Skhema_istorii_bolezni_vnutr_bolezni_Sharova_V

Вздутие живота: время появления, постоянное или по временам, зависимость от приема и состава пищи, свободно ли отходят газы.

Урчание в животе: время появления (натощак, после приема пищи, зависимость от рода пищи).

Стул: частота (ежедневно ли, сколько раз в день), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах - бывает ли самостоятельно, прибегает ли к клизмам (как часто), приему слабительного, страдает ли геморроем, не было ли кровотечений. Ощущение жжения и боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода. При поносах - не зависит ли от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позывов с приемом пищи, волнениями. Не бывает ли ложных позывов. Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка. Непроизвольное испражнение.

Кал: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твердый в виде "овечьего" кашицеобразный, жидкий, водянистый, пенистый). Цвет (светло - или темно-коричневый, желтый, обесцвеченный, темный, дегтеобразный). Примеси: слизь (много, мало, тесно перемешена или находится снаружи кала), свежая кровь (количество), беловатый, перепонки, непереваренные частицы пищи, глисты).

Печень: боли в правом подреберье, постоянные или приступами, частота, характер, интенсивность, иррадиация, условия возникновения (жирная пища, физическая работа, волнение), какими явлениями сопровождаются (повышение температуры, вздутие живота, рвота, боли в сердце, желтушное окрашивание кожи и с лизистых оболочек, изменение окраски мочи, цвета кала).

Селезенка: боли в левом подреберье, постоянные, приступами, характер их, интенсивность, продолжительность, иррадиация, причина появления.

приступами, интенсивность, характер, иррадиация, продолжительность, влияние на возникновение болей сотрясений, приема острой пищи, алкоголя и т.д. Отеки лица, ног, всего тела, быстрота появления, зависимость от времени суток (увеличение по утрам на лице, уменьшение к вечеру).

Мочеиспускание: частота, количество мочеиспусканий днем, ночью (никтурия). Суточный диурез. Мочеиспускание свободное, нормальной струей, тонкой, по каплям, прерывистое. Ненормальные ощущения при мочеиспускании (боли в конце, в начале; ощущение жжения). Непроизвольное мочеиспускание. Ночное недержание мочи. Цвет (соломенно-желтый, светлая, цвета «пива», цвета «мясных помоев», красная), прозрачность.

Половая система: нет ли функциональных нарушений. У женщин менструации: когда появились впервые, регулярность, через сколько дней, продолжительность, обилие, сопровождаются ли болями внизу живо та. Дата последних менструаций. Если отсутствуют, то как давно. Приливы (ощущение жара). Боли: характер, локализация (внизу живота, в паху,

11

пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов), иррадиация, условия возникновения, чем купируются, выделения (бели). Половая функция: нормальная, повышенная, снижена, отсутствует.

Кожа: зуд, интенсивность, локализация, в какое время появляется. Сыпи, язвы.

Поты: интенсивность, время и условия появления. Лимфатические узлы: увеличение, боли, наличие свищей.

Органы движения:

Боли в костях: локализация, характер, интенсивность, в какое время суток усиливаются; боли в суставах: локализация, в покое или при движении, подвижность в них, припухлость. Боли в мышцах: в каких группах, самостоятельные или при движении, слабость мышц, дрожание кистей рук, судороги (особенно в икроножных мышцах, стопах), измененная походка.

Нервная система:

Самочувствие, сон (быстрота засыпания, пробуждения, продолжительность, глубина, тревожный сон, кошмары, бессонница, сонливость днем), головные боли (локализация, характер, иррадиация, причины - зависимость от умственной работы, чтения, нервных переживаний, чем облегчаются). Головокружение: характер, время наступления. Кратковременная потеря сознания, обмороки. Память (хорошая, понижена). Парастезии (ползание мурашек); ощущение онемения, нервно-трофические расстройства. Ощущение жара, холода, игра вазомоторов лица при эмо циях, похолодание конечностей. Общая утомляемость, слабость, плохая переносимость психической и физической нагрузки. Обоснованное и необоснованное сниженное настроение, ощущение внутреннего напряжения, раздражительность, неумение сдерживать эмоции, тоскливость, взрывчатость, гневливость. Приступы страха, паники, ощущение «кома за грудиной».

Эндокринная система:

Ускорение или замедление темпа роста, прогрессирующее похудание или прибавка массы тела (на сколько кг и за какой период времени изменился вес); изменение характера распределения жировой клетчатки, нарушение аппетита, жажда, изменения количества выделяемой мочи (полиурия, олигоурия). Наличие опухолевидного образования в области шеи, болей в месте проекции щитовидной железы; светобоязнь, слезотечение, двоение в глазах, выпадение волос на голове, лобке, подмышечной области; наличие отеков, склонность к запорам, периодические приступы судорог, парастезии, боли в костях, мышцах, нарушение походки, хрупкость костей, ломкость ногтей, зуд кожных покровов и гениталий; состояние зубов, рост волос в зоне «бороды» и «усов» у женщин, избыточная гиперпигментация кожи, витилиго, стрии, увеличение грудных желез у мужчин, нарушение менструального цикла (обильные, скудные, отсутствие), бесплоди е, нарушение полового влечения и эрекции.

Органы чувств:

Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание.

12

Прочие данные о состоянии больного: слабость, похудание, работо-

способность, утомляемость, ознобы, повышение температуры (в какое время суток).

III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первые симптомы заболевания (дебют болезни), характеристика начала болезни (дата, началось остро или постепенно), причины. Течение: осветить подробно ход заболевания (от момента появления первых признаков до настоящего времени, указать присоединение новых симптомов), предшествующее амбулаторное и стационарное лечение и его эффективность. При затяжных заболеваниях подробно охарактеризовать периоды обострения болезни, причины, особенности течения, наличие осложнений, потерю трудоспособности в связи с данным заболеванием и регулярность лечения. Состояние больного во время ремиссии. Причина обращения к врачу в настоящее время.

Следует обратить внимание, что анамнез болезни – отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники, либо стационарного лечения. Самое главное, это отразить динамику развития заболевания от ее начальных проявлений до появления типичных клинических синдромов и симптомов.

В процессе работы куратор должен тщательно изучить имеющуюся у больного медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющие конкретизировать полученную информацию, выявлению изменений при лабораторно-инструментальном исследовании, оценить эффект терапии, дозы и комбинации ряда фармакологических препаратов (преемственность в лечении).

При заболеваниях, обострения, которых протекают по единой схеме («стереотипно»), можно не перечислять аналогичную симптоматику по несколько раз, а описать типичную картину. Затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, ежегодно и т.д.). Часть сведений куратор может получить от родственников. При последнем обращении больного к врачу описать динамику течения заболевания до момента приема больного на курацию.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

1. Период детства и юношества.

Где родился и жил в раннем детстве (местность). Как рос и развивался, здоровье, обстановка семейной жизни. Материальные условия в то время. Учение: когда начал учиться, как давалось учение.

2. Работa, профессия: с какого возраста началась трудовая деятельность, перечислить виды труда в течение жизни от начала трудовой деятельности. Hе было ли изменения работы в связи с заболеванием, указать стаж работы. Условия работы. Характеристика рабочего помещения (сухое,

13

сырое, пол деревянный, каменный; отапливаемое, не отапливаемое, чистое, пыльное, наличие вентиляции). Если работа на воздухе, то выяснить, не было ли переохлаждений, промачивания обуви, одежды и т.д. Выяснить наличие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль, шум в цехе, высокая температура, промышленные интоксикации.

Военная служба: длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.

3.Гинекологический анамнез: указать время начала менструации, их регулярность, продолжительность менструального цикла, характер менструального кровотечения, болезненность, дату последней менструации. Количество беременностей, их течение и исход (роды, аборты, выкидыши). Климактерический период (особенности течения, когда наступил), постменопауза (с какого времени). Гинекологические заболевания, гинекологические операции (какие, в каком году). Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты.

4.Материальная обеспеченность и жилище: общежитие, квартира,

дом.

5.0дежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, промачивает ли ноги.

6.Питание: питание в столовой или дома. Сколько раз в день принимает пищу, регулярно ли, в достаточном ли количестве. Пища горячая, холодная, сухоядение. Соблюдает ли диету.

7.Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане.

8.Семейное положение: (женат, холост). Живет ли в семье или отдельно. Сколько детей живых, их здоровье.

9.Семейный анамнез: состояние здоровья родителей и близких родственников (братья, сестры, дедушки, бабушки), обращая внимание на туберкулез, венерические болезни, новообразование, болезни обмена, эндокринные заболевания, душевные болезни, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти.

10.Перенесенные заболевания: (корь, скарлатина, дифтерия, малярия, тифы, пневмония, туберкулез, плеврит, ревматизм, ангина, венерические болезни, заболевания сердечно -сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, мочеполовой системы, нервной системы, ВИЧ-инфекция). Ранения, контузии. Перенесенные хирургические операции, травмы и конфликты психоэмоционального характера. Проводилось ли больному переливание крови, кровезаменителей, парентеральное введение лекарств в последние 6 месяцев и реакция на них. Инвалидность (группа, причина, с какого времени).

11. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличие реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, крапивница, отек Квинке и т.п.)

14

12. Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем, как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит – сколько сигарет или папирос в день выкуривает. Употребляет ли наркотики, какие, как часто; злоупотребление крепким кофе, чаем.

Б. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В МОМЕНТ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ.

I. ОБЩИЙ ОСМОТР.

1. Оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

2. Указать, соответствует ли внешний вид возрасту.

3. Сознание и его стадии (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред).

4. Положение тела (активное, вынужденное, пассивное).

5. Выражение лица (не представляет болезненных проявлений, возбужденное, страдальческое, маскообразное, тоскливое, лицо «Гиппократа», аортальное, митральное, лицо «Корвизара» и пр.).

6. Рост, вес, телосложение, индексы, упитанность (средняя,

повышенная, пониженная, истощение), нормостеник, гиперстеник, астеник. 7. Кожа и ее дериваты: окраска кожных покровов и видимых

слизистых оболочек (нормальная, бледная, багровая, синюшная, желтушная, бронзовая). Сыпи, кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, изъязвления, пролежни, шелушение, «сосудистые звездочки», пигментация, депигментация. Кожные рубцы, эластичность (тургор) кожи (нормальная, повышенная, пониженная), влажность: нормальная, потливость (общая, местная), указать степень, зависимость от времени суток (ночные поты), сухость, дряблость, морщинистость, расчесы. Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выпадение, поседение, ломкость, гнездная плешивость.

Ногти: форма, конфигурация, ломкость, исчерченность, в форме «часовых стекол», «ложкообразные», ногти «наперстки». Цвет (нормальный, бледный, синюшный).

8.Подкожная клетчатка: (развита нормально, умеренно, избыточно, слабо), толщина жировой складки под лопаткой. Места наибольшего отложения жира.

Отеки: общие, местные - расположение, плотность, выраженные, незначительные (пастозность), подвижность, слоновость. Условия и время появления и исчезновения. Подкожная эмфизема. Болезненность при пальпации подкожной клетчатки.

9. Лимфатическая система: локализация прощупываемых узлов, величина, форма, окраска кожи под ними, консистенция, расположение

15

пакетами или одиночно, болезненность, смещаемость узлов, сращение между собой, окружающими тканями.

10.Мускулатура: степень развития (хорошее, слабое), симметричность, тонус (нормальный, повышенный, гипертонус - ригидность, умеренный, пониженный (гипотония); болезненность, судороги (клонические, тонические, титанические), дрожание, мышечная сила.

11.Кости: локализация патологических изменений, искривления, деформации, укорочение, болезненность, периоститы. Пальцы в виде «барабанных палочек».

Суставы: форма, величина, изменение кожи над суставами, температура наощупь (локальная гиперемия и гипертермия). Имеется ли болезненность при пальпации, флюктуация, хруст; движения активные и пассивные, болезненность при движении, степень ограничения движений (ограниченная, тугоподвижность, анкилоз), измерение объема движений в суставе при его деформации.

12.Голова: величина, форма черепа (брахиоцефалическая, долихоцефалическая), деформации, дрожание.

Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, герпес.

Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие (экзофтальм), западение (энофтальм).

Губы: окраска, наличие герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

13.Шея: щитовидная железа - степень увеличения, консистенция, поверхность, пульсация, болезненность.

14.Температура тела в момент исследования.

II. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Нос: дыхание свободное, затруднено. Наружний осмотр, пальпация, отделяемое (характер, объем). Кровотечение из носа.

Гортань: боли, голос (громкий, чистый, осиплость, афония). Осмотр и пальпация гортани.

Грудная клетка: Осмотр: форма грудной клетки (астеническая, нормостеническая, гиперстеническая). Изменения формы грудной клетки – эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная.

Наличие ассиметрии грудной клетки и позвоночника. Состояние межреберий (их ширина). Положение ключиц и лопаток. Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании, возможное отставание одной стороны.

Изменение окружности грудной клетки при спокойном дыхании, глубоком вдохе и выдохе (в см.). Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в 1 мин. (в норме от 16 до 20 в 1 мин.), тахипноэ, брадипноэ; ритм дыхания (правильный, дыхание Чейн-Стокса, Биота,

16

Кусмауля), глубина дыхания (глубокое, поверхностное). Одышка и ее характер (экспираторная, инспираторная, смешанная). Удушье.

Пальпация грудной клетки: состояние ребер, грудины, межреберий, характеристика надчревного угла. Голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное, отсутствует).

Перкуссия грудной клетки: ориентировочная, сравнительная (ясный легочный звук, притупленный, тупой, коробочный, тимпатический, притуплено-тимпатический). При наличии патологического звука на ограниченных участках, указать конкретно границы, ориентируясь на ребра и условные линии.

Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек над ключицами спереди (в норме – на 3-5 см выше ключицы) и сзади (в норме – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка), ширина полей Кренинга (в норме – 5-6 см), определение нижних границ легких по всем топографическим линиям.

Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии По срединно-ключичной линии

По передне-подмышечной линии По средне-подмышечной линии По задне-подмышечной линии По лопаточной линии По околопозвоночной линии

Определение активной экскурсии нижнего края легких (в см)

По средне-подмышечной линии По лопаточной линии

Определение границ полулунного пространства Траубе (сверху – нижняя граница легких, снизу реберная дуга, слева – селезенка, справа – левая доля печени).

Аускультация легких – сравнительная. Характер дыхания: везикулярное (ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное, пуэрильное); бронхиальное (формы: инфильтративная, полостная (с амфорическим и металлическим оттенком, компрессионная), бронховезикулярное, отсутствие дыхания (ателектатическая тишина).

Хрипы: их локализация, характер: сухие (высокие, низкие), влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры. Симптом шума плеска. Бронхофония (усиленная, ослабленная, неизмененная).

III. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Осмотр. Проводится в определенной последовательности: область сердца (выпячивание области сердца - «сердечный горб»; верхушечный толчок; область шеи (наличие или отсутствие видимых пульсаций) - пульсация дуги аорты и периферических артерий (пляска каротид),

17

капиллярный пульс (Квинке), извитость артерий (симптом червячка), набухание яремных вен, ундуляция вен шеи (отрицательный, положительный венный пульс); печеночный пульс (симптом Плеша), расширение подкожных вен грудной клетки, брюшных покровов, варикозное расширение вен нижних конечностей и изменение их стенки. При осмотре головы – симптом Мюссе. Подложечная область – наличие сердечного толчка, пульсация брюшного отдела аорты.

Пальпация: наличие верхушечного толчка, его локализация, характер, площадь распространения (разлитой, ограниченный), сила и высота (нормальный, усиленный приподнимающий или куполообразный, ослабленный). Систолическое втягивание седечной области. Наличие (отсутствие) диастолического дрожания в области сердца («кошачье мурлыканье») и систолического дрожания в области второго межреберья справа и слева от грудины. Пальпация дуги аорты. Ощупывание области больших сосудов справа и слева от грудины. Ощупывание подложечной области (пульсация сердцаправого желудочка, аорты, печени). Пальпация периферических артерий (плотность стенок лучевых, плечевых и височных артерий, четкообразность). Пульс на лучевой артерии – синхронность, частота, ритм (правильный, неправильный), наполнение, напряжение, величина, форма, изменение частоты пульса при нагрузке. При аритмияхуказать характер ее (экстрасистолия, мерцательная аритмия), дефицит пульса; ощупывание артерий стоп.

Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости сердца (правая, левая, верхняя по парастернальной линии).

Относительная сердечная тупость:

Правая граница-линия, межреберье Верхняя граница-линия, межреберье Левая граница-линия, межреберье Поперечник относительной тупости (в см) Ширина сосудистого пучка (в см)

Абсолютная сердечная тупость:

Правая граница-линия, межреберье Верхняя граница-линия, межреберье Левая граница-линия, межреберье Ширина абсолютной тупости (в см)

Конфигурация относительной сердечной тупости (нормальная, капельное сердце, митральное, аортальное, легочное-шаровидное, бычье, трапециевидная). Поперечник сердца в см (измерение в обе стороны от срединной линии).

Аускультация сердца и сосудов.

Тоны сердца: первый тон (звучный, хлопающий, ослабленный, приглушенный, глухой, расщепленный, раздвоенный). Второй тон на аорте и легочной артерии (акцентированный, ослабленный, рас щепленный, раздвоенный). Указать аускультативные точки, где найдены изменения.

18

Тембр тонов, их звучность (нормальная, хлопающий, бархатный, металлический). Число сердечных сокращений, ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный). Ритм галопа (систолический, диастолический, предсердный, суммационный), ритм перепела, маятникообразный ритм (эмбриокардия).

Шумы: систолический (ранний систолический, поздний систолический, голосистолический), диастолический (пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический), систоло -диастолический. Характер шума (дующий, мягкий, пилящий, свистящий, скребущий, грубый), сила (резкий, слабый), тембр (высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий), нарастающий, убывающий.

Места наибольшей интенсивности шумов при выслушивании, их проводимость, изменчивость, зависимость от фазы дыхания, положения больного (вертикальное, горизонтальное), связь с физической нагрузкой. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевро-перикардиальный, кардиопульмональный.

Аускультация сосудов: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. Шум волчка. Артериальное давление на правой и левой руках. Определение венозного давления.

IV. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ОСМОТР.

Полость рта: язык (величина, окраска, влажность, налет, состояние сосочков, наличие трещин, рубцов, язв; затрудненное высовывание и отклонение языка в сторону при высовывание), запах изо рта (зловонный, гнилостный, мочи, ацетона). Состояние зубов. Десны, небо, зев, миндалины, глотка (окраска, налеты, геморрагии, пигмент ации и изъязвления, серая кайма на деснах, нагноение, отечность, незаращение твердого неба). Глотание пищи (свободное, болезненность).

Миндалины: величина, окраска, наличие налетов (распространенность, цвет, легкость снимания), наличие гнойных пробок и состояние лакуны.

Осмотр живота: исследование в лежачем и стоячем положении, величина. Конфигурация живота: нормальная, ладьевидная (втянутый живот), равномерное выпячивание, отвислость, втянутость в верхней части, "лягушачий" живот. Отложение жира. Симметричное и несимметричное выпячивание. Участие в акте дыхания. Венозная сеть. Видимая перистальтика желудка, кишечника. Наличие полос, пигментация. Рубцы - локализация. Расхождение прямых мышц живота. Состояние пупка. Определение окружности живота в см.

Пальпация поверхностная - болезненность, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита) с указанием локализации. Ощупывание грыжевых отверстий. Состояние белой линии живота. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Болезненность в точке Мак-Бурнея и др. болевые

19

точки. При наличии опухоли: определить локализацию, величину, консистенцию, конфигурацию, подвижность, смещаемость при дыхании. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и перкуссии.

Желудок: определение нижней границы желудка - большой кривизны (по Образцову) методом глубокой, скользящей пальпации, перкуссией, суккуссией и аускультоперкуссией (с предварительным определением левой границы желудка по реберной дуге). Шум плеска в патологических ус ловиях.

Кишечник: прощупывание отдельных участков кишечника (по Образцову и Стражеско): сигмовидный, слепой, восходящей, поперечно - ободочной, нисходящей (местоположение, размеры, тонус, поверхность, подвижность, урчание, плеск, болезненность).

Аускультация: характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.

V.ГЕПАТОБИЛИАРНАЯ СИСТЕМА.

Осмотр области правого подреберья.

Наличие ограниченного выпячивание в области правого подреберье. Пальпация печени: пальпация нижнего края печени по срединно -

ключичной линии, срединной, левой парастернальной. Характеристика нижнего края печени (острый, закругленный, ровный, неровный), болезненность, консистенция (нормальной плотности, мягкая, плотная, хрящевой плотности), поверхность (гладкая, зернистая, бугристая). Определение печени путем баллотирующей пальпации (симптом плавающей «льдинки»).

Перкуссия печени:

Относительной и абсолютной тупости печени:

Верхняя граница – соответствие нижней границы правого легкого Нижняя граница:

по срединно-ключичной линии______________________________

по передней подмышечной линии____________________________

по среднеподмышечной линии______________________________

Размеры печени по Курлову:

по срединно-ключичной линии______________________________

по срединной линии_______________________________________

по краю левой реберной дуги_______________________________

Желчный пузырь: пальпация: (форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность). Определение болевых зон. Симптомы раздражения желчных путей (Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Калька, Керра, Курвуазье, Ортнера-Грекова, Харитонова, Ражба).

VI. СЕЛЕЗЕНКА

20