Skhema_istorii_bolezni_vnutr_bolezni_Sharova_V

Главный редактор

Михин Вадим Петрович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №2 ГБОУ ВПО КГМУ .

Авторы учебно-методического пособия:

Михин Вадим Петрович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №2 ГБОУ ВПО КГМУ .

Громнацкий Николай Ильич, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней №2

Сараев Игорь Анатольевич д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней №2;

Шарова Валентина Григорьевна, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2;

Чернятина Марина Александровна, к.м.н., Доцент кафедры внутренних болезней №2

Харченко Александр Владимирович к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней №2;

Канин Михаил Федорович к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2;

Шатунов Александр Алексеевич к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2.

Замяткина Ольга Витальевна к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2;

Васильева Диана Ароновна к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2;

Давыдова Маргарита Викторовна к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней №2;

Николенко Тамара Александровна к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней №2;

Савельева Валентина Владимировна к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней №2;

Лазарева Наталья Владимировна к.м.н., врач - кардиолог при кардиологическом отделении ОКБ №1.

3

В данном учебно-методическом пособии представлены: схема истории болезни; примеры построения диагнозов с учетом МКБ-10 и современных классификаций (разделы: кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, гепатология); нормальные показатели лабораторных исследований. Данное пособие будет полезно для самостоятельной работы и самоподготовки студентов 4 курса в клинике внутренних болезней.

4

Уважаемый читатель! Вам предстоит всесторонне обследовать больного, провести диагностический поиск и поставить развернутый заключительный клинический диагноз. Кроме того, Вам будет необходимо определить этиологию и патогенез заболевания у конкретного больного,

обосновать и назначить необходимое лечение, а также определить прогноз,

уметь правильно оформить эпикриз заболевания и дать рекомендации. Все это должно быть описано в истории болезни.

Данное пособие призвано помочь Вам в выполнении данной работы.

Прежде, чем вы начнете работать с больным и писать историю болезни,

позвольте напомнить ряд общих положений, которые сделают вашу работу более осмысленной и целенаправленной.

Прежде всего, Вы должны знать, что правильное распознавание болезни - диагностика, основывается на ряде фактов, которыми располагает врач. Эти факты характеризуют отклонения от нормального строения и функционирования органов и систем; появляющихся в организме человека в результате заболевания (которое Вы и должны распознать).

Информацию о всех этих изменениях можно получить из трех источников:

1.Беседа с больным, во время которой выясняются жалобы, история развития заболевания, история жизни.

2. Непосредственное исследование больного - осмотр, пальпация, перкуссия,

аускультация.

3.Лабораторно-инструментальное исследование, включающее, так называемые, "рутинные" методы (т.е. производимые всем больным без исключения, например, общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография и др. )

и исследования, проводимые по специальным показаниям, исходя из особенностей клинической картины у конкретного больного (например,

бронхография, эхокардиография, компьютерная томография и пр.)

5

Во время сбора информации постепенно возникают диагно стические предположения (которые могут отличаться друг от друга), однако заключительный клинический диагноз формулируется после сбора полной информации о больном. Следовательно, каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции. Все эти сведения заносятся в историю болезни, которая является, таким образом, "хранилищем" информации о больном. Кроме этого, в истории болезни будет содержаться информация о течении болезни, проводимом лечении, исходе болезни.

6

ГБОУ ВПО КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра внутренних болезней №2

Зав. кафедрой профессор В. П. Михин Преподаватель____________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

__________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество больного)

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание_______________________________________________

Осложнения основного заболевания___________________________________

Сопутствующие заболевания_________________________________________

Куратор Студент ______курс__________

Факультет __________________

Группа _____________________

Ф.И.О. студента _____________

Дата курации с _______по_____

7

СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ:

Паспортная часть

1.Фамилия, имя, отчество больного

2.Возраст (лет)

3.Пол

4.Семейное положение

5.Место работы, профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время

6.Постоянное место жительство

7.Дата поступления в стационар

8.Дата курации

А. СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

1.Краткое перечисление жалоб больного (в этот раздел заносятся только основные жалобы, предъявляемые пациентом на момент курации ).

2.Детализация жалоб (куратор должен проводить детальную

характеристику жалоб больного). При этом следует помнить, что р асспрос больного необходимо вести направленно: он не должен идти «на поводу у больного», ему необходимо задавать конкретные вопросы (без ненужных подсказок). Каждая жалоба выясняется полностью (например, если больного беспокоят боли за грудиной, необходимо выяснить в какой части грудины, их характер, иррадиацию, интенсивность, периодичность, продолжительность, условия возникновения (связь с физической нагрузкой, волнением, наклоном и поворотом туловища и пр.), чем сопровождается боль, чем снимается и через какое время.

II. РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ.

Расспрос проводится по всем системам органов (см. ниже), при отсутствии жалоб в истории болезни указывается: «дополнительных жалоб не выявлено», при их наличии жалобы описываются с детализацией. Не следует вносить в этот раздел жалобы пациента, которые уже есть в разделе

I.

Дыхательная система

8

Дыхание через нос : (свободное, затрудненное). Насморк: характер отделяемого; носовые кровотечения; боли у корня носа, на местах лобных и гайморовых полостей.

Гортань: ощущение сухости, царапание в горле. Голос: звучный, беззвучная речь (афония).

Кашель: характер, постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мокрота отходит легко или с трудом, суточное количество. Увеличивается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, ржавая, кровянистая), запах.

Кровохарканье: время появления, частота, количество крови, кровь смешанная с мокротой, в виде прожилок; одна кровь, сгустками, жидкая, цвет (алая, ржавая, малиновая), причины (физический труд, кашель, перегревание).

Боли в груди: локализация, иррадиация, характер болей (острые, тупые, ноющие, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные), иррадиация, продолжительность (постоянные, приступообразные), зависимость болей от дыхания, движений, перемены положения тела (усиление при нагибании в здоровую сторону или больную).

Одышка: степень ее (появляется ли при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту или в покое), зависимость от приема пищи, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье: время появления, интенсивность, продолжительность, характер, какими явлениями сопровождается (кашель сухой или с мокротой), чем облегчается.

Система кровообращения.

Одышка, удушье, сердцебиение : постоянное или приступами,

продолжительность, частота, причина (физическое напряжение, движение, перемена положения тела, прием пищи, алкоголь, волнение, изменение температуры окружающей среды), какие явления наблюдаются при приступах (головокружение, потеря сознания, одышка).

Перебои: частота появления, продолжительность, связь с физическим напряжением, приемом пищи, с горизонтальным положением, курением, волнением.

Боли и неприятные ощущения в области сердца: локализация,

характер (колющая, сжимающая, давящая, ноющая, жгучая), интенсивность, постоянная, приступами, иррадиация в левую руку, лопатку, плечо, шею, нижнюю челюсть; время появления, частота, продолжительность, отметить сопровождающие боли другие явления (ощущение «страха смерти» боязнь двигаться, сердцебиение, возбуждение и т.д.), условия возникновения (при волнении, физическом напряжении, движении, изменении внешней температуры, в покое и др.). Чем облегчаются боли (нитроглицерин, седативные средства, ненаркотические анальгетики).

Безболезненное ощущение пульсации в области головы, шеи, правом подреберье. Перемежающаяся хромота. Ощущение "мертвого" пальца.

9

Отеки: локализация (на лице, стопах, голени, на пояснице) зависимость от перемены суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), условия появления (длительная ходьба, физическая тяжелая работа и т.д.). Как часто повторяются, распространенность (местные, общие – анасарка), мягкие или плотные; бледные или цианотичные.

Органы пищеварения Аппетит - его нарушения: отсутствие (анорексия), плохой, нормальный,

повышенный (полифагия), волчий голод (булимия); аппетит - сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (цитофобия), извращение аппетита (парарексия), влечение к несъедобным веществам, отвращение к определенному роду пищи; избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.). Насыщаемость: нормальная, быстрая, медленная, постоянное ощущение голода.

Вкус: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, отсутствует. Сухость во рту. Слюнотечение. Жажда (сколько выпивает). Пережевывание пищи (хорошее или нет)

Глотание: свободное, затрудненное, болезненное, затрудненное постоянно или по временам. Прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное.

Отрыжка: воздухом, кислая, горькая, тухлая, пищей, беззвучная, громкая. Зависимость от приема и рода пищи, положения тела.

Изжога: время появления (зависимость от времени приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем прекращается (прием соды, кислоты).

Тошнота: время появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения), частота, продолжительность.

Рвота: время появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, от лекарственных веществ, частота, сопровождается ли тошнотой, количество рвотных масс; вкус (пресный, кислый, горький), состав (непереваренная пища, пища съеденная накануне, жидкость, примесь слизи, желчи, каловая рвота), запах, цвет (желтоватый, зеленый, вид кофейной гущи), оставляет ли оскомину на зубах, облегчает ли боли.

Желудочное кровотечение (частота, количество крови).

Боли: локализация, постоянные или приступами, время появления (натощак, после еды, ночью), зависимость от времени приема, количества и характера пищи (грубая, острая, жирная). Влияние на боль резких движений, сотрясений тела. Характер болей (тупые, ноющие, ощущение тяжести, острые, режущие, сжимающие, схватками), интенсивность, иррадиация (в спину, поясницу, лопатку, плечо), продолжительность, чем облегчаются (применение тепла, холода, приемом пищи, сладкой воды, молока, соды, переменой положения тела, отхождением газов, отправлением кишечника).

10