Хирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возраста

отношении, причем на менее выраженной стороне может наблюдаться атрезия девственной плевы или внутреннего маточного зева.

o Uterus bicornis bicollis. Эта аномалия – менее выраженное последствие неслияния парамезонефральных ходов. В результате имеется общее влагалище, а остальные отделы раздвоены. Как правило, органы на одной стороне выражены хуже, чем на противоположной.

oВозникновение редкой патологии – uterus unicornis – возможно при глубоком поражении одного из парамезонефральных ходов. В этом случае, как правило, отсутствует одна почка и один яичник. В функциональном отношении такая матка может оказатся полноценной.

o Uterus bipartitus solidus rudinentarius vagina silida. Эта аномалия известна еще под названием «синрома Рокитанского-Кюстера». Влагалище и матка представлены тонкими соединительнотканными шнурами. Иногда в рудиментарных шнурах имеется просвет, выстланный однослойным цилиндрическим эпителием с подлежащим тонким слоем эндометриальноподобной стромы без железистых элементов.

Агенезия влагалища – первичное полное отсутствие влагалища. В основе патологии лежит утрата зародышем проксимальных отделов

парамезонефральных ходов. Поскольку нижняя треть влагалища формируется не из указанных ходов, а из урогенитального синуса, то даже при агенезии влагалища сохраняется незначительное углубление между большими половыми губами (не превышает 2 – 3 см).

Аплазия влагалища – первичное отсутствие части влагалища, обусловленное прекращением канализации формирующейся влагалищной трубки, что в норме завершается на сроке 18 нед. внутриутробного развития. Вторичное отсутствие влагалища – атрезия – не что иное, как полное или частичное заращение влагалища, связанное с воспалительным процессом, относящимся к внутриутробному периоду. Иногда влагалище имеет перегородку, которая может простираться от сводов до девственной плевы (vagina subsepta, vagina septa). Это аномалия изредка сочетается с двурогой маткой. Кроме продольной перегородки влагалища, бывает поперечная.

Аномалии девственной плевы, вульвы и наружных половых органов. Встречается так называемая дырчатая плева, что часто осложняется (вследствие плохого оттока) вульвовагинитом.

Атрезия (hymen occlusus) выявляется с наступлением периода полового созревания. Менструальная кровь постепенно заполняет влагалище, которое пассивно растягивается, образуя (haematocolpos), затем матку – haematometra и, наконец, маточные трубы – haematosalpinx.

Деформация вульвы может быть вызвана гипо- и эписпадией, в частности при гермафродитизме. Кроме того, деформация неизбежна, если во влагалище или преддверие открывается заднепроходное отверстие (anus vestibularis).

Врожденная гиперплазия или гипертрофия наружных половых частей встречается редко. Приобретенная гипертрофия малых срамных губ может возникнуть в начале пубертатного периода в ответ на возрастающий уровень половых гормонов, свойственных этому отрезку времени. Причиной гипертрофии половых губ может стать мастурбация. Не исключена и наследственная предрасположенность к их гипертролфии.

Выявляемость аномалий половых органов имеет три пика: рождение, период полового созревания и начало (или попытка) половой жизни. Первичная аменорея – ведущий симптом пороков развития гениталий, причем в большинстве случаев она имеет ложный характер, обусловленный невозможностью оттока менструальной крови из – за атрезии или аплазии какоголибо участка ниже внутреннего маточного зева. Вторичная аменорея меее характерна, она может свидетельствовать, в частности, о патологическом формировании яичников. Полименорея характерна для добавочного рога или для различных вариантов удвоения матки. Другим частым симптомом можно назвать появление в пубертатном периоде ежемесячно усиливающихся болей

в животе, сопровождающихся иногда потерей сознания. Болевой симптом связан с нарушением оттока менструальной крови из аномальных половых путей, а также с тем, что у 70% девочек с аномалиями гениталий обнаруживается эндометриоз.

Просвечивающая цианотичная “опухоль” (haematocolpos) заставляет плеву выбухать, а иногда выбухает и вся промежность. При пальпации живота иногда удается определить ‘ опухоль “в нижней части живота. Перкуторно также удается определить в области hypogastrium притупление звука. Размеры гематометры иногда бывают большими, напоминающими матку в поздние сроки беременности. Бимануальное прямокишечно-брюшностеночное исследование позволяют обнаружить гематометру и гематосальпинкс, в виде округлой, эластичной, безболезненной “опухоли”. Диагностическая пункция “подозрительного” образования допустима лишь как первый этап уже начинающегося хирургического вмешательства. Обязательными среди диагностических мероприятий являются рентгенологические методы исследования (гистеросальпинография, вагинография, уретрография). Выполнение внутривенной урографии обязательно почти во всех случаях аномалий развития гениталий. Определенное значение в диагностике аномалий имеют эндоскопические методы (кульдоскопия, лапороскопия, цистоскопия, ректороманоскопия). Однако в ряде случаев решающее значение у детей приобретает диагностическое чревосечение.

Лечение. Вид и обьем хирургического вмешательства при аномалиях строения гениталий определяется строго индивидуально. Нередко для лечения обширной аномалии гениталий одновременно формируют две хирургические бригады: одну для производства операции со стороны промежности и влагалища, другую – для доступа per abdomen. Наиболее благоприятные результаты получаются при атрезии девственной плевы. В центре ее наносят крестообразный разрез (2 х 2 см) и после выделения основной части скопившейся крови редкими кетгутовыми швами формируют края искуственно созданного в девственной плеве отверстия. В течение первых дней назначают сокращающие матку средства.

Вопросы к главе №6

1. Каковы признаки внутреннего типа врожденной кишечной непроходимости?

2.Чем обусловлен наружный тип врожденной кишечной непроходимости?

3.Каковы особенности клинической картины высокой врожденной кишечной непроходимости?

4.Что такое рецидивирующая кишечная непроходимость?

5.Опишите механизм возникновения кишечной инвагинации.

6.Какие клинические проявления характерны для кишечной инвагинации?

7.Какие показания для лечебно-профилактической лапароскопии при инвагинации кишечника вы знаете?

8.Каковы причины возникновения спаечной кишечной непроходимости?

9.В чем заключаются основные методы лечения спаечной непроходимости?

10.В чем заключаются механизмы возникновения механической, спастической и паралитической непроходимостей?

11.Опишите патоморфологические признаки пилоростеноза.

12.Каковы клинические проявления пилоростеноза?

13.В чем заключается суть операции по Фреде-Рамштету?

14.Чем можно объяснить редкость острого аппендицита у детей до 1 года?

15.В чем состоит трудность постановки диагноза острый аппендицит у детей младшего возраста?

16.Какая клиническая картина характерна для острого аппендицита?

17.Какие осложнения острого аппендицита вы знаете?

18.Изложите классификацию аппендикулярного перитонита.

19.Какие механизмы лежат в основе патогенеза аппендикулярного перитонита?

20.В чем заключается лечение перитонита у детей?

21.Что такое криптогенный перитонит?

22.Опишите клиническую картину криптогенного перитонита.

1.Самостоятельная подготовка к семинарским занятиям, изучение рекомендованной учебной и дополнительной литературы.

2.Подготовка к докладу по предложенной теме.

3.Написание реферата по избранной теме.

4.Написание учебной истории болезни.

5.Участие и работа в операционных, перевязочных и диагностических кабинетах.

Сведения об авторах курса: Бычков В.А. док. мед. наук, профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН, руководитель курса детской хирургии на базе Морозовской ДГКБ.

Манжос П.И. канд.мед.наук, доцент кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирурги РУДН.

Бачу М.Рафик Х., канд. мед. наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН.

Городова А.В., ординатор кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН.

Описание системы контроля знаний

Контроль знаний представлен контрольными работами после каждого семинара и сдачи устного зачета. В случае пропуска занятия студенту предлагается написать реферат по пропущенной теме с устным ответом и осуществить ночное дежурство в течение 1 месяца после оканчания курса.

выпускаемой кафедрой, посещение хирургических обществ и последующий

Академическая этика, соблюдение авторских прав.

В данном УМК применен опыт и разработки сотрудников кафедры, в том числе обучающие видео- и мультимедийные программы.

2. Программа курса

Аннотированное содержание курса

УМК предназначен для получения и совершенствования теоретических знаний и практических навыков по детской хирургии студентами 6 курса, ординаторами и аспирантами. УМК рассчитан на 99 учебных часа и включает в себя лекции, просмотр обучающих DVD – видеофильмов и мультимедийных программ, семинары с последующими текущими контрольными заданиями, посещение и работа в операционных, перевязочных и диагностических кабинетах.

Трудоемкость лекций, семинарских и практических занятий, за исключением посещения операционной, оценивается в зачетных баллах.

В завершение УМК обучающиеся сдают итоговый зачет состоящий из теоритических вопросов и пратических навыков.

Обучение проводится на базе кафедры Госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН в Морозовской ДГКБ по адресу: г. Москва, 4 Добрынинский пер. 1.

Начало занятий в 9.00, оканчание в 13.30 6 дней в неделю, выходной – воскресенье.

Лекции читают и проводят занятия профессора и ведущие специалисты кафедры.

УЧЕБНЫЙ ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН КУРСА

1. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Содержание обучения:

1.Семинар по темам:

1.Ознакомление с хирургическими, инфекционно-хирургическим и реанимационными отделениями; обсуждение вопросов по написанию учебной истории болезни

2.Особенности хирургии детского возраста: цели и задачи, история развития.

3.Синдромология. Общая эмбриологии и тератологии.

4.Особенности работы детского хирурга.

5.Интенсивная терапия и реанимация детского возраста.

2.Просмотр видеоматериалов по теме «Детская хирургия».

3.Самостоятельная работа студента:

1.Изучение рекомендованных источников информации;

2.Курация больных.

Источники информации:

1. Хирургические болезни. Учебник для студентов медицинских вузов. Под редакцией Ю.В. Таричко //М.: Медицинское информационное агентство.- 2007. С.599-610.

2.Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. //М., 1993.

3.Бычков В.А., Манжос П.И. Особенности хирургии детского возраста.

Учебно-методическое пособие. //М., 2005.

4.Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Т. 1–3. //ИЧП, Хардфорд,

1966.

5.Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия. Национальное руководство. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2009.

2.ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Содержание обучения:

1.Семинар по темам:

1.Этиология и патогенез хирургической инфекция детского возраста.

2.Принципы диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции у детей

3.Гнойно-воспалительные заболевания лимфоидной ткани (лимфадениты).

4.Сепсис.

5.Методы детоксикации больных с гнойной хирургической инфекцией.

2.Разбор и демонстрация больного по теме семинара.

3.Демонстрация видеофильма «Хирургическая инфекция у новорожденных».

4.Самостоятельная работа студента:

1.Изучение рекомендованных источников информации;

2.Курация больных.

Источники информации:

1. Хирургические болезни. Учебник для студентов медицинских вузов. Под редакцией Ю.В. Таричко //М.: Медицинское информационное агентство.- 2007. С. 611667

2.Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. //М., 1993.

3.Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия детей. //М., 1991.

4.Бычков В.А., Манжос П.И. Особенности острой гнойной хирургической инфекции у детей. Учебно-методическое пособие. //М., 2005.

3.ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ ДЕСТРУКТИВНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ Содержание обучения:

1.Семинар по темам:

1.Этиопатогенез и классификация острой гнойной деструктивной пневмонии (ОГДП) у детей.

2.Клиническое течение ОГДП у детей.

3.Комплексная диагностика ОГДП у детей.

4.Хирургическое и инструментально-эндоскопическое лечение ОГДП

удетей.

2.Разбор и демонстрация больного по теме семинара.

3.Демонстрация рентгенограмм и видеоматериалов.

4.Самостоятельная работа студента:

1.Изучение рекомендованных источников информации;

2.Курация больных.

Источники информации:

1.Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. //М., 1993.

2.Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии. //1978 г.

3.Бычков В.А. и др. Различные формы острой гнойной деструктивной пневмонии у детей. Клиника, диагностика и лечение. //М., 1994.

4.ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ: КИШЕЧНАЯ

ИНВАГИНАЦИЯ И ВРОЖДЕННЫЙ ПИЛОРОСТЕНОЗ У ДЕТЕЙ Содержание обучения:

1.Семинар по темам:

1.Классификация кишечной непроходимости у детей.