больного. Редко встречается геморрагический синдром, если он и есть – то минимален, протекает по петехиальному типу.

Объективно можно выявить некоторую гепато-спленомегалию, однако этот признак не обязателен, а увеличение размеров органов, как правило незначительно. Многие больные отмечают наличие нарушений функции кишечника – запоры, вздутия, урчание и т.д. рентгенологически и при гастроскопии практически всегда обнаруживается атрофический гастрит, при исследовании секреторной функции желудка – ее снижение. Естественно следует обратить внимание на операции – гастрэктомии, удаление тонкого кишечника, - и попытаться выявить из объем.