Хирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возраста

выявить зияние кардии или смещение Z-линии выше пищеводного отверстия диафрагмы. Следует отметить, что визуальная оценка слизистой оболочки пищевода не всегда является объективной. Так, при отсутствии видимых воспалительных изменений биопсия и последующее гистологическое исследование могут подтвердить наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода, а также уточнить характер метаплазии.

Стандартом диагностики является суточный рН-мониторинг. Врач, проводящий исследование, отмечает эпизоды рефлюкса в дистальный отдел пищевода, о чем обычно говорит снижение показателей рН до 4 и меньше. Регистрируется, как правило, общее количество рефлюксов, число эпизодов продолжительностью более 5 мин, длительность самого большого эпизода, средняя продолжительность рефлюкса, а также общее время исследования, в течение которого рН было ниже 4. Выявляемость ГЭР с помощью этого теста составляет до 95%.

Лечение. Принцип консервативной терапии при наличии гастроэзофагеального рефлюкса является единым для всех возрастных групп и не зависит от причин недостаточности кардии. Лечение направлено главным образом на создание условий, способствующих предупреждению заброса содержимого желудка в пищевод и трахею, а также устранение или уменьшение воспалительных изменений в пищеводе. В консервативной терапии выделяют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. К первым относятся варианты постуральной терапии и диетотерапии. Лечение положением для младшей возрастной группы включает рекомендации по созданию постоянного возвышенного положения головного конца кроватки до 45 °, а также вертикального положения в течение 20-30 минут сразу после кормления ребенка. Для детей старшего возраста и взрослых этот вид лечения может быть дополнен такими рекомендациями, как достаточно длительные прогулки после приема пищи, а также отказ от физических нагрузок, связанных с наклонами туловища, особенно вскоре после приема пищи.

Диетотерапия включает в себя не только изменение режима питания, но и подбор оптимальной дозы и содержания пищевых ингредиентов, временных промежутков между приемами пищи. Так, для детей старшего возраста рекомендуют пищу с большим содержанием белков и меньшим жиров. Кроме того, целесообразно воздерживаться от приема некоторых продуктов питания, провоцирующих возникновение ГЭР (шоколад, цитрусовые соки, кофе, продуктов, содержащих перец и томаты). Детям младшего возраста рекомендуется употребление специальных антирефлюксных смесей: «Нутрилон-Антирефлюкс», «Лемолак», «Frisovom». Проведение указанных консервативных мероприятий представляется особенно важным в самой младшей возрастной группе, значительную часть которой составляют "срыгивающие дети". И хотя частые срыгивания могут, по-видимому,

приводить к возникновению эзофагита, улучшение в состоянии больного или полное излечение эзофагита может наступить самостоятельно либо быть достигнуто лишь назначением постуральной терапии или/и подбора правильного режима кормления.

Одной из главных целей лекарственной терапии ГЭР является уменьшение вредного воздействия рефлюктанта на стенку пищевода. Разные пути решения этой проблемы привели к созданию довольно большого арсенала медикаментозных средств.

В настоящее время широко используются три основные системы медикаментозного лечения ГЭР:

Монотерапия (с использованием одного антирефлюксного препарата);

Step-up (комплексная терапия с постепенным усилением активности лечения);

Step-down (терапия с уменьшением активности лечения)

Показанием к оперативному лечению недостаточности кардии является:

üНеэффективность консервативного лечения у больных младшей возрастной группы

üналичие большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

üсиндром Баретта (наличие слизистой оболочки желудка, выстилающей на большем или меньшем протяжении нижний отдел пищевода с гастроэзофагеальным рефлюксом) с выраженными клиническими признаками

Наиболее распространенной и надежной методикой, используемой у больных детского возраста, следует считать операцию Ниссена, которая заключается в создании из дна желудка манжеты, окутывающей терминальный отдел пищевода, что направлено на устранение недостаточности кардии.

4.7.4 Химические ожоги пищевода в детском возрасте возникают после случайного проглатывания концентрированных растворов кислот или щелочей. Наиболее часто поражаются дети в возрасте от 1 года до 3 лет, которые по недосмотру взрослых часто пробуют на вкус все новое. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества, поэтому отравления наблюдаются относительно нечасто и главной проблемой

являются не столько отравления и ожоги, сколько их последствия - рубцовые сужения пищевода.

Ожоги верхних отделов пищеварительного тракта могут быть вызваны многочисленными веществами, однако к стенозам приводит лишь ряд из них. В настоящее время большая часть тяжелых ожогов пищевода связана с приемом концентрированной уксусной кислоты (70% раствор). Менее концентрированные растворы тяжелых повреждений не вызывают. На втором месте по частоте стоят технические кислоты и нашатырный спирт. Тяжелые повреждения с характерной локализацией в глотке возникают при попытке проглатывания кристаллов перманганата калия, которые могут плотно фиксироваться в ротоглотке. При поражении жидкой щелочью (чистящие вещества, сильные средства для мытья посуды) травма пищевода может быть и без поражения слизистой рта. Концентрированные щелочные растворы «скользкие» и потому, попав в рот, быстро проникают в пищевод. Контакт щелочи со слизистой пищевода вызывает интенсивный его спазм, способствующий воздействию повреждающего агента по всей окружности пищевода, суженного вследствие спазма. В результате возникает расплавление и некроз стенки. Если доза щелочи значительна, то «разъедаются» слизистый, подслизистый и мышечный слои, причем этот процесс продолжается до тех пор, пока «разъедание» повреждающего агента не приблизит рН раствора к нейтральным показателям.

В местах естественных сужений пищевода (область перстневидно – глоточных мышц, дуги аорты и кардиального жома) даже небольшое количество щелочи может вызвать ожог по всей окружности.

Кислота вызывает намного менее тяжелое поражение пищевода, чем щелочь, если конечно, это не очень сильная кислота. Ожоги кислотой наиболее часто локализуются у входа в желудок, где возникает некроз слизистой и интрамуральное воспаление, в результате чего развивается антральный стеноз. Другие вещества в детской практике значительно реже вызывают тяжелые ожоги.

Если ребенок случайно берет в рот кипяток, ожог локализуется только в полости рта, а поражения пищевода не бывает. Несмотря на тяжелые клинические проявления в остром периоде - дисфагию, высокую температуру, сильное слюнотечение и обезвоживание, через некоторое время ожоговая поверхность заживает без последствий.

Различают три степени ожога пищевода.

o Легкая (I) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющейся отеком, гиперемией с повреждением поверхностных слоев эпителия. Отек спадает на 3-4-

е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7-8 дней после травмы.

o Средняя (II) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом ее эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1,5-3 нед с полной эпителизацией или образованием нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.

oТяжелая (III) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистой, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений. По мере их отторжения выявляются язвы, заполняющиеся на 3-4-й неделе грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.

Клиника и диагностика. В первые часы после травмы клиническая картина обусловлена болезненными ощущениями и острым воспалительным процессом. У больных повышается температура, отмечаются беспокойство, сильное слюнотечение, так как ребенку больно проглатывать даже слюну. При ожоге глотки, надгортанника и входа в гортань, а также при ожоге дыхательных путей летучими веществами или при аспирации прижигающей жидкости развивается дыхательная недостаточность, связанная со стенозом гортани. В этих случаях возникают стридорозное дыхание и смешанная одышка. В остром периоде могут проявиться признаки отравления, в виде сердечно-сосудистой недостаточности, угнетения сознания, гематурии и острой почечной недостаточности. Из наиболее частых осложнений острого периода следует отметить аспирационную пневмонию

С 5-6-го дня у больных даже с тяжелыми ожогами пищевода состояние улучшается: снижается температура, исчезают слюнотечение и дисфагия, становится возможным полноценное питание через рот. При ожогах I-II степени клиническое улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченных ожогах III степени такое улучшение является временным (период мнимого благополучия). С 4-6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приеме сначала твердой, затем полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребенок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение. В редких случаях при тяжелых ожогах, например, серной или азотной кислотой, периода мнимого благополучия не наблюдается, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отеком, воспалительным перипроцессом и медиастенитом.

У этих больных длительно держится высокая температура и дисфагия. Рентгенологически отмечается расширение средостения.

Наиболее достоверную информацию о характере поражения верхних отделов пищеварительного тракта может дать только диагностическая фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Современные гибкие эндоскопы делают эту манипуляцию безопасной. На основании только клинических симптомов нельзя предположить или отвергнуть ожоги пищевода. Никогда нельзя утверждать, проглотил или нет ребенок прижигающее вещество. При изолированных ожогах полости рта или пищевода отмечаются одни и те же клинические симптомы, а при отсутствии ожога полости рта не исключается ожог пищевода.

Диагностическая ФЭГДС должна быть обязательно выполнена всем пациентам с подозрением на ожог пищевода. Сроки ее проведения определяются выраженностью клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую ФЭГДС можно выполнить в первые сутки после травмы, часто даже амбулаторно. Это исследование позволяет исключить те случаи, когда ожога пищевода и желудка не произошло или имеется ожог I степени, не требующий специального лечения. Таким образом, может быть установлен правильный диагноз в ранние сроки у 70% больных с подозрением на ожог пищевода и желудка

При наличии клинических проявлений ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приема прижигающего вещества. Она позволяет дифференцировать ожоги I степени, характеризующиеся гиперемией и отеком слизистой оболочки, от ожогов II-III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. Точно дифференцировать II степень от III степени в этот период по эндоскопии трудно. Это становится возможным спустя 3 нед с момента ожога, во время второй диагностической ФЭГДС. Тогда, при ожогах II степени, наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при ФЭГДС можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налетов и образование грануляций на участках ожога. Такие поражения при отсутствии профилактического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода.

Лечение. В качестве первой помощи ребенку дают выпить большое количество воды или молока и вызывают рвоту. Врач скорой помощи должен промыть желудок через зонд обильным количеством воды. Чем раньше и квалифицированнее выполняется промывание желудка, тем меньше опасность развития отравления или тяжелого ожога желудка. Кристаллы перманганата калия, которые способны плотно фиксироваться в ротоглотке, удаляют механически тампоном с раствором аскорбиновой кислоты. В первые часы после травмы ребенку назначают наркотические анальгетики, особенно если

выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков отравления проводят инфузионную терапию. При появлении дыхательной недостаточности, связанной с отеком гортани, производят внутриносовую новокаиновую блокаду, внутривенно вводят гидрокортизон, 10% раствор хлорида кальция, 20-40% раствор глюкозы, назначают ингаляции кислорода. Применяют отвлекающие средства (горчичники), умеренную седативную терапию. При прогрессировании дыхательной недостаточности проводят продленную назотрахеальную интубацию термопластическими трубками, которые, как правило, позволяют избежать трахеостомии.

При длительной лихорадке и развитии пневмонии назначают парентерально антибактериальные препараты.

В первые 5-6 дней после травмы при выраженной дисфагии проводят парентеральное введение жидкости или ребенок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, алмагель. На 5-8-й день дисфагия, как правило, уменьшается и ребенка переводят на нормальный, соответствующий возрасту стол.

Профилактическое бужирование начинают в конце первой недели после ожога пищевода, если при диагностической ФЭГДС в пищеводе обнаружены фибринозные наложения (II-III степень ожога). Для бужирования используют термопластичные бужи.. Подбирают буж, диаметр которого равен возрастному размеру пищевода или превышающий его. Бужирование бужами меньшего размера нецелесообразно, так как это приводит к сужению пищевода. Ниже приведены размеры бужей для профилактического бужирования у детей разного возраста.

Ребенка фиксируют в положении сидя на руках опытного помощника. Бужи стерилизуют в антисептическом растворе, нагревают для размягчения в горячей воде и проводят по пищеводу без насилия. Анестезию обычно не применяют. Буж извлекают сразу после ощущения проведения его через кардию в желудок.

Бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю. Длительность лечения бужированием определяют после повторной ФЭГДС через 3 недели

после ожога пищевода. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают и больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2-3 мес. При глубоком ожоге (III степень) продолжают бужирование 3 раза в неделю еще в течение 3 нед. Затем выполняют контрольную ФЭГДС и выписывают ребенка на амбулаторное бужирование 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев, затем 2 раза в месяц в течение 2-3 мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процесса в пищеводе с помощью ФЭГДС каждые 3 месяца. Проведение профилактического бужирования опасно лишь в редких случаях, например, если имеются признаки чрезвычайно тяжелого поражения (резко выраженный стеноз и ригидность пищевода, не позволяющая провести эндоскоп в желудок при ФЭГДС, особенно в сочетании с признаками параэзофагита, выраженной дисфагией и лихорадкой). Не следует также начинать прямое бужирование больным, поступающим через 3-4 нед после ожога с первыми клиническими признаками формирующегося стеноза пищевода. В таких случаях надо отказаться от прямого бужирования, наложить гастростому и после того, как сформируется гастростома проводить более безопасное бужирование за нить.

4.7.5 Рубцовые сужения пищевода и непроходимость пищевода являются, в основном, результатом нелеченных или неправильно леченных химических ожогов пищевода третьей степени.

Преимущественное поражение пищевода в средней трети объясняется наличием физиологического сужения на уровне бифуркации трахеи.

У детей преобладают сужения протяженностью более 2 – 3 см, которые относятся к трубчатым. Кольцевидные сужения имеют меньшую протяженность. Степень сужения просвета пищевода различна, чаще сужения располагаются эксцентрично. При трубчатых стенозах просвет может быть извитым. Выше уровня стеноза пищевод, как правило, расширен. Наличие супрастенотического расширения объясняется механическими факторами – задержкой пищевых масс, усиленными сокращениями. При длительном существовании стеноза развивается атония, способствующая значительной дилатации. В некоторых случаях мышечная ткань пищевода в области ожога полностью замещается рубцом. При этом рубцовые сращения развиваются и в периэзофагеальной клетчатке, что приводит к усилению деформации пищевода.

При микроскопическом исследовании картина зависит от сроков, прошедших с момента ожога. Через 1 – 2 мес. обнаруживается соединительная ткань с иножеством сосудов, инфильтрированная клеточными элементами, среди которых преобладают лимфоидные клетки и фибробласты, отмечается значительное количество коллагеновых волокон. В более поздние сроки (6 мес

и более) соединительная ткань становится грубоволокнистой, местами гиалинизированной, видны лишь остатки грануляционной ткани.

Клиника и диагностика. Клиническая картина зависит от степени и длительности существования сужения пищевода.

При изучении анамнеза удается установить, что первые признаки стеноза появляются через 1 – 2 мес после ожога. Вначале ухудшается прохождение твердой пищи, периодически во время еды возникает рвота. Дети в этот период едят медленно, запивают пищу водой. По мере нарастания стеноза явления дисфагии усиливаются, ухудшается проходимость пищевода для менее плотной пищи, рвота учащается. В результате хронического недоедания ребенок худеет.

Одним из частых симптомов нарастающего стеноза пищевода является периодически наступающая полная непроходимость пищевода, вследствие обтурации просвета в области сужения кусками твердой пищи.

Постоянным симптомом полной непроходимости пищевода является выделение большого количества слюны, которую дети сплевывают. Застой пищевых масс, слюны и слизи в расширенном пищеводе приводит к развитию аспирационной пневмонии.

Особенности клинической картины отмечаются у больных с высокими рубцовыми сужениями пищевода и вовлечением в процесс глотки. Нередко уже в остром периоде ожога возникает необходимость в трахеостомии. В последующем показания к трахеостомии обусловлены заращением глотки и гортани выше голосовой щели. Глотание в этих случаях невозможно, отмечается обильная саливация, выраженные явления трахеобронхита.

В диагностике имеет значение указание родителей или ребенка на факт приема едкого вещества. Важно выяснить, как питается ребенок, проходит ли твердая или только жидкая пища, как часто возникает рвота и в какие сроки после приема пищи. Все это позволяет ориентировочно судить о степени сужения.

веществом. Консистенцию бариевой взвеси подбирают в соответствии с характером пищи, которая проходит по пищеводу. При подозрении на пищеводно–бронхиальный свищ лучше пользоваться йодлиполом или водорастворимым контрастным веществами. Больного исследуют в горизонтальном положении в различных проекциях.

Помимо уровня сужения и его выраженности, обращают внимание на степень супрастенотического расширения, скорость прохождения контрастного вещества по пищеводу, деформацию контуров пищевода, как в дистальном, так и в проксимальном отделах. Если возможно заполнение желудка барием, целесообразно исследование в положении Тренделенбурга для исключения желудочно–пищеводного рефлюкса.

Необходимым диагностическим исследованием, имеющим определенное значение в лечебной тактике, является эзофагоскопия. При эзофагоскопии уточняют состояние слизистой оболочки на всем протяжении выше уровня сужения, размеры суженного отвертстия и его расположение, а также определяют примерный диаметр бужа, соответствующий размерам сужения. Для уточнения протяженности сужения при наличии гастростомы выполняется и ретроградная эзофагоскопия.

При подозрении на пищеводно–бронхиальный свищ, наряду с рентгенологическим исследованием, производят бронхоскопию. Наличие свища устанавливается визуально и по косвенным признакам: гнойному отделяемому, выделению слизи с пузырьками воздуха. Выявлению свища помогает цветная проба – в пищевод через катетер вводят раствор метиленовой сини, выделение которой из свища определяется при бронхоскопии.

Рубцовое поражение пищевода может сочетаться с рубцовым сужением антрального отдела желудка. В этих случаях отмечается рвота желудочным содержимым через некоторый период после кормления, прогрессирует похудание. Эти симптомы появляются чаще после 4 – 6 нед с момента ожога. Рентгенологически определяется задержка эвакуации из желудка.

Лечение. Большую часть стенозов пищевода удается ликвидировать с помощью бужирования. Существует несколько его способов: бужирование вслепую, через эндоскоп, по проводнику и др. Однако ни один из перечисленных методов по своей безопасности не может сравниться с бужированием за нить, дающим наименьшее число перфораций пищевода. Для проведения такого бужирования больному накладывают гастростому. Гастростома также необходима для полноценного питания больного и дальнейшего обследования пищевода. В детской практике следует использовать наиболее простой метод гастростомии (по Кадеру) с выведением трубки через отдельный разрез. Через 2-3 нед после наложения гастростомы повторяют эндоскопическое исследование - прямую и ретроградную (через гастростому) эзофагоскопию. С помощью эндоскопических щипцов, проведенных через канал эндоскопа, ретроградно проводят через стеноз нить для бужирования. Используя проведенную нить, выполняют второе рентгенологическое исследование. На основании перечисленных методов

можно получить полное представление о протяженности стеноза, что во многом определяет прогноз.

Техника проведения нити и бужирования. Натощак дают ребенку проглотить катушечную нитку, запивая ее водой. Из гастростомы удаляют трубку, нитка с водой вымывается наружу. К ротовому концу нитки привязывают прочную шелковую нить и проводят ее вместо катушечной нитки. С помощью катетера, введенного через нос в ротовую полость, конец нитки выводят через носовой ход и концы нити связывают.

При бужировании проводят дополнительную нить через рот следующим образом: металическим крючком, введенным через рот, захватывают нить, проходящую по задней стенке глотки, и в виде петли выводят наружу. К ней привязывают шелковую нить (№ 4, 5). Путем потягивания нити, выходящей из гастростомы, выводят наружу узел, фиксирующий дополнительную нить, которую пересекают над узлом. Дополнительную нить, проведенную через рот, используют для бужирования. К ее оральному концу привязывают буж, который проводят через пищевод путем тракции за конец нити, выходящей из гастростомы. Нить, проведенную через нос, оставляют или меняют на новую.

Для бужирования применяют пластмассовые бужи диаметром от 2 до 13,3 мм. Бужи стерилизуют и перед введением опускают в горячую воду на 3 – 5 мин. Бужирование за нить через рот начинают с бужа минимального диаметра, который проходит через сужение, что устанавливают с помощью эзофагоскопии или пробного бужирования. Бужирование проводят два раза в неделю, постепенно размер бужей увеличивают до тех пор, пока он не будет соответствовать возрасту. В некоторых случаях целесообразно перерастяжение бужом, превышающим возростной диаметр на один – два номера. За один сеанс можно провести 2 – 3 бужа возрастающего диаметра, если они проходят очень легко.

Неэффективность бужирования и рецидив стеноза являются показанием к операции - пластике пищевода. Показанием к операции являются также полная непроходимость пищевода и протяженные стенозы пищевода, особенно после ожога техническими кислотами. В настоящее время в детской практике наибольшее распространение получила тотальная пластика пищевода толстокишечным трансплантатом. Для этого выкраивают участок толстой кишки на сосудистой ножке и проводят за грудиной на шею, где соединяют с пересеченным пищеводом. Нижний отдел толстокишечного трансплантата соединяют с желудком. При благоприятном завершении пластики наступает практически полное выздоровление. Существует ряд других способов устранения стенозов пищевода. К ним относятся: эндоскопическая электрорезекция или криодеструкция, эндоскопическая балонная дилатация, форсированное бужирование пищевода, резекция стеноза с