Skhema_istorii_bolezni_vnutr_bolezni_Sharova_V

*Наличие нескольких параметров (необязательно всех) означает обострение. **Международной единицей измерения является килопаскали; при необходимости может быть осуществлен перевод единиц. Обозначения -сатурация кислородом (степень

насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом).

ПНЕВМОНИЯ Классификация пневмонии в соответствии с Международно й

классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (по этиологии)

61

* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония»

Согласно международному консенсусу:

I. Выделяют следующие виды пневмоний

Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы - домашняя, амбулаторная)

 Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы - госпитальная, внутрибо льничная)

Аспирационная пневмония

Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия)

II. По патогенезу:

1.Первичные

2.Вторичные:

а) связанные с циркуляторными расстройствами (в т.ч. инфарктная пневмония)

б) связанные с аспирацией и сдавлением бронхов в) травматические г) после операции д) токсические е) термические

ж) связанные с воздействием других физических факторов (лучевые и т.п.) з) септические и) связанные с обострением хронического обструктивного бронхита

62

к) прочие вторичные пневмонии.

III. По клинико-морфологическим признакам:

1. Паренхиматозная а) плевропневмония (долевая)

б) очаговая (бронхопневмония)

2.Интерстициальная

3.Смешанная

По локализации и протяженности:

1. Односторонние (левосторонние, правосторонние) а) тотальная б) долевые

в) сегментарные г) субдольковые

д) центральные, прикорневые 2. Двусторонние (с указанием протяженности)

IV. По течению:

1.Остротекущая

2. Затяжная

V. По степени тяжести:

1.Легкая

2.Средней степени тяжести

3.Тяжелая

4.Крайне тяжелая

Показатели тяжести течения пневмонии:

VI. Осложнения: 1. Легочные:

а) деструктивные процессы в легких б) плеврит (пара- и метапневмонический), реже – эмпиема плевры

в) присоединение астматического компонента г) острая дыхательная недостаточность д) острое легочное сердце

63

е) острый респираторный дестресс - синдром

2. Внелегочные:

а) инфекционно-токсический шок б) инфекционно-аллергический миокардит в) бактериальный эндокардит г) перикардит

д) менингит или менингоэнцефалит е) нефрит ж) гепатит

и) интоксикационные психозы к) медиастенит

«Золотой стандарт» при постановке диагноза пневмонии:

1.Лихорадка и повышение температуры.

2.Кашель и мокрота гнойного характера.

3.Уплотнение легочной паренхимы (усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, аускультативные феномены над пораженным участком легкого).

4.Лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом.

5.Рентгенологическая инфильтрация в легких, которая ранее не определялась.

6.Микробиологическая верификация мокроты и исследование плеврального выпота.

Примеры формулировки клинического диагноза

1.Первичная амбулаторная плевропневмония, пневмококковая, с локализацией в нижней и средней долях правого легкого, тяжелой степени тяжести, осложненная парапневмоническим правосторонним экссудативным плевритом, ОДН.

2. Вторичная нозокомиальная бронхопневмония, вызванная кишечной палочкой с локализацией в нижней доли правого легкого , средней степени тяжести.

Хронический гнойно-необструктивный бронхит в стадии обострения, непрерывно-рецидивирующее течение. Диффузный перибронхитический пневмосклероз, эмфизема легких. ДН II степени ХЛС I стадии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПНЕВМОНИТОВ (ДП):

Острые инфекционные деструкции легких – деструктивные пневмониты:

4.Абсцесс легкого – более или менее ограниченная полость в результате ее некроза и гнойного расплавления.

2.Гангрена легких – значительно более тяжелое патологическое состояние с массивным омертвением и ихорозным распадом, быстрым гнойным

64

расплавлением и отторжением ткани легкого без тенденции к четкому отграничению от ее жизнеспособной части.

3.Гангренозный абсцесс – менее обширное и более склонное к отграничению, чем при распространенной гангрене, омертвение легочной ткани, формирование полости с пристеночными или свободнолежащими секвестрами легочной ткани и тенденцией к постепенному очищению.

-пиопневмотораксом или эмпиемой плевры

-кровотечением

65

Примеры формулировки клинического диагноза

1. Острый деструктивный пневмонит (абсцесс легкого), вызванный анаэробной микрофлорой, аспирационный, с локализацией в верхней доле левого легкого, единичный, тяжелой степени тяжести, осложненный инфекционно-токсическим шоком от (дата)

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Первично-хроническое заболевание бронхов, при котором поражение паренхимы легких отсутствует, характеризуется регионарным расширением бронхов, возникающим в детстве и проявляющееся хроническим, преимущественно эндобронхиальным нагноением.

Классификация

По периоду заболевания:

а) обострение б) ремиссия

По тяжести течения:

а) легкая б) средней степени тяжести в) тяжелая

По форме бронхоэктазов:

а) цилиндрические б) мешотчатые в) веретенообразные г) смешанные

По характеру осложнений:

а) легочные: кровотечение, астматический компонент, дыхательная недостаточность, очаговая перифокальная пневмония, парапневмонический плеврит, абсцедирование, вторичный хронический бронхит.

66

б) внелегочные: хроническое легочное сердце, эмфизема легких, пневмофиброз и пневмосклероз, амилоидоз почек, реже селезенки и печени (как следствие ХПН), септицемия.

Примеры формулировки клинического диагноза

1. ХОБЛ, III стадия: Бронхоэктатическая болезнь (с цилиндрическими бронхоэктазами), стадия обострения, средней степени тяжести, ДН II степени, ХЛС I стадии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ

I.По клиническим проявлениям:

-сухой

-выпотной:

А) по локализации выпота различают диффузные и осумкованные:

-верхушечный (апикальный)

-пристеночный (паракостальный)

-костодиафрагмальный

-диафрагмальный (базальный)

-парамедиостенальный

-междолевой (интерлобарный)

Б) в зависимости от характера экссудата: - фибринозный -серозно-фибринозный

-серозный

-гнойный

-геморрагический

-хилезный

-гнилостный (ихорозный)

Выделяют:

I. Воспалительные выпоты:

1.При гнойно-воспалительных процессах в организме (прилежащих или отдаленных органах и тканях)

2.Инфекционные (стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, при гриппе и ОРВИ)

3.Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром Дресслера и др.)

4.При диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.)

5.Посттравматические выпоты

67

II.Застойные выпоты (нарушение крово – и лимфообращения)

-сердечная недостаточность различного генеза

-тромбоэмболия легочной артерии

III. Диспротеинемические (снижение коллоидно -астматического давления плазмы крови)

1.Нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек)

2.Циррозы печени

3.Микседема и др.

IV.Опухолевые выпоты

1.Первичная опухоль

2.Метастатические опухоли

3.Лейкозы

V.Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз, синдром «желтого ногтя»,

уремия и др.)

VI.Выпоты при нарушении целости плевральных листков

1.Спонтанный пневмоторакс

2.Спонтанный хилоторакс

3.Спонтанный гематоракс.

Примеры формулировки клинического диагноза

1.Экссудативный плеврит, левосторонний, туберкулезный, серознофибринозный.

2.Посттравматический геморрагический междолевой плеврит.

3.Первичная амбулаторная плевропневмония, с локализацией в нижней дол е правого легкого, стафилококковая, тяжелое течение, метопневмонический правосторонний плеврит, (наддиафрагмальной, осумкованный, гнойный ).

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ. ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ.

Классификация симпозиума CIBA (1959)

I. Только расширение:

а) неизбирательное распределение (компенсаторная эмфизема; эм физема связанная с частичной обструкцией главного бронха); б) избирательное распределение с преимущественным поражением

респираторных бронхиол (очаговая эмфизема, вызванная пылью)

II. Разрушение стенок воздушных пространств:

68

а) неизбирательное распределение (панацинарная деструктивная эмфизема б) избирательное распределение с преимущественным поражением

респираторных бронхиол (центрилобулярная эмфизема)

в) неравномерное распределение (неравномерная эмфизема)

I.Формы эмфиземы, обусловленные расширением воздушных пространств легких:

1.Инволютивная (викарная или компенсаторная эифизема)

2.Гипертрофическая (викарная или компенсаторная эифизема)

3.Острое вздутие легких.

II. Формы эмфиземы протекающие с деструкцией респираторного отдела легких:

1.Вторичная деструктивная эмфизема (диффузная, очаговая : околорубцовая, младенческая долевая, парасептальная (межуточная), односторонняя эмфизема легких или доли); буллезная эмфизема.

Дифференциально-диагностические критерии вторичной диффузной и первичной эмфиземы легких

69

ЛЕГОЧНАЯ (ДЫХАТЕЛЬНАЯ) НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ДН)

Легочная (дыхательная) недостаточность — это такое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и повышенной нагрузки сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

Выделяют три степени легочной недостаточности по Дембо:

При легочной недостаточности I степени: одышка и тахикардия возникают лишь при повышенной физической нагрузке; цианоза нет. Показатели функции внешнего дыхания (МОД, ЖЕЛ) в покое соответствуют должным величинам, но при выполнении нагрузки изменяются; МВЛ снижается. Газы крови не изменены (недостатка кислорода в организме нет), функция кровообращения и кислотно-основное состояние (КОС) в норме.

При легочной недостаточности II степени: одышка и тахикардия появляются уже при незначительном физическом напряжении. Значения легочных объемов (МОД, ЖЕЛ) отклонены от нормы, МВЛ значительно снижена. Выражен цианоз. В альвеолярном воздухе снижается Р аО2 и увеличивается PаСО2. Содержание газов в крови благодаря перенапряжению вентиляции не изменено или незначительно изменено. Определяется дыхательный алкалоз. Могут быть первые проявления нарушения функции кровообращения.

При легочной недостаточности III степени: одышка и тахикардия в покое; резко выражен цианоз. Значительно снижены показатели ЖЕЛ, а МВЛ невыполнима. Обязательны недостаточность кислорода в организме (гипоксемия) и избыток углекислоты (гиперкапния); при исследовании КОС выявляется дыхательный ацидоз. Выражены проявления сердечной недостаточности.

Легочное сердце развивается на фоне дыхательной недостаточности II и, чаще III степени. Симптомы ДН сходны с таковыми при сердечной недостаточности, поэтому перед врачом стоит трудная задача их

70