Классификация цефалоспориновых антибиотиков (Яковлев с.В., 2001)

Поколение цефалоспоринов	Способ введения
	парентеральный	Пероральный
Первое (Ц-I)	Цефалоридин	Цефалоглицин
	Цефалотин	Цефалексин
	Цефапирин	Цефрадин
	Цефацетрил	Цефадроксил
	Цефазолин	Цефаклор
Второе (Ц-II)	Цефуроксим	Цефуроксим аксетил
	Цефамандол
	Цефокситин*
	Цефотетан*
	Цефметазол*
Третье (Ц-III) Группа А	Цефотаксим	Цефиксим**
	Цефодизим	Цефтибутен**
	Цефтриаксон	Цефподоксим про-ксетил
Ц-III Группа Б	Цефтазидим
	Цефоперазон
	Цефпирамид
Четвертое (Ц-IY)	Цефпиром
	Цефепим

Примечение: В рамках – препараты, не применяемые в настоящее время.

Группа А – препараты с высокой активностью в отношении Enterobacteriaceаe; группа Б – препараты активные в отношении Р.aeruginosa;

* - препараты, активные в отношении анаэробных микро-

организмов (анаэробных кокков);

** - препараты с невысокой эффективностью в отношении

стафилококков и пневмококков.

Таблица 2.

Сравнительная активность in vitro цефалоспориновых антибиотиков (Яковлев с.В., 2001)

Поколение цефалоспоринов	Активность в отношении		Стабильность к беталактамазам
	Грам(+) бактерий	Грам (-) бактерий	Грам (-) бактерий
Ц – I	++	+/-	-
Ц – II	++	+	+/-
Ц – III	+	++	+
Ц – IV	++	++	++

Известны следующие парентеральные формы цефалоспоринов

Цефалоспорин I поколения – Цефазолин (Нацеф, Цефамезин, Кефзол, Рефлин и др.).

Цефалоспорины II поколения – Цефуроксим (Цефурабол, Зинацеф, Кетоцеф, Аксетин и др.), Цефамандол, Цефокситин (Анаэроцеф), Цефотетан, Цефаметазол (последние три активны в отношении анаэробов).

Цефалоспорины III поколения подразделяют на две группы.

Группа А: Цефотаксим (Цефабол, Клафоран, Кефотекс и др.), Цефтриаксон (Цефтриабол, Роцефин, Лендацин, Лонгацеф, Форцеф и др.) – все имеют высокую активность в отношении энтеробактеров).

Группа Б: Цефтазидим (Вицеф, Фортум, Мироцеф, Кефадим и др.), Цефаперазон (Цефоперабол, Цефобид, Медоцеф и др.) - обладают высокой антипсевдомонадной (антисинегнойной) активностью, особенно ярко выраженной в сочетании с аминогликозидами.

Цефалоспорин IV поколения – Цефепим (Максицеф, Максипим). На сегодняшний день цефепим является единственным хорошо известным цефалоспорином IV поколения. Цефепим имеет наиболее широкий спектр высокой антимикробной активности среди всех цефалоспоринов.

Необходимо обратить особое внимание на применение импортзамещающих цефалоспоринов, среди которых Нацеф (I поколение); Цефурабол, Анаэроцеф (II поколение); Цефабол, Цефтриабол (группа А III поколения); Вицеф, Цефоперабол (группа Б III поколения); Максицеф (IV поколение). Эти препараты являются высококачественными генериками производства ООО «АБОЛмед». Терапевтически они эквивалентны оригинальным цефалоспоринам. Высокий стандарт качества этих препаратов обеспечивается тем, что они производятся на основе дорогостоящих субстанций и технологического оборудования, закупаемых у ведущих мировых производителей Италии, Австрии и Южной Кореи. В препаратах выгодно для потребителя сочетаются цена и качество. Все эти цефалоспорины входят в «Перечень жизненно необходимых важнейших лекарственных средств» МЗ РФ.

Цефалоспорины I поколения высокоактивны в отношении всех грам-положительных микроорганизмов, включая PRSA, но малоактивны в отношении грам-отрицательных микроорганизмов (исключение – эшерихии, протей, некоторые виды салманелл и шигелл). Цефалоспорины I поколения не действуют на синегнойные палочки (Pseudomonas spp.).

Цефалоспорины I поколения (цефазолин) наиболее показаны для профилактики и лечения инфекции, вызываемой грам-положительной микрофлорой, контаминация которой типична при повреждениях кожи, мягких тканей, костей и суставов. Цефалоспорины I поколения не рекомендуется применять для профилактики и лечения инфекций верхних дыхательных путей, мочевыводящих путей, интраабдоминальных инфекций (большинство вероятных возбудителей указанных инфекций нечувствительны к цефазолину).

Цефалоспорины II поколения (цефуроксим и др.) имеют, как и цефалоспорины I поколения, высокую активность в отношении грам-положительных микроорганизмов и повышенную в сравнении с ними активность в отношении грам-отрицательных микроорганизмов (табл. 2), но весь род синегнойной инфекции (Pseudomonas spp.) и весь род ацинетобактеров к этим цефалоспоринам не чувствителен. Ряд цефалоспоринов II поколения активен в отношении анаэробных кокков (пептострептококки и др.), см. табл. 1.

В травматологии и ортопедии цефалоспорины II поколения являются высокоэффективными препаратами для проведения антибиотикопрофилактики и лечения инфекционных осложнений.

Цефалоспорины III поколения обладают высокой активностью в отношении грам-отрицательных бактерий (в том числе и Pseudomonas spp.) и меньшей активностью в отношении грам-положительных бактерий (табл.2).

Цефалоспорин III поколения – Цефтазидим (Вицеф, Фортум и др.) рассматривается в настоящее время как «золотой стандарт» цефалоспоринов. Показан при наиболее тяжелых формах внебольничной и госпитальной инфекции, особенно - при вероятной или подтвержденной роли синегнойной палочки (Pseudomonas spp.). В этом отношении антибактериальная активность Цефтазидима выше таковой всех других цефалоспоринов III поколения.

Цефалоспорины III поколения рекомендуются прежде всего для лечения среднетяжелых и тяжелых внебольничных и больничных инфекциях различной локализации.

При назначении цефалоспоринов III поколения для профилактики и лечения хирургических инфекций следует учитывать, что эти мощные антибиотики могут вызвать дисбактериоз кишечника и привести к суперинфекции.

Среди цефалоспоринов III поколения высоко эффективным препаратом для проведения антибиотикопрофилактики является цефтриаксон (Цефтриабол, Роцефин, Лендацин и др.). Цефтриаксон имеет необычайно длительный период полувыведения из организма, позволяющий вводить его в/в или в/м только 1 раз в сутки.

Для антибиотикопрофилактики в травматологии цефтриаксон высоко целесообразен при загрязненных и грязных ранах, операциях с риском развития массивного полимикробного инфицирования (проникающие ранения брюшной полости с повреждением кишечника и угрозой синегнойной инфекции, сильное загрязнение раны при травме, открытые переломы крупных костей и др.).

Цефалоспорин IV поколения (Цефепим) является наиболее мощным современным цефалоспорином широкого спектра действия (таб. 2), обладающим антисинегнойной активностью. Это резервный цефалоспорин, его необоснованное применение при относительно легких инфекциях или для профилактики при отсутствии риска развития тяжелой инфекции еще более нерационально, чем подобное применение цефалоспоринов III поколения (развитие суперинфекции, дисбактериоза и др.). Цефепим должен назначаться только для профилактики и лечения наиболее опасных тяжелых инфекций (панкреонекроз, разлитой острый перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов, укус свиньи , травмы конечностей с высокой лихорадкой и др.).

Таким образом, для проведения антибиотикопрофилактики в травматологической и ортопедической практике в абсолютном большинстве случаев высокоэффективно применение цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефуроксим). Об этом свидетельствуют данные специальных исследований (М.Н.Зубков, 1999; А.А.Муконин, 2004). Цефалоспорины III-IV поколения рационально применять только при угрозе особенно тяжелых инфекционных осложнений. В иных ситуациях спектор антибактериальной активности этих цефалоспоринов является чрезмерным.

При подозрении на вероятность присоединения контаминации Bacteroides spp. цефалорспорины необходимо сочетать с метронидазолом и другими антианаэробными препаратами (см. выше).

Ингибиторзащищенные пенициллины, как и цефалоспорины, являются классом бактерицидных антибиотиков, высокоэффективным для профилактики инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии. Эти антибиотики представляют собой комбинированные препараты, содержащие пенициллиновый антибиотик (ампциллин, амоксициллин, пиперациллин, тикрациллин) и один из ингибиторов бета-лактамаз (клавуланат, сульбактам, тазобактам). Инактивация указанными веществами бета-лактамаз бактерий приводит к восстановлению утраченной в результате селекции чувствительности бактерий к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам и монобактамам). Из комбинированных пенициллинов известны амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин, ликлав), ампициллин/сульбактам (уназин, сулациллин), тикрациллин/клавуланат (тиментин), пиперациллин/тазобактам (тазоцин).

Известен и высокоэффективный ингибиторзащищенный цефалоспорин III поколения: комбинация цефоперазон/сульбактам (сульперазон, сульперацеф).

Международные рандомизированные исследования показали (Страчунский Л.С., Беденков А.Б., 2004), что комбинированный препарат амоксициллин/ клавуланат «прочно и по праву» относится к главным антибиотикам, используемым для профилактики инфекций в хирургии (в том числе в травматологии и ортопедии).

Амоксициллин/ клавуланат (амоксиклав, аугментин) обладает широким спектром высокой антибактериальной активности, включающем грам-положительные стафилококки (в их числе пенициллиноустойчивые штаммы S.aureus и S. еpidermalis), стрептококки и энтерококки, а так же - грам-отрицательные палочки, микробы продуценты бета-лактамаз, споробразующие и неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp. - В. fragilis и др.).

Амоксициллин/ клавуланат высокоэффективен для профилактики и лечения раневой инфекции при повреждениях кожи, мягких тканей (включая раневые инфекции после укусов), переломах и операциях на костях и суставах.

Аминогликозиды всех трех поколений (стрептомицин, неомицин, канамицин - I поколение; гентамицин, тобромицин, нетилмицин – II поколение; амикацин - III поколение), несмотря на свое бактерицидное действие в отношении грам-положительных кокков и особенно ярко выраженную и быструю бактерицидную активность в отношении грам-отрицательных бактерий, в травматологии и ортопедии для целей антибиотикопрофилактики не применяются. Причины: опасность длительной нейромышечной блокады при использовании во время операции миорелаксантов; ототоксичность и нефротоксичность, закономерно проявляющиеся при сопутствующих травмам и операциям дегидратациях, гиповолемиях, эндотоксикозах, гипокалиемии, в случаях назначения больным (особенно старческого возраста) фуросемида.

Аминогликозиды - это препараты плановой антибактериальной терапии, когда возможен тщательный контроль за побочными эффектами и проведение профилактических мероприятий, исключающих или существенно уменьшающих повреждающее действие этих антибиотиков

Ванкомицин (эдицин, ванкоцин) - антибиотик, относящийся к гликопептидам. Активен в отношении грам-положительных кокков: стафилококков, включая PRSA, MRSA и S. epidermidis, стрептококков, включая пневмококки, резистентные к пенициллину и другим антибиотикам, энтерококков (E. faecalis, E. faecium). Ванкомицин активен в отношении клостридий (C. difficile и др. ).

В травматологии и ортопедии при угрозе контаминации указанными микробами ванкомицин является препаратом выбора для антибиотикопрофилактики.

В случаях аллергии на бета-лактамные антибиотики ванкомицин эффективно заменяет их при проведении антибиотикопрофилактики.

Фторхинолоны (фторированные хинолоны). Выделяют 4 поколения хинолонов (первое поколение не является фторированным). Для целей антибиотикопрофилактики в ортопедии и травматологии используют хинолоны II поколения, в основном фторхинолон ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) и фторхинолон пефлоксацин (абактал).

После приема внутрь или внутривенной инфузии быстро проникают в ткани и органы, жидкости организма (в ткань и сок поджелудочной железы, в некротизированные и поврежденные участки тканей, в предстательную железу, семенную жидкость, желчный пузырь и желчь, брюшную полость, перитонеальную жидкость, в кожу, мягкие ткани, кости, хрящи, суставы и др.). Имеют длительный период полувыведения: ципрофлоксацин 4-6 часов, пефлоксацин 9-13 часов.

Фторхинолоны имеют широкий спектр антибактериальной бактерицидной активности: стафилококки, включая PRSA; грам-отрицательные кокки; грам-отрицательные палочки многочисленного семейства Enterobacteriaceae, включая полирезистентные; синегнойные палочки; кампилобактеры.

При аллергии на бета-лактамные антибиотики они могут быть заменены фторхинолонами.

Метронидазол (метрогил, трихопол, клион, флагил, эфлоран) – синтетический антибиотик, являющийся производным нитроимидазола.

Метронидазол обладает широким спектром подавляющего воздействия на простейших (лямблии, амебы, трихомонады и др.) и высокой бактерицидной активностью в отношении анаэробов: спорообразующих (клостридии, включая C. difficile) и неспорообразующих (пептококки; пептострептококки; фузобактерии, бактероиды, включая B. fragilis), в том числе и устойчивые к другим антианаэробным препаратам. Метронидазол бактерициден в отношении G. vaginalis, H. pylori, кампилобактеров.

При совместном применении с антибиотиками метронидазол действует синергидно и приобретает активность против обычных аэробов и факультативных анаэробов.

Практически особенно важно выраженное бактерицидное воздействие метронидазола на грамотрицательные неклостридиальные анаэробы (B. fragilis и др.). Резистентность к метронидазолу анаэробов наблюдается крайне редко.

Препарат обладает высокой проникающей способностью через биологические мембраны. При введении в терапевтических дозах быстро достигает бактерицидных концентраций в большинстве тканей и жидкостей организма.

Период полувыведения 6-8 часов.

Профилактическое назначене метронидазола (вместе с цефалоспоринами или ингибиторзащищенными пенициллинами) обязательно при травмах с повреждением кишечника, особенно толстого (!), сопровождающихся контаминацией тканей и брюшной полости богатой кишечной микрофлорой, включающей Bacteroides spp. и др., при острых открытых загрязненных костных и иных травмах. После хирургического вмешательства при этих травмах обязательна адекватная антибактериальная терапия, включающая назначение метронидазола.

Метронидазол противопоказан при беременности, кормлении грудью, нарушениях кроветворения, органических поражениях ЦНС. Имеет антабусный эффект (несовместим с алкоголем, применяется для лечения алкоголизма).

Вопрос выбора препаратов для проведения антибиотикопрофилактики в травматологической и ортопедической практике и актуален, и сложен.

Этот выбор определяется прежде всего спектром активности антибиотика, который должен охватывать наиболее вероятных возбудителей инфекционного осложнения и всегда должен включать стафилококки - этиологически доминирующие факторы инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии.

Принципиальным условием выбора антибиотика для профилактики инфекционного осложнения в травматологии и ортопедии является комплексный учет наличия у препарата бактерицидности, достаточной длительности периода полувыведения, нетоксичности, незначительного числа неблагоприятных побочных эффектов, соответствия спектра антибактериальной активности препарата угрожающей бактериальной контаминации, способности быстро проникать в травмированные ткани. В реальной жизни надо учитывать и стоимость антибиотика.

На этих положениях основано при антибиоткопрофилактике в травматологии и ортопедии широкое применение цефалоспоринов I-II поколений, ингибиторзащищенных полусинтетических пенициллинов, комбинаций цефалоспоринов с метронидазолом, ванкомицина, фторхинолонов и др.