Неотложные_состояние_в_практике_врача-стоматолога

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Кафедра терапевтической стоматологии Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Неотложные состояния в практике врача-стоматолога

Учебное пособие

Иркутск – 2009

Данное учебное пособие предназначено для самостоятельной аудиторной подготовки студентов стоматологического факультета по теме «Неотложные состояния в практике врача стоматолога»

Печатается по решению ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета (прот.№4 от 15.10. 2009 г.)

© Молоков В.Д., Галченко В.М., Голуб И.Е., Сорокина Л.В., Куликова М.Н. 2009

© Иркутский государственный медицинский университет, 2009

3

Содержание

Введение

I.Причины возникновения неотложных состояний

1.Эмоционально-болевой синдром.

2.Непереносимость составляющих анестезирующих растворов.

3.Наличие сопутствующих заболеваний.

II. Виды неотложных состояний, патогенез, клиника, первая помощь и профилактика

1.Обморок.

2.Коллапс.

3.Аллергические реакции

4.Анафилактический шок.

5.Гипертонический криз.

6.Ишемия миокарда.

7.Аритмия.

8.Астматический статус.

9.Судорожные состояния.

10.Гипогликемическая кома. Кетоацидотическая кома.

11.Острая дыхательная недостаточность.

III. Сердечно-легочная реанимация при остановке дыхания и кровообращения.

IV. Список лекарственных препаратов, необходимых для оказания экстренной помощи в стоматологическом кабинете.

V. Ситуационные задачи.

VI. Рекомендуемая литература.

4

Да, человек смертен, ноэто былобыещё полбеды.

Плохо то, что ониногда внезапно смертен, вотв чёмфокус!

М. Булгаков, "Мастер и Маргарита"

Введение

В современной стоматологической практике возникновение неотложных состояний достаточно распространённое прогнозируемое явление. Связано это с различными специфическими факторами амбулаторного стоматологического приёма.

Во-первых, это массовый вид амбулаторной медицинской помощи, находящийся по обращаемости на втором месте после общетерапевтического, и, зачастую, времени для всестороннего обследования больного не всегда хватает.

Во-вторых, высок процент пациентов с наличием сопутствующей соматической патологии.

В-третьих, стоматологическое вмешательство у многих больных проводится при значительном психо-эмоциональном напряжении, связанном с длительно продолжающимся болевым синдромом, который обусловливает снижение порога восприятия раздражений и повышает стресс-реакции организма до патологического уровня.

В-четвертых, значительная часть сегодняшних пациентов имеет отрицательные эмоциональные воспоминания о посещении стоматологического кабинета в прошлом.

Помимо всего прочего, не следует забывать и о возможности токсического действия анестезирующих препаратов, способных вызывать тяжёлые осложнения, опасные для жизни пациента. Каждый врачстоматолог должен уметь распознать наиболее часто встречающиеся неотложные состояния и уметь оказать первую помощь. Однако, в ряде случаев стоматолог оказывается не в состоянии помочь пациенту. Это связано с отсутствием теоретической и моральной подготовки специалиста к возникновению экстренной ситуации. Зачастую врач-стоматолог, единожды столкнувшийся с этой проблемой и испытавший чувства паники

инеспособности контролировать ситуацию, отказывается от проведения анестезии, передоверяя её другому лицу, или меняет специализацию.

Всего этого можно избежать, досконально изучив наиболее распространённые неотложные состояния, их клинику, диагностику и проведение первой медицинской помощи. Лишь когда врач поэтапно знает каждый свой шаг при возникновении того или иного осложнения, только тогда он может спокойно и уверенно вести приём пациентов. Для определения того или иного неотложного состояния и усвоения пошаговой методики оказания помощи и создано это руководство в помощь студентам

имолодым врачам.

5

I. Причины возникновения неотложных состояний

Эмоционально-болевой синдром

Стоматологическое вмешательство – эмоционально травматическое мероприятие для большинства пациентов. Причины подобных реакций разнообразны:

-ранее проведённые болезненные манипуляции,

-страх перед медицинским вмешательством,

-особенности темперамента пациентов,

-пациенты с лабильной психикой и психо-соматическим статусом,

-страх перед возможной болезненностью стоматологических манипуляций.

Профилактика возникновения осложнений вследствие осложнённого психоэмоционального состояния пациентов 1. Сбор анамнеза и подготовка больного к предстоящему лечению

а) изучение стоматологической амбулаторной карточки (возраст, паспортные данные, ранее проведённые манипуляции, возможные осложнения).

б) непосредственное знакомство с пациентом. Важное значение имеет внешний вид пациента (наличие поверхностного дыхания, одышки, нездорового цвета лица, значительное беспокойство, гиперемия кожных покровов и т.д.), согласно которому ещё до беседы складывается общее впечатление о состоянии пациента.

в) тщательный сбор анамнеза. Задаётся ряд стандартных вопросов:

-Что Вас беспокоит?

-Как Вы себя на данный момент чувствуете?

-Какие сопутствующие заболевания Вы имеете?

-Какие манипуляции ранее проводились?

-Проводилось ли ранее местное обезболивание, какими препаратами, были ли осложнения?

-Наблюдались ли случаи лекарственной аллергии?

Ответ на основные и ряд дополнительных вопросов позволяет сделать вывод о состоянии здоровья пациента и возможности проведения того или иного лечения.

По соматическому состоянию всех пациентов условно можно разделить на 2 основные группы:

1)практически здоровый пациент,

2)пациенты группы риска:

а) «измождённый пациент» - относится к практически здоровым людям, которые в связи с патологией (острая боль при пульпите, интоксикация при воспалительном процессе) плохо себя чувствуют,

6

недостаточно отдыхали или не могли нормально питаться, что ослабило защитные силы организма

б) пациенты, имеющие сопутствующие заболевания в стадии ремиссии

в) пациенты с непереносимостью лекарственных препаратов, тяжёлыми заболеваниями (постинфарктное состояние в течение 6 мес., постинсультное состояние, системные заболевания крови, соматические заболевания в стадии декомпенсации и т.д.)

Лечение пациентов последней подгруппы проводится только после консультации с лечащим врачом; обезболивание проводится в присутствии врача анестезиолога-реаниматолога.

2. Адекватное обезболивание Большинство пациентов, обращающихся за стоматологической

помощью, более всего страшатся возможного возникновения боли при лечении. Если вмешательство полностью безболезненное, пациент будет терпеливо и спокойно переносить приём, следовательно, возможно проведение всех манипуляций качественно и в полном объёме.

Для адекватного обезболивания необходим правильный выбор анестетика и анестезирующей дозы. Все анестетики по силе действия делятся на слабые (новокаин), средней силы действия (мепивакаин, лидокаин) и сильные (бупивакаин, артикаин). Необходимо помнить, что применение слабого анестетика для значительно болезненной манипуляции (например, депульпирование зуба) не принесёт ожидаемого обезболивающего действия. В подобных случаях необходимо использовать более сильные анестетики и добиваться высокой степени эффективности обезболивания.

Клиническая эффективность обезболивания оценивается по пятибалльной шкале:

1 – отсутствие анестезии – 0, 2 – слабая анестезия – обезболивание на 20-30%,

3 – средняя анестезия – обезболивание на 30 – 70%, 4 – незначительная болезненность при вмешательстве - обезболивание на 70– 95%,

5 – абсолютно безболезненное вмешательство – 100% обезболивание.

1.Отсутствие анестезии – отмечается при неправильной технике проведения анестезии.

2.Слабая анестезия – применён слабый анестетик при значительных воспалительных явлениях либо неправильная техника проведения анестезии, невозможно проведение депульпирования и лечение глубокого кариеса; возможно снятие зубных отложений.

3.Средняя анестезия – возможно проведение кратковременных вмешательств (лечение среднего кариеса), однако не все пациенты могут

7

выдержать лечение при таком обезболивании. При данном типе анестезии нежелательно проводить значительно болезненные манипуляции (депульпирование зуба, лечение глубокого кариеса).

4.При этом типе анестезии проводится большинство стоматологических манипуляций.

5.При полном обезболивании наблюдается абсолютная безболезненность вмешательства.

Необходимо отметить, что наиболее оптимальным является лечение при достижении эффективности обезболивания в 4-5 баллов.

Обезболивание пациентов группы риска.

При проведении обезболивания пациентам этой группы необходимо решить 2 задачи: добиться эффективного обезболивания и избежать осложнений.

Часто общие осложнения возникают при передозировке адреналина при использовании анестетика с вазоконстриктором. Пациентам из группы риска с тяжёлыми соматическими заболеваниями необходимо проводить обезболивание анестетиком без вазоконстриктора (например, Septanest 4% SVC). В таких случаях также возможно применять 3% раствор мепивакаина. Особенностью данного препарата является сосудосуживающее действие, то есть он имеет качество вазоконстриктора и может применяться без адреналина. Помимо этого, анестезирующие препараты с адреналином содержат консерванты (сульфиты и парабены), которые могут спровоцировать приступ бронхиальной астмы. При наличии данной патологии также рекомендуется использовать 3% раствор мепивакаина (Scandonest SVC) – анестетик средней силы действия, обеспечивает анестезию при пульпите в течение 20 – 40 мин. Разовая доза препарата составляет 1 – 1,5 карпулы.

3. Премедикация При подготовке пациента к вмешательству в ряде случаев необходимо

проводить премедикацию. Показания к премедикации:

1)пациенты с психо-эмоциональным возбуждением,

2)пациенты со значительным колебанием АД наряду с препаратами, нормализующими работу сердечно-сосудистой системы (после консультации с терапевтом-кардиологом),

3)при длительных и травматических вмешательствах.

При лёгких формах психо-эмоционального возбуждения назначают таблетированные препараты валерианы. Для снятия чувства страха часто применяют ненаркотические анальгетики, лёгкие транквилизаторы (триоксазин, диазепам (седуксен), М-холиномиметики (метацин).

8

Примерная схема премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме:

1.Кетанов – 0,01 – 0,02 (1-2таб)

2.Димедрол – 0,05 (1 таб)

3.Метацин – 0,004 (2 таб)

4.Мексидол – 0,25 (2 таб)

Премедикация проводится за 30-40 мин до предстоящего стоматологического вмешательства

Непереносимость составляющих анестезирующих растворов

Идиосинкразия – повышенная чувствительность к медицинскому препарату. Она отмечается к разным составным частям обезболивающего раствора: вазоконстриктору (адреналину), собственно анестетику (новокаин, лидокаин), парабенам и др.

Реакция по типу идиосинкразии не связана с дозой препарата. Иногда даже при введении сравнительно небольших доз появляются общетоксические симптомы: бледность кожи лица, чувство жара и зуд кожных покровов, появление участков гиперемии на коже, ослабление пульса, тахикардия, переходящие в коллапс.

Лечение:

-остановить введение препарата,

-придать пациенту горизонтальное положение,

-ввести внутривенно или внутримышечно 1-2 мл 1% раствора димедрола,

-при необходимости кортикостероиды (1мл преднизолона в/м).

Профилактика.

Проведение пробы на индивидуальную непереносимость препарата по Ю.Г. Кононенко: под слизистую оболочку вводят 0,2 – 0,3 мл раствора анестетика. При повышенной чувствительности ~ через 1 минуту появляется слабость, головокружение, бледность кожи лица, чувство страха. В подобных случаях производится консультация анестезиолога и индивидуальный подбор анестетика.

Наличие сопутствующей патологии

Осложняет проведение большинства стоматологических манипуляций. Требуется тщательный сбор анамнеза. Особенно следует обратить внимание на наличие тяжёлых соматических заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний в стадии декомпенсации (нестабильная стенокардия, инсульт, инфаркт в анамнезе, аритмии, гипертоническая болезнь), сахарный диабет, бронхиальная астма, почечная недостаточность, глаукома.

9

Лечение пациентов из данной категории должно осуществляться только! после консультации с лечащим врачом, в ряде случаев в условиях стационара.

Требуется выборочное использование тех или иных медикаментозных препаратов, в особенности местных анестетиков. Применение адреналина может спровоцировать острую декомпенсацию сердечной деятельности, гипертонический криз, острый приступ глаукомы.

При наличии сопутствующего заболевания в стадии ремиссии рекомендуется принять в день обращения к стоматологу курсовые препараты, назначенные терапевтом. Возможно использование успокаивающих средств.

II. Виды неотложных состояний, патогенез, клиника,

первая помощь, профилактика

Обморок

Обморок – это приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, связанный с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции сосудистого тонуса.

Виды обморочных состояний:

1.Мозговой – развивается вследствие изменения тонуса артерий головного мозга (при артериальной гипертензии, энцефалопатии, эпилепсии, после инсульта).

2.Сердечный – возникает при патологии сердца и сосудов (аортальный и митральный стеноз, коарктация аорты и т.д.)

3.Рефлекторный – развивается под действием боли, психоэмоционального напряжения.

4.Истерический – возникает в присутствии зрителей, носит демонстративный характер.

Клиника обморока

1.Предобморочное состояние – дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, нехватка воздуха, появление холодного пота. Продолжительность от 2 до 5 мин.

2.Нарушение сознания (собственно обморок) – потеря сознания, сопровождающаяся бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков. Дыхание поверхностное, брадипноэ. Пульс лабильный, чаще брадикардия до 40-50 в минуту. Артериальное давление снижено до 50-60 мм.рт.ст. Могут быть судороги.

3.Постобморочный период – восстанавливается сознание, пульс частый, сохраняется бледность, учащенное дыхание и низкое артериальное давление.

Неотложная помощь.

10