Skhema_istorii_bolezni_vnutr_bolezni_Sharova_V

возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.

II«Небольшое ограничение обычной ФА», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или впервые несколько часов после пробуждения; по время ходьбы на расстояние > 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

III«Значительное ограничение обычной ФА» - стенокардия возникает в результате спокойной ходь бы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200м) по ровной местности или

при подъеме на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

IV «Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое.

Примечание:

Функциональный класс тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L,

1970, 1976г.)

1-й функциональный класс (ФК) - стенокардия высоких напряжений 2-й ФК - стенокардия при ходьбе по ровной местности 500 м.; при

подъеме более, чем на 1 этаж; при ходьбе в холодную погоду и против ветра; при эмоциональном стрессе.

3-й ФК - выраженное ограничение обычной физической нагрузки; стенокардия при ходьбе по ровной местности 100-500 м.; при подъеме на 1-й этаж.

4-й ФК - стенокардия небольших физических нагрузок, при ходьбе по ровной местности до 100 м., стенокардия покоя

1.3 Прогрессирующая стенокардия напряжения – увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступа в ответ на обычную нагрузку

2.Спонтанная (особая) стенокардия покоя

(стенокардия Принцметала)

-возникает как правило ночью, в утренние часы

-длительность ангиозного приступа до 45 минут

-ЭКГ: инфарктоподобная кривая

-часто заканчивается инфарктом миокарда

-β-адреноблокаторы противопоказаны, нитраты малоэффективны,

лечение антагонистами кальция (группа верапамила или дилтиазема)

31

Нестабильная стенокардия включает:

-впервые возникшая стено кардия напряжения

-прогрессирующая стенокардия напряжения

-стенокардия Принцметала

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

Чтобы разделить подгруппы пациентов с нестабильной стенокардией, находящиеся на разном уровне степени сердечного риска, была введена классификация Браунвальда (The Braunwald classification). Эта созданная эмпирическим путем классификация основана на симптомах и рассматривает интенсивность боли и ее продолжительность, так же как и патогенез ишемии миокарда; ее ценность была подтверждена в проспективных исследованиях. Как было показано, больные с нестабильной стенокардией покоя, эпизоды которой наблюдались в течение последних 48 ч (класс IIIB) находятся в группе наивысшего риска развития неблагоприятных явлений со стороны сердца (риск таких явлений составляет 11% для госпитализированных больных). Классификация Браунвальда была принята как стандарт сортировки пациентов, дизайна протоколов исследований и повышения сопоставимости результатов исследований. Для дальнейшей оценки степени риска в эту классификацию Браунвальда были включены данные по тропонинам.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду Тяжесть Клинические последствия

A - развивается в присутствии внесердечных факторов, усиливающих ишемию миокарда (вторичная нестабильная стенокардия)

B - развивается в отсутствии внесердечных факторов (первичная нестабильная стенокардия)

C - развивается в течение двух недель острого ИМ (постинфарктная нестабильная стенокардия)

I - новый приступ тяжелой стенокардии или предшествующая стенокардия, отсутствие боли в состоянии покоя

IA , IB ,IC.

II - стенокардия в состоянии покоя в течение последнего месяца, но не в течение последних 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, подострая)

IIA ,IIB,IIC.

III - стенокардия в состоянии покоя в течение 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, острая)

IIIA ,IIIB-T-негативный IIIB-T-позитивный.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА (ИМ):

32

1. По глубине поражения

- крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт)

- мелкоочаговый (нe Q-инфаркт, субэндосубэпикардиальный)

2. Наличие осложнений

-неосложненный, - осложненный.

3. Варианты течения

а) типичный (болевой), б) атипичный:

-абдоминальный (гастралгический),

-астматический

-аритмический

-цереброваскулярный (Боголеповский)

-безболевой (бессимптомный)

Периодика инфаркта миокарда (2007):

развивающийся инфаркт миокарда – от 0 до 6 часов;

острый инфаркт миокарда – от 6 часов до 7 суток;

заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток;

заживший ИМ – начиная с 29 суток.

Примеры формулировки клинического диагноза

1.ИБС: повторный Q-инфаркт (трансмуральный) миокарда левого желудочка, передне-перегородочно-верхушечный (дата), острая стадия, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда (год)), пароксизм желудочковой тахикардии от (дата), острая аневризма левого желудочка. ХСН II А стадия (ФК III)

2.ИБС: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда (год)), фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, пристеночный тромб в области верхушки левого желудочка. ХСН II Б стадия (ФК IV).

3.ИБС: острый субэндокардиальный инфаркт миокарда левого желудочка задней стенки от (дата). Острая левожелудочковая недостаточность, II класс по Киллип, ХСН II А стадия (ФК III).

4.ИБС: острый коронарный синдром, атриовентрикулярная блокада II степени, Мобитц-I. Острая левожелудочковая недостаточность, I класс по Киллип.

5.ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК. Частая желудочковая экстрасистолия, периодами по типу бигимении. ХСН I стадии (ФК II).

6.ИБС: впервые возникшая стенокардия напряжения (дата). ХСН I стадия

(ФК I).

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

33

Острый коронарный синдром (ОКС) – это любая группа признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Варианты острых коронарных синдромов:

ОКС с подъемом сегмента ST (как правило, переходит в инфаркт миокарда)

ОКС без подъема сегмента ST (включает депрессию сегмента ST, либо инверсию зубца Т на фоне типичного ангинозного синдрома; может перейти в прогрессирующую стенокардию напряжения, в острый инфаркт миокардачаще не Q – инфаркт)

Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов и/или биомаркерам

Инфаркт миокарда, диагностированный по поздним ЭКГ - признакам

Нестабильная стенокардия (впервые возникшая стенокардия напряжения, прогрессирующая стенокардия напряжения, стенокардия Принметала)

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (АГ):

Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

34

АКС - ассоциированные клинические состояния СД – сахарный диабет

Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):

низкий риск (1) = менее 15% средний риск (2)= 15-20% высокий риск (3) = 20-30%

очень высокий риск (4) = 30% или выше

Критерии стратификации риска

35

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Классификация:

1.Осложненный гипертонический криз (ГК)

2.Неосложненный гипертонический криз

36

Осложненный ГК:

Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического, или терапевтического отделения. При наличии мозгового инсульта (МИ) целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.

АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5—10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100—110 мм. рт. ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особого подхода, т. к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.

Используются следующие парентеральные препараты для лечения ГК:  Вазодилататоры:

- эналаприлат (1,25-5мг в/в до 30мг, предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);

38

-нитроглицерин (5-100 мкг/мин в/в, 0,25-1,0 мкг/кг/мин в/в инфузия предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);

-нитропруссид натрия (является препаратом выбора при

гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление).

Бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол 3-5 мг в 20мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, 250-500 мкг/кг/мин в/в, предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);

Антиадренергические средства (фентоламин 0,015мг внутрь или 5-

15мг в/в при подозрении на феохромоцитому);

Диуретики (фуросемид 40мг внутрь или в/в капельно при острой недостаточности ЛЖ);

Нейролептики (дроперидол 2,5-5мг в/м);

Ганглиоблокаторы (пентамин 0,2-0,5мл 5% с 20 мл изотонического раствора хлорида натрия).

Неосложненный ГК

Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное. либо сублингвальное применение антигипертензивных препаратов (в зависимости от степени выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начи нать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии.

Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин (10-20мг), каптоприл (25-50мг), клонидин (0,15-0,3мгили в/в), пропранолол (5мг в 20мл изотонического раствора хлорида натрия, в/в), празозин (3-5мг). Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно. При впервые выявленном неосложненном ГК у больных с неясным генезом АГ при некупируюшемся ГК, при частых повтор ных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделения стационара.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТОНИИ

I. Почечные (нефрогенные) артериальные гипертензии:

-острый гломерулонефрит

-подострый (быстро прогрессирующий) гломерулонефрит

-хронический гломерулонефрит (первичный)

-хронический гломерулонефрит (вторичные формы)

-диабетический гломерулосклероз

-амилоидоз почек

-нефропатия беременных

39

-хронический пиелонефрит

-поликистоз почек

-хронический интерстициальный нефрит

-туберкулез почек

-гипернефрома

-синдром Робертсона - Кихара

-синдром Руитера - Помпена

-артериальные гипертензии, связанные с нарушением оттока мочи

-артериальные гипертензии после трансплантации

II. Вазоренальная (реноваскулярная) артериальная гипертензия :

-атеросклероз почечных артерий

-фибромускулярная дисплазия

-вазоренальная гипертензия при болезни Такаясу

-тромбоэмболия почечной артерии

-аневризма почечной артерии

-почечные артериовенозные фистулы

-гипоплазия почечной артерии

-артериальная гипертензия при нефроптозе

-артериальная гипертензия при спленоренальном анастомозе

-синдром Фрейли

-синдром Снеддона

-сдавление почечной артерии извне

III. Эндокринные артериальные гипертензии:

-акромегалия

-болезнь и синдром Иценко - Кушинга

-феохромоцитома

-синдром Сиппла

-синдром Горлина

-синдром Эберлейна - Бонджованни

-синдром Конна

-кисты надпочечников

-диффузный токсический зоб

-гиперпаратиреоз

-климактерическая артериальная гипертензия

-адреногенитальный синдром

-синдром Шредера

-артериальная гипертензия при использовании гормональных контрацептивов

IV. Цереброгенные (нейрогенные) артериальные гипертензии:

-центрогенные артериальные гипертензии при органических заболеваниях головного мозга (опухоли, кисты, травмы)

-артериальная гипертензия при шейном остеохондрозе

-артериальная гипертензия при врожденных аномалиях брахиоцефальных артерий

V. Гемодинамические артериальные гипертензии:

40