Неотложные_состояние_в_практике_врача-стоматолога

-нельзя! давать воду или лекарственные препараты, назначать препараты камфары,

-после припадка не следует пытаться разбудить больного,

-госпитализация.

Гипогликемическая кома. Кетоацидотическая кома

Гипогликемическая кома – острое состояние, развивающееся при быстром понижении концентрации глюкозы в крови и резком падении утилизации ее мозговой тканью.

Клиника Развивается быстро – профузный пот, бледность и влажность кожных

покровов, влажность языка, поверхностное ритмичное дыхание, отсутствие запаха ацетона изо рта и гипотонии глазных яблок. Возможны тризм челюстей, положительный симптом Бабинского. Отмечаются тахикардия, аритмия лабильность АД.

Кетоацидотическая кома – развивается при быстром прогрессировании метаболических нарушений в результате поздней диагностики сахарного диабета, нарушения диеты, инфекционных заболеваний, физического и психического напряжения у больных СД.

Клиника Кома развивается постепенно в течение нескольких часов или дней.

Появляется утомляемость, слабость, жажда, сильные головные боли, головокружение, звон в ушах, возбуждение, бессонница, сменяющиеся вялостью, апатией и сонливостью, анорексией, тошнотой рвотой, полиурией. Характерны сухость кожных покровов и слизистых оболочек, сухой, обложенный коричневым налетом язык, запах ацетона изо рта, тахикардия, снижение АД.

Стадии нарушения сознания:

I.Оглушенность (больной заторможен, сознание несколько спутано).

II.Сонливость (больной легко засыпает, но может самостоятельно односложно отвечать на вопросы).

III.Сопор (больной находится в состоянии глубокого сна и выходит из него только под влиянием сильных раздражителей).

IV. Собственно кома (полная потеря сознания, отсутствие реакции на раздражители).

Табл. 3. Дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном диабете.

21

Примечание: ИНЗД – инсулиннезависимый диабет, ИЗД – инсулинзависимый диабет.

Первая помощь:

-при затруднении дифференциального диагноза комы, в любом случае вводится 40% раствор глюкозы – 20 мл (в\в), так как гипогликемическая кома более опасна для коры головного мозга, чем диабетическая кома,

-при низком АД вводится физ.раствор (в\в капельно),

-40% раствор глюкозы вводить до появления признаков сознания у больного,

-внутрь сладкий чай, мед, конфеты,

-госпитализация.

Острая дыхательная недостаточность

Наиболее часто ОДН (асфиксия) встречается в результате нарушения внешнего дыхания. Причиной асфиксии могут быть механические препятствия доступа воздуха в дыхательные пути при сдавлении их извне или значительном сужении при воспалительном, аллергическом отеках, западении языка, спазмах голосовой щели, мелких бронхов и т.д.

22

Частой причиной асфиксии может стать закрытие просвета дыхательных путей в результате аспирации крови, рвотных масс, попадания различных инородных тел.

Виды травматической асфиксии по Г.М. Иващенко:

1.Дислокационная – вызванная смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка).

2.Обтурационная – вследствие закрытия верхнего отдела дыхательного пути инородным телом.

3.Стенотическая – сужение просвета дыхательного пути в результате кровоизлияния, отека слизистой оболочки.

4.Клапанная – за счет образования клапанов из лоскутов поврежденного мягкого неба.

5.Аспирационная – при попадании в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс.

На поликлиническом приеме больных врачу-стомотологу наиболее часто приходится встречаться со стенотической (при воспалительном, аллергическом отеках) и обтурационной (при попадании в дыхательные пути - оттискного материала, марлевого шарика, зуба) формами асфиксии. Клиницистам известно, что при быстро, остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и затем останавливается, быстро развиваются судороги, зрачки расширяются. Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность быстро падает. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания. В этой ситуации действия медицинского персонала должны быть четкими и быстрыми.

Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности:

При дислокационной недостаточности:

-необходимо быстро запрокинуть голову больного назад, одновременно выдвинув нижнюю челюсть вперед (ликвидирование западения языка),

-при неустойчивом эффекте установить воздуховод между корнем языка и задней стенкой глотки; при отсутствии воздуховода, а также пациентам с переломом нижней челюсти следует захватить язык пальцами

ивывести из полости рта, фиксировав его; придать больному положение лежа на животе лицом вниз.

При обтурационной дыхательной недостаточности:

-пальцами или с помощью слюноотсоса освободить полость рта от инородных тел,

-положить пострадавшего животом на колено оказывающего помощь, таким образом, чтобы голова свисала вниз и ударить между лопатками,

23

-эффект положительный (инородное тело удалено),

-искусственное дыхание, оксигенотерапия,

-госпитализация.

При положительном эффекте пальцами удаляют остаток инородного тела изо рта. Если инородное тело удалить не удалось, производится интубация трахеи или коникотомия. Больному запрокидывают голову, пальцами левой руки нащупывают углубление между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща. Колющим движением скальпеля рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция и коническая связка. Появляется свистяще дыхание. В разрез вводится зажим, и рана расширяется для свободного дыхания. Конкурирующим коникотомии методом считается введение через коническую связку в просвет трахеи 2-3 игл с широким просветом, либо троакара. После восстановления дыхания и удаления инородного тела рану ушивают, или производят трахеотомию.

При стенотической асфиксии проводится патогенетическое лечение:

-вскрытие флегмоны, рассечение тканей с целью удаления гематомы,

-тавегил 0,1% - 2 мл или димедрол 1% - 2-3 мл (в/м),

-коникотомия,

-после восстановления дыхания выполняется трахеотомия,

-госпитализация.

III.Сердечно-легочная реанимация при остановке дыхания и кровообращения

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА

1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

(ИБС, ОСТРАЯ ОБСТУКЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ СИНДРОМ НИЗКОГО ВЫБРОСА, КАРДИОМИОПАТИИИ, МИОКАРДИТ ТРАВМА И ТАМПОНАДА

3.РЕСПИРАТОРНЫЕ ПРИЧИНЫ

∙ГИПОКСИЯ

∙ГИПЕРКАПНИЯ

4.МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

∙Дисбаланс калия

∙Острая гиперкальциемия

∙Циркулирующие катехоламины

∙Гипотермия

5.ЭФФЕКТЫ МЕДИКАМЕНТОВ

∙Прямое фармакологическое действие

24

∙Вторичные эффекты

∙(трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды, антагониста кальция)

6.РАЗНЫЕ ПРИЧИНЫ (электротравма, утопление)

ВИДЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА

∙АСИСТОЛИЯ

∙ФИБРИЛЯЦИЯ

∙ЭЛЕКТРО-МЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ (ЭМД)

ПРЕДВЕСТНИКИ АСИСТОЛИИ

∙БРАДИКАРДИЯ

ПРИЧИНЫ АСИСТОЛИИ

∙Гипоксия

∙Гипер- и гипокалиемия

∙Ацидоз

∙Передозировка лекарственных средств

∙Гипотермия

∙Резко повышенный парасимпатический тонус (например: после дефибрилляции)

ПРЕДВЕСТНИКИ ФИБРИЛЯЦИИ

∙Мерцательная аритмия

∙Пароксизмальная тахикардия

∙Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

ПРИЧИНЫ ЭМД

1.Гиповолемия

2.Тромбоэмболия легочной артерии

3.Напряженный пневмоторакс

4.Тампонада сердца

5.Препятствие притоку или оттоку крови от сердца

6.Гипоксемия

7.Передозировка лекарственных средств (трициклические препараты, антидепрессанты, сердечные гликозиды, β-адреноблока- торы антагонисты кальция)

8.Гиперкалиемия

9.Ацидоз

10.Обширный инфаркт миокарда, кардиогенный шок

ПРИЧИНЫ ФИБРИЛЯЦИИ

∙Факторы, которые могут вызвать рефрактерность (ошибки СЛР: непроходимость дыхательных путей, отсутствие или асимметричный характер вентиляции легких, неэффективный, непрямой массаж сердца)

∙Метаболические нарушения (диабетический ацидоз, гипергликемия, гипотермия, гиповолемия)

∙Передозировка кокаином, трициклическими антидепрессантами, наркотическими анальгетиками, различные осложнения сердечнолегочной реанимации

Для диагностики отсутствия дыхания и кровообращения (клинической смерти) достаточна регистрация трех основных признаков:

25

1.Отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки, определяемые визуально.

2.Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях.

3.Отсутствие сознания.

СТАНДАРТЫ СЛМР

Во многих странах мира в настоящее время принят стандарт СЛМР.

В частности, в 1983 г. рекомендован Американской сердечной ассоциацией, а в 1988 г. - Комитетом по СЛР Всемирной Федерацией общества анестезиологов.

(JAMA, 1992, v.16, P. 2135-2302, P. Safar and Nicholas G. Bicher «Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation»), 2009 г. Методические рекомендации Российского Совета по реанимации.

СТАНДАРТЫ СЛМР 2009

Современный стандарт СЛМР включает 3 стадии и в каждой из низ 3 этапа:

1-я стадия - первичный реанимационный комплекс (элементарное поддержание жизни) -Basing life support - BLS:

A (airway) - восстановление проходимости дыхательных путей,

В (breathe support) - искусственная вентиляция легких (ИВЛ),

С (circulation support) - поддержание кровообращения, предварительно сделав прекардиальный удар при остановке сердца.

2-я стадия - дальнейшее поддержание жизни (Advanced life support):

D (drugs and fluids i. v.) - введение медикаментов и растворов;

Е (EKG) – электрокардиография;

F (fibrillation treatment) - лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция).

3-я стадия -длительное поддержание жизни (Prolanged life support):

G (gauging) - оценка состояния и принятие решения о дальнейших действиях);

H (human mentation) - оценка мышления; восстановление функции

мозга;

I (intensive care) - интенсивная терапия.

Всем указанным выше мероприятиям предшествует подготовительный период реанимации, предусматривающий:

—диагностику терминальных состояний;

—укладывание на спину на жесткое основание;

—освобождение от стесняющих частей одежды.

Учитывая острейший дефицит времени, вызванный продолжающейся гипоксией коры головного мозга, подготовительный этап реанимации должен занимать не более 10—15 сек., что возможно только при строго определенной последовательности действий и отработке этих навыков.

26

Диагностика клинической смерти проводится, по основному, раннему, достоверному признаку—отсутствие пульса на сонных артериях и более позднему — широких зрачков глаз. (Рис.1)

Рис. 1. Реакция зрачка на свет, (а - отсутствие сужения зрачка под действием света во время клинической смерти, б - при поднимании века у здорового человека, в - сужение зрачка здорового человека под действием света.).

Для пальпации сонных артерий достаточно указательным и средним пальцами (пальцы располагать плашмя, а не кончиками), нащупать боковую поверхность щитовидного хряща, скользя затем по нему в направлении к позвоночнику, нащупать пульсирующую артерию. Отсутствие пульсации в этой области указывает на прекращение сердечных сокращений. Проверяя пульс, надо не прижимать сонную артерию, а только прикасаться к ней. (Рис. 2).

Рис. 2. Определение пульса на сонной артерии.

Проверяйте пульс в течение 5—10 сек. К этому приему нужно откоситься так же ответственно, как и к технике искусственного дыхания и массажа сердца.

1)Диагноз клинической смерти должен быть поставлен в течение 8-10 секунд. Как только поставлен диагноз остановки кровообращения, следует отметить время остановки и немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации (СЛР).

A (airway) - восстановление проходимости дыхательных путей

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

∙3-ой прием САФАРА

∙Вентиляция мешком Амбу

∙Ротовые и назофарингеальные воздуховоды

∙Ларингеальная маска

∙Интубация трахеи

∙Двухпросветная Комбитьюб

∙Пункция перстневидно-щитовидной мембраны

∙Одноментная крикотомия вслепую

∙Трахеостомия

∙Карманная маска Лердела

27

Тройной прием Сафара достигается проведением следующих мероприятий: больной находится в горизонтальном положении, реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа воздуха в гортань и трахею. В ходе оживления рот больного постоянно держат открытым, поскольку носовые ходы часто забиваются слизью. В целях предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают двумя руками. Этот прием можно выполнить также рукой, поместив большой палец в рот оживляемому. Тройной прием Сафара:

а) запрокидывание головы (Рис. 3); б) открывание рта;

в) выдвижение вперед нижней челюсти (Рис.4).

Рис. 3. Запрокидывание головы пострадавшего, положив руку реаниматора под шею.

Рис. 4. Запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и открывание рта (тройной прием Сафара).

Затем провести «туалет» ротоглотки указательным или двумя пальцами, обернутыми марлевой салфеткой или носовым платком. (Рис. 5). К туалету ротоглотки приступают после одно-двухкратной попытки произвести ИВЛ, когда убеждаются в том, что в санации действительно есть острая необходимость. Эффективная аспирация выполнима при помощи различных вакуумных отсасывателей и резиновых катетеров с большим диаметром внутреннего просвета (0,3-0,5см). В момент аспирации голова и плечи больного максимально повернуты в сторону, рот широко раскрыт (рис.5,6).

28

Рис. 5. Проведение удаления инородных тел из ротовой полости.

Для поддержания проходимости дыхательных путей хорошо использовать воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка отодвинутым вперед.

Рис. 6. Проведение туалета ротовой полости пальцем с салфеткой и вакуумным отсосом.

После этого для контроля проходимости дыхательных путей проводится глубокий пробный диагностический вдох «изо рта в рот», «изо рта в нос». Необходимо, чтобы голова пострадавшего была максимально запрокинута назад, рот полуоткрыт, крылья носа сжаты, а рот реаниматора плотно соприкасался со ртом или носом пострадавшего. (Рис.7)

29

Рис. 7. Искусственное дыхание методом «изо рта в рот» Если при вдохе грудная клетка пострадавшего не расправляется, то

следует определить причину непроходимости дыхательных путей: неполное запрокидывание головы назад; нападение языка, инородное тело в верхних дыхательных путях; затопление дыхательных путей.

1.При неполном запрокидывании головы назад вдуваемый воздух попадает в желудок (наблюдается подъем передней брюшной стенки). Необходимо повернуть реанимируемого на бок (лицом от реаниматора) и удалить воздух из желудка путем быстрого надавливания на переднюю брюшную стенку между грудиной и пупком. Затем вновь запрокинуть голову и начать искусственное дыхание.

2.При западении корня языка необходимо для принудительного открывания рта и выдвижения нижней челюсти вперед использовать один из приемов:

а) запрокинув голову назад, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, для чего надо четыре пальца каждой руки поставить позади углов нижней челюсти и, упираясь пальцами в ее край, выдвинуть нижнюю челюсть вперед так, чтобы нижние зубы стояли впереди верхних,

б) легче выдвинуть нижнюю челюсть введением в рот большого пальца. Не применяйте этот метод, если у больного наблюдается сознательная реакция, иначе он может укусить вас за палец.

В случае повторного западения нижней челюсти и невозможности проведения ИВЛ необходимо фиксировать челюсть за нижнюю губу и в таком положении проводить искусственное дыхание.

3.При инородном теле в верхних дыхательных путях внезапная полная закупорка может вызвать бессознательное состояние вследствие гипоксии через 1—2 минуты.

Полная закупорка дыхательных путей, вызванная инородным телом, определяется следующими признаками:

—у пострадавшего, находящегося в сознании, когда он вдруг теряет способность разговаривать или кашлять и проявляет признаки удушья (т. е. хватается за шею);

—у пострадавшего в бессознательном состоянии когда, несмотря на контроль, за верхними дыхательными путями, невозможно вдуть воздух в легкие;

—когда засвидетельствовано вдыхание инородного тела.

В этих случаях необходимо проведение одного из двух механических действий, которые приводят к повышению внутрилегочного давления и удаления инородного тела.

30