Неотложные_состояние_в_практике_врача-стоматолога

для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания). Для доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену. Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации.

Эндотрахеальный. Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин можно вводить зондом в трахею. Препарат разводят 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и его доза должна быть в 2—2,5 раза больше, чем при внутривенном введении. Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки, после введения препарата необходимо выполнить последовательно 2—3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву.

Сублингвальный (транскутанный) – особенность препараты не разводят физиологическим раствором).

Внутрисердечный - «путь отчаяния», применяется лишь при невозможности введения другим способом. Следует по возможности воздерживаться от внутрисердечных инъекций, так как в 40% случаев повреждаются крупные коронарные артерии.

- внутривенная инфузия адреналина 0,1% - 3 мл при не эффективности по 5

мл (повторять каждые 3-5 минут реанимации) повышает сердечный выброс, ОПСС, АД, ЧСС, коронарный и мозговой кровоток, антагонист гуморальных факторов.

-Атропин 0.1% 1-3 мг, холинолитик, повышает автоматизм и проводимость, при брадикардии, асистолии используется.

-Лидокаин 2% - 1-1,5 мг/кг – снижает автоматизм и подавляет желудочковые аритмии

(химическая дефибрилляция) или Амиодарон – при фибрилляции применяется, 300 мг в глюкозе 5% 200 мл, увеличивает продолжительность потенциала действия, рефрактерный период в дополнительном пучке, предсердно-желудочковом узле и пучке Гиса или Новокаинамид 10% - 1 г в течение 1часа – снижает автоматизм и проводимость.

-Магния сульфат 25% - 8 мл при гипомагнезиемии и рефрактерной ФЖ.

-Кальция хлорид 10% - 5-10 мл при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке

блокаторов кальциевых каналов, гипермагнезиемии.

-ГКС преднизолон - 100-500 мг- с целью стабилизации клеточных мембран, профилактики истощения коры надпочечников

-Дофамин 0.5% или 4% - 5 мкг/кг в мин до 10 — 25 мкг/кг/мин. Оказывает непрямое

адреномиметическое действие путем высвобождения норадреналина из гранулярных (пресинаптических) депо. Под влиянием дофамина происходит повышение сопротивления периферических сосудов и повышение систолического артериального давления, усиливаются сердечные сокращения, увеличивается сердечный выброс. В результате специфического связывания с дофаминовыми рецепторами почек дофамин уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает в них кровоток и почечную фильтрацию. В больших дозах (более 15 мкг/кг в мин.) вводят внутривенно капельно, 25 или 200 мг препарата разводят соответственно в 125 или 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (содержание дофамина в 1 мл составляет соответственно 200 или 500 мкг). Нельзя смешивать растворы дофамина с щелочными

41

растворами. Инфузию проводят непрерывно в течение от 2-3 часов до 1-4 дней. Суточная доза составляет 400-800 мг. Действие препарата наступает быстро и прекращается через 5-10 минут после окончания введения, Оптимальную дозу следует подбирать индивидуально под контролем гемодинамики и ЭКГ.

- Добутамин является избирательным стимулятором бета-1-адренорецепторов миокарда и оказывает в связи с этим сильное инотропное влияние на сердечную мышцу, мало влияет на автоматизм желудочков, в связи с чем при его применении меньше риск развития аритмий. Вводят добутамин внутривенно со скоростью от 2,5 до 10 мкг/кг в мин. Препарат разводят в стерильной воде для инъекций или в 5% растворе глюкозы. Скорость и длительность введения регулируют в зависимости от эффекта. Нельзя смешивать раствор добутамина с растворами соды.

-Бикарбонат натрия 4% 2 мл/кг – при длительной СЛР, исходном метаболическом ацидозе, гиперкалиемии.

- Инфузионная терапия 10 мл/кг - кристаллоидов и коллоидов (р-р Рингера, ГИНК, Рефортан или Стабизол) – с целью восполнения дефицита ОЦК.

ЭКГ КОНТРОЛЬ

ЭКГ контроль позволяет определить вид остановки сердечной деятельности (асистолия, фибрилляция, ЭМД) и рациональную тактику проведения СЛМР.

ДЕФИБРИЛЯЦИЯ – ЭИТ при остановке сердца следствии фибрилляции

Методика проведения электрической дефибрилляции:

включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора; установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3Дж/кг для взрослых, 2Дж/кг для детей);

зарядить электроды;

смазать пластины гелем;

установить пластины на грудной клетке: одну - справа от верхней части грудины ниже правой ключицы, вторую – сразу же ниже и слева от соска;

пластины плотно прижать к грудной стенке, чтобы уменьшить объем легких и электрическое сопротивление;

отойти всем от больного;

произвести дефибрилляцию нажатием соответствующих выключателей.

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ

Рекомендуется чередовать введение лекарств с ЭДФ по схеме: адреналин -антиаритмик - ЭДФ (200 Дж) - адреналин – антиаритмикЭДФ (300 Дж) - адреналин -антиаритмик (лидокаин или амиодарон)— ЭДФ (360 Дж) - адреналин и т.д.

Можно наносить не 1, а З разряда максимальной мощности.

Число ЭДФ не ограничено!

Реаниматор должен быть в постоянной готовности к оказанию помощи — независимо от обстоятельств, места и времени; он должен сохранять спокойствие и работоспособность в условиях паники, уметь заставить окружающих прекратить ее, благотворно действовать на окружающих в условиях всеобщей растерянности, прострации.

IV. Приложение 1. Список лекарственных препаратов, необходимых

для оказания экстренной помощи в стоматологическом кабинете.

42

1. Приступ стенокардии

Валидол; нитроглицерин в таблетках под язык или в аэрозоле или один из его аналогов (сустак, нитросорбит, тринитролонг, нитраминт); корвалол или валокордин; сибазон (седуксен, реланиум, диазепам); баралгин или трамал.

2. Инфаркт миокарда

Нитроглицерин (нитросорбит, нитроглицерин в аэрозоле); промедол (трамал); сибазон (седуксен, реланиум); супрастин (димедрол, дипразин, тавегил); 0,1% раствор атропина сульфата.

3. Гипертонический криз

Клофелин; дибазол; папаверина гидрохлорид; сибазон (реланиум, седуксен); баралгин; магния сульфат.

4. Обморок

Нашатырный спирт; 10% раствор кофеин-бензоата натрия, раствор кордиамина; 0,1% раствор атропина сульфата.

5. Коллапс

1% раствор мезатона; 5% раствор эфедрина; раствор кордиамина; 10% раствор кофеин-бензоата натрия; преднизолон или дексазон.

6. Лекарственный анафилактический шок

0,1% раствор адреналина гидрохлорида; 0,1% раствор норадреналина гидрохлорида; 2,4% раствор эуфиллина; полиглюкин; реополиглюкин; натрия хлорида изотонический раствор; 5% раствор глюкозы; аэрозоль 1,5% алупента; 0,1% раствора атропина сульфата; 2% раствор супрастина; 0,1% раствор тавегила; преднизолон (дексазон, дексаметазон); баралгин (трамал), сибазон (седуксен, реланиум, диазепам); фуросемид; 0,06% раствор коргликона.

7. Приступ бронхиальной астмы

Аэрозоли бронхолитиков (вентолин или беротек или алупент); таблетки изадрина (0,005); эфедрина гидрохлорида (0,025); растворы - эуфиллина 2,4%; преднизалона (или дексазона); тавегил 0,1% (или супрастина 2%); атропина сульфата 0,1% (или метацина 0,1%); адреналина гидрохлорида 0,1%.

8. Острая крапивница

Растворы: супрастина 2% (тавегила 0,1%); преднизолона (или дексазона); адреналина гидрохлорида 0,1%; эфедрина гидрохлорида 5%; кальция глюконата 10%.

9. Отек Квинке

Растворы: супрастина 2% (тавегила 0,1%); преднизолона (или дексаметазона); адреналина гидрохлорида 0,1% (или норадреналина гидротартрата 0,2%; эфедрина гидрохлорида 5%; мезатона 1%); урегида (этакриновой кислоты) или фуросемида (лазикса).

10. Приступ эпилепсии

43

Сибазон (или седуксен, реланиум, диазепам) - 0,5% раствор; аминазина 2,5% раствор.

11. Приступ истерии

Хлозепид (хлордиазепоксид, элениум); сибазон (или седуксен, реланиум, диазепам).

12. Сахарный диабет

Инсулин; растворы: глюкозы 40%; кофеина-бензоата натрия 10%; кордиамина; мезатона 1%; адреналина гидрохлорида 0,1%; коргликона 0,06% или строфантина 0,025%.

13. Реанимация

Таблица 4. Лечение, необходимое для поддержания функции жизненно важных органов на этапах реанимации (по А. В. Рид и со авт.,1995).

44

45

46

47

Приложение 2.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЮ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ. (приказ №73 4 марта 2003 Инструкция по

определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий)

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА.

1.Определение момента смерти человека есть констатация биологической смерти, т. е, состояния необратимой гибели организма, как целого, с тотальной гибелью головного мозга

2.Биологическая смерть может быть констатирована на основании

-прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут;

-прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов. Решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами его необратимости и наличие следующих признаков.

-исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях; отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращение биоэлектрической

.активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляции по данным электрокардиографии;

-прекращение дыхания;

-исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения, роговичных рефлексов, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти, при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела 32 С и ниже) или на фоне угнетающих центральную нервную систему медикаментов.

3. Биологическая смерть на основании смерти головного мозга констатируется в соответствии с Инструкцией "По констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга", утвержденной приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 10. 08. 93 г № 189 "О дальнейшем развитии

исовершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации".

П. ОТКАЗ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ ИЛИ ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти при признании этих мер абсолютно бесперспективными, а именно:

1. При развитии признаков биологической смерти, указанных в пункте 2 раздела 1, но до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях:

-наступления состояния биологической смерти на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий, показанных данному больному;

-наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно-профилактического учреждения, которым устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических. Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководителем учреждения,

-наличия несовместимой с жизнью травмы любого типа (устанавливается консилиум специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни.

48

2.При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямой массаж сердца, дыхание изо рта в рот или в нос) при отсутствии возможности привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полного реанимационного комплекса.

Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут проведения не произошло восстановления сердечной деятельности и не появились признаки восстановления функций центральной нервной системы (как минимум сужение зрачков и самостоятельное дыхание).

В случае появления признаков восстановления функций центральной нервной системы реанимации продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы.

3.При возникновении опасности для здоровья проводящего оживление лица иди ситуации, представляющей угрозу окружающим лицам.

4.При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях: невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или искусственного водителя ритма при наступлении "смерти сердца" (полное электрическое молчание на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности);

Стойкая фибриляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибриляцией.

- неэффективности в течение I (одного) часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функций центральной нервной системы (как минимум сужение зрачков и появление самостоятельного дыхания). Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов (п. 1.2).

В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается, если, при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с помощью массажа сердца (непрямого, прямого), искусственной вентиляцией легких, соответствующей медикаментозной и инфузиозной терапии не удается в течение длительного времени**) возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями.

- установления после начала реанимационных мероприятий или во время их проведения факта наличия у оживляемого хронического заболевания в терминальной стадии или факта продолжительности остановки сердца до начала реанимации свыше 30 минут (при отсутствии гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов).

Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации. *) данная инструкция не определяет условий отказа применения реанимационных

мероприятий или их прекращения у новорожденных детей и детей до 6 лет; **) точный срок проведения этих мероприятий мировой практикой не установлен.

49

Ситуационные задачи

1.Больной, 45 лет, была проведена анестезия Sol. Ultracaini DS forte 1,7. Через 1-2 мин у больной появилась общая слабость, боль в области сердца с иррадиацией за грудину, в левую лопатку. Кожа покрылась холодным потом. Пульс слабого наполнения, 110/мин, АД 80/50 мм.рт.ст. Укажите диагноз:

а) обморок б) коллапс

в) ишемия миокарда г) гипертонический криз

2.Пациентка, 28 лет, обратилась с острой болью в области первого моляра на нижней челюсти слева. Боли беспокоят 2 дня, ночью не смогла заснуть по причине боли. После проведения мандибулярной анестезии появилось головокружение, шум в ушах, сопровождающиеся бледностью кожных покровов. Спустя 1 мин потеряла сознание. Назовите вид неотложного состояния:

а) обморок б) коллапс

в) ишемия миокарда г) гипертонический криз

3.Пациент, 18 лет, астеничного телосложения, обратился с жалобами на повышенную сухость в полости рта. Помимо сухости полости рта отмечает повышенную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость, головокружение. Из анамнеза было выявлено, что данные симптомы появились около 2-х недель назад. Во время приема внезапно потерял сознание; дыхание поверхностное, ритмичное, кожные покровы бледные, влажные. Отмечается тахикардия, аритмия. Вдыхание паров нашатырного спирта не произвело желаемого эффекта. Каковой препарат необходимо ввести в первую очередь:

а) кордиамин – 1 мл (п/к)

б) 2% раствор супрастина – 2 мл (в/м) в) 40% раствор глюкозы – 20 мл (в/в) г) лазикс – 20 мг (в/в)

4.Пациент, 36 лет, отмечает возникновение аллергической реакции на анестетики. Во время проведения анестезии 2% раствором лидокаина внезапно почувствовал головокружение, резкую слабость, звон в ушах, затруднение дыхания. Через 1 мин потерял сознание, пульс нитевидный, слабого наполнения, АД 60/40 мм.рт.ст., зрачки расширены, отмечается цианотичность кожных покровов.

а) обморок б) коллапс

50