2. Пути профилактики инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии

Профилактика инфекционных осложнений – это важнейшее направление лечения в травматологии и ортопедии. Главными являются следующие, комплексно выполняемые мероприятия.

1. Неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики.

2. Ранняя грамотная и технически безупречная хирургическая операция. В травматологии объем хирургической помощи (первичная обработка раны, удаление из раны некротизированных тканей, инородных тел, хирургическая коррекция и др.) определяется характером травмы. При критической политравме соблюдается концепция «damage control».

3. Адекватное хирургическое обезболивание, инфузионно-трансфузионная коррекция волемических нарушений, компенсация патологического метаболизма, оксигенотерапия, улучшение и стабилизация гемодинамики.

4. В ортопедии предоперационное лечение сопутствующих хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (кариес зубов, бронхит пиелонефрит, аднексит и др.).

5. Антибиотикопрофилактика, направленная либо на придание тканям токсичности в отношении контаминирующих бактерий и на исключение их поселения на ткани, либо на уменьшение концентрации бактерий в контаминированных бактериями тканях до уровня, не опасного развитием хирургической инфекции.

3. Показания к проведению антибиотикопрофилактики

Проведение антибиоткопрофилактики определяется вероятным риском развития инфекционного осложнения и объективно доказанной ее целесообразностью.

F.D.Moor (1962) подразделил хирургические вмешательства по риску вероятного развития послеоперационного инфекционного осложнения на 4 типа: чистые операции (риск инфекционных осложнений не более 5%), условно-чистые (риск инфекционных осложнений более 5% и до 10% включительно), условно грязные, контаминированные (риск инфекционных осложнений более 10% и до 20% включительно) и грязные (риск инфекционных осложнений более 20%).

Проведение антибиотикопрофилактики всегда показано при условно чистых, условно грязных (контаминированных) и грязных операциях.

При чистых операциях антибиотикопрофилактика показана в случаях, когда возникновение инфекционного осложнения имеет для больного крайне тяжелые или катастрофические последствия. По данным ЦИТО им. Н.Н.Приорова (М.Н.Зубков,1999), в ортопедии и травматологии при чистых операциях бесспорным показанием к проведению антибиотикопрофилактики являются:

1). большие ортопедические операции (например, стабилизирующие операции на позвоночнике, эндпротезирование, артропластика и т.п.);

2).реконструктивные операции на костях с использованием металлоконструкций (металлических штифтов, пластин);

3). восстановительные операции на сосудах кисти, стопы;

4). любые операции продолжительностью более 3 часов.

Антибиотикопрофилактика необходима и при любых других чистых операциях в случаях наличия отмеченных ранее осложняющих обстоятельств (сахарный диабет, длительная кортикостероидная терапия, повторные операции и др.).

Антибиотикопрофилактика всегда показана в ситуации условно чистых операций (незначительные повреждения верхних отделов кишечника и желудка, дыхательных и мочеполовых путей), создающих повышенный риск инфекционных осложнений.

Антибиотикопрофилактика должна проводиться при всех операциях в случаях условно грязных, контаминированных повреждений (проникающие ранения со сроком менее 4 часов, острое негнойное воспаление, значительное нарушение при травме целостности печени, желудка или тонкого кишечника).

Антибиотикопрофилактика всегда, то есть абсолютно, показана в экстренной травматологии при наличии открытых повреждений. Все эти раны являются бактериально загрязненными (условно грязными) и имеют высокий риск хирургического инфекционного нагноения. При этом наиболее велико значение антибиотикопрофилактики при отсроченной, поздней или невозможной хирургической обработке раны, при большой загрязненности раны.

Однако, по данным ЦИТО им. Н.Н.Приорова (М.Н.Зубков,1999), объективно доказана эффективность и целесообразность антибиоткопрофилактики лишь в случаях:

1). проникающей травмы живота с повреждением полых органов (особенно толстой кишки);

2). открытых переломов крупных костей.

Данные того же института указывают, что не установлена профилактическая эффективность антибиотиков при травмах головного мозга, челюстно-лицевой области, органов грудной клетки (в том числе и при осложнениях пневмо- и гемотораксом), небольших травмах кисти, при травматическом шоке. Этот взгляд на проблему разделяется далеко не всеми. В частности, в «Рекомендательных протоколах интенсивной терапии у больных в критических состояниях», принятых на I и II съездах анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Санкт-Петербург, 2005, указывается на необходимость проведения при тяжелых черепно-мозговых травмах профилактической антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия, предпочтительнее цефалоспоринами III поколения.

Отмеченные противоречия отражают недостаточную глубину разработки проблемы антибиотикопрофилактики в травматологии.

При грязных операциях (хирургические вмешательства при: наличии в ране гноя, перфорации толстого кишечника, проникающих ранениях со сроком более 4 часов) настоятельно необходимо проведение ранней и интенсивной антибиотикотерапии, включающей назначение антибиотиков перед, во время и после операции под бактериологическим контролем состояния раны.

Установлено, что проведение антибиотикопрофилактики при условно чистых операциях снижает число инфекционных осложнений в 5-10 раз и при условно-грязных операциях более, чем в 2 раза (Л.С.Страчунский, С.Н.Козлов, 2002, стр.396-397; В.П.Яковлев, С.В.Яковлев, 2003).