Skhema_istorii_bolezni_vnutr_bolezni_Sharova_V

дифференциации и определения перехода компенси рованного легочного сердца в декомпенсированное.

Примечание: ЖЕЛ – жизненная емкость легкого, МОД – минутный объем дыхания, МВЛ – максимальная вентиляция легких.

ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

По течению:

1.Острое (возникает за несколько часов и дней)

2.Подострое (развивается за недели, месяцы)

3.Хроническое (обычно осложняет многолетнее течение болезней органов дыхания с длительным существованием дыхательной недостаточности)

Этиологический факторы хронического легочного сердца (ХЛС):

1. Бронхолегочные (заболевания, первично-поражающие бронхи и паренхиму легких: обструктивные процессы в бронхах и легких –

хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз с эмфиземой; рестриктивные процессы в легких: фиброз легких, вследствие пневмокониозов, фиброзирующих альвеолитов, туберкулеза, бронхоэктатической болезни; гранулематозы и инфильтрации легочной ткани – саркоидоз, эозинофильный гранулематоз, склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, карциноматоз легких; врожденная аномалия легких – поликистоз, муковисцидоз, гипоплазия легких и др.

2. Торакодиафрагмальные (заболевания, первично-поражающие двигательный аппарат позвоночника и грудной клетки: кифозы, сколиозы, болезнь Бехтерева, синдром Форестье и другие деформации грудной клетки ; нервно-мышечные нарушения: миастения, полиомиелит, центральные нарушения дыхания; синдром Пиквика, плевральный фиброз.

3. Васкулярные (уменьшение площади сечения легочного сосудистого русла, вследствие легочных артериальных расстройств: первичная легочная гипертензия, синдром Эйзенменгера, первичный легочный тромбоз, цирроз печени или портальный тромбоз, узелковый периартериит и другие системные васкулиты, повторные тромбоэмболии в системе легочной артерии, лекарственные и химически обусловленные гипертензии и др.)

По степени компенсации:

1.Стадия компенсации – I стадия (проявляется только гипертрофией правого желудочка)

2.Стадия декомпенсации – II стадия (определяется со времени появления признаков правожелудочковой сердечной недостаточности разных стадий)

71

Осложнения легочного сердца:

1.Легочно-сердечная кома (вследствие гиперкапнической энцефалопатии)

2.Кашлево-обморочный синдром (бетто-элепсия) – потеря сознания, судороги.

3.Язвы желудка и 12-ти перстной кишки.

КЛАССИФИКАЦИИ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

КОД ПО МКБ – 10

К29 Гастрит и дуоденит

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ (ХГ)

(Сиднейская классификация – 1990г, усовершенствованный в 1996г в Хьюстоне):

1. Выделяют основные формы ХГ по этиологии:

Хронический гастрит, вызванный инфекцией H.pylori (95% всех случаев ХГ)

Хронический аутоиммунный гастрит (5% всех случаев ХГ)

Идиопатический

Химический гастрит

Особые формы:

Гранулематозные

Эозинофильные

Лимфоцитарные

Реактивные - обусловленные приемом НПВС, дуодено-гастральным рефлюксом.

2. ХГ может быть:

Активным (в воспалительном инфильтрате содержится мононуклеарные клетки и нейтрофилы)

Неактивным (имеются только мононуклеарные клетки – лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги), а также сопровождаться кишечной метаплазией.

Сиднейская классификация (1990 г.)

Имеет два раздела:

1.гистологический

2.эндоскопический

Гистологический раздел состоит из 3 частей:

В зависимости от топографии (расположения) воспалительного процесса различают:

72

Гастрит антрума

Гастрит тела желудка

Пангастрит

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ:

По морфологии учитываются морфологические изменения слизистой желудка (степень активности воспаления, выраженность атрофии и метаплазии эпителиальных клеток, степень колонизации H. pylori).

Эндоскопический раздел отражает наряду с другими характеристиками наличие эрозий слизистой оболочки желудка и субэпителиальных геморрагий.

ХЬЮСТОНСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (1996 Г.)

Неатрофический гастрит (синомимы: поверхностный, диффузный, антральный, тип В, гиперсекреторный)

Атрофический гастрит:

-Аутоиммунный (синонимы: тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией)

-Мультифокальный (встречается в странах с высокой заболеваемостью раком желудка)

Особые формы:

-химический (синонимы: реактивный рефлюкс-гастрит, тип С; химические раздржители, желчь, НПВС)

-Радиационный (лучевые поражения)

-Лимфоцитарный (валиоформный, ассоциированный с целиакией)

-Эозинофильный (аллергический)

-Неинфекционный гранулематозный (синонимы: изолированный гранулематоз : болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатические)

-Гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие)

-Другие инфекционные формы, вызванные различными микроорганизмами, исключая H. Pylori

Примеры формулировки клинического диагноза

1.Хронический гастрит антрума желудка (хронический антральный гастрит) хеликобактерный* с повышенной секреторной функцией (или нормальной) в фазе обострения.

73

2.Хронический гастрит тела желудка (хронический фундальный гастрит) аутоиммунный* с умеренной (или выраженной) секреторной недостаточностью* в фазе обострения.

Примечание: * - уточняется при наличии доказательств.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ:

Коды по МКБ – 10:

К25 Язва желудка К26 Язва 12-ти перстной кишки, с дополнительными кодами:

К26.0 Острая с кровотечением К 26.1 Острая с прободением

К26.2 Острая с кровотечением и прободением К26.3 Острая без кровотечением или прободения

К26.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением К26.5 Хроническая или неуточненная с прободением

К26.6 Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением К26.7 Хроническая без кровотечения и прободения К26.9 Неуточненная как острая или хроническая, без кровотечения или прободения

По этиологии:

Ассоциированная с Н. Pylori Не ассоциированная с Н. Pylori

По локализации:

Язвы желудка:

А.

кардиального и субкардиального отделов;

тела желудка

антрального отдела

пилорического канала

Б.

передняя стенка

задняя стенка

малая кривизна

большая кривизна

Язвы двенадцатиперстной кишки:

А.

луковицы;

залуковичного отдела (внелуковичные язвы)

Б.

передняя стенка

задняя стенка

74

малая кривизна

большая кривизна

Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки По типу язв:

Множественные

Одиночные

По размеру (диаметру) язв:

Малые, диаметром до 0,5 см Средние, диаметр 0,5—1 см Большие, диаметр 1,1-2,9 см

Гигантские, диаметр 3 см и более - для язв желудка, более 2 см - для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению:

Атипичные:

с атипичным болевым синдромом;

безболевые (но с другими клиническими проявлениями)

Бессимптомные.

По уровню желудочной секреции:

Сповышенной секрецией

Снормальной секрецией

Спониженной секрецией

По характеру течения:

Впервые выявленная язвенная болезнь Рецидивирующее течение:

средкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже);

сежегодными обострениями;

счастыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания:

Обострение (рецидив)

Затухающего обострения (неполная ремиссия)

Ремиссия:

клиническая, анатомическая:

эпителизация;

рубцевание (стадия «красного» рубца и стадия «белого» рубца).

длительно не рубцующиеся

функциональная

По наличию осложнений:

Кровотечение (легкое, средней степени, тяжелое и крайне тяжелое)

Пенетрация

Перфорация

Развитие перивисцерита

75

Стенозирование (компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированое)

Малигнизация

ВЫЯВЛЕНИЕ HELICOBACTER PYLORI

Инвазивные тесты:

Проводят забор не менее 5 биоптатов слизистой оболочки желудка: по два из антрального и фундального отделов и одного из облас ти угла желудка. Для подтверждения успешности эрадикации микроба данное ис следование выполняют не ранее чем через 4-6 нед. после завершения терапии.

Морфологические методы - окраска бактерий в гистологических срезах слизистой оболочки желудка.

Цитологический метод - окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому-Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информатив ным).

Гистологический метод - срезы окрашивают по РомановскомуГимзе, по Уортину-Старри и др.

Биохимический метод (быстрый урезный гест) - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем поме щения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую мочевину и индикатор (изменяется цвет индикатора).

Бактериологический метод - мало информативный.

Иммуногистохимический метод с применением моноклональных АТ обладает большей чувствительностью, так как используемые АТ изби - рательно окрашивают Н.руlori.

Неинвазивные тесты:

Серологические методики : обнаружение антител к Н. ру1оri в сыворотке крови.

Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе С02, меченного изотопом |4С или |3С, который образуется под действием уреазы Н. ру1ori результате расщепления в желудке меченой мочевины. Позволяет эффективно оценить результат эрадикационной терапии.

Метод полимеразной цепной реакции. Можно исследовать как биоптат, так и фекалии больного.

Примеры формулировки клинического диагноза

1.Язвенная болезнь с локализацией язвы средних размеров в луковице 12 -ти перстной кишки, ассоциированная с H. Pylori, с типичным выраженным

болевым синдромом, с повышенной секреторной активность ю,

76

рецидивирующее течение, стадия обострения осложненная перфорацией. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12-ти перстной кишки.

2.Язвенная болезнь с локализацией язвы средних размеров по малой кривизне желудка, рецидивирующее течение, стадия обострения. Рубцово-язвенная деформация желудка по типу «песочных часов».

3.Язвенная болезнь с локализацией язвы небольших размеров (0,4см) в луковице 12-ти перстной кишки, ассоциированная с H. Pylori рецидивирующее течение, стадия рубцевания, постбульбарный субкомпенсированный стеноз.

4.Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, хроническая форма, рецидивирующее течение, фаза ремиссии, постбульбарный субкомпенсированный стеноз.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НЕКАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА А.Н.НОГАЛЛЕР (1979г.)

Код по МКБ – 10:

К81.1 Хронический холецистит К81.8 Другие формы холецистита К81.9 Холецистит неуточненный

I.По этиологии:

1)колибациллярный

2)энтерококковый

3)стрептококковый

4)сальмонелезный

5)брюшнотифозный

6)дизентерийный

7)бруцеллезный

8)холерный

9)вирусный

II. По степени тяжести:

1)легкая;

2)средней степени тяжести;

3)тяжелая.

III. По характеру течения:

1)рецидивирующий;

2)постоянный без обострений (монотонный);

3)постоянный с периодическими обострениями (перемежающийся).

IV. По фазам заболевания:

1)обострение;

2)затухающего обострения;

3)стойкой ремиссии;

4)нестойкой ремиссии.

V. По наличию осложнений:

77

1)неосложненные формы;

2)осложненные формы:

-перихолецистит;

-холангит и холангиолиты желчного пузыря;

-перфорация с развитием желчного перитонита;

-водянка желчного пузыря;

-эмпиема желчного пузыря;

-образование камней;

-подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс;

-гепатит, панкреатит, гастрит, дуоденит;

-холедохолитиаз;

-свищи:

холецисто-дуоденальные; пузырно-кишечные; холедохо-дуоденальные; холецисто-дуоденально-кишечные;

между желчным пузырем и общим желчным протоком; холецисто-бронхиальные; реже наружные желчные свищи.

VI. По наличию сопутствующих синдромов:

-неврастенический;

-солярный;

-диэнцефальный;

-аллергический;

-кардиальный (стенокардитический, кардиалгический);

-ожирение.

Классификация дисфункции билиарного тракта:

По локализации:

а) дисфункция желчного пузыря б) дисфункция сфинктера Одди

По этиологии:

а) первичные (невротические, психогенные, медикаментозные (препараты морфина, опия, симпатомиметики и др.))

б) вторичные (симптоматические: при остром и хроническом гепатитах, циррозах печени, холециститах, ЖКБ, панкреатитах, функциональны х расстройствах желудка, хронических гастритах, дуоденитах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, функциональных расстройствах кишечника, хронических колитах, висцероптозе, после холецистэктомии, сахарном диабете, еюностомии, системных заболеваниях, беременности, гормональны х расстройствах, синдроме предменструального нарушения.

По функциональному состоянию:

а) гиперфункция (гиперкинетическая форма)

б) гипофункция (гипокинетическая и гипотоническая)

78

Примеры формулировки клинического диагноза

1.Хронический некалькулезный рецидивирующий холецистит, фаза затухающего обострения, средней степени тяжести, осложненный водянкой желчного пузыря.

2.Хронический некалькулезный холецистит, постоянный без обострений.

3.Дискинезия билиарного тракта, гипермоторная психогенно обусловленная.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (ХП):

Коды по МКБ -10:

К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии К86.1 Другие хронические панкреатиты

Согласно Марсельско-Римской классификации принятой в европейских странах выделяют следующие формы хронического панкреатита (1989г):

ПО МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ:

1. Хронический кальцифицирующий панкреатит - (до 50% всех случаев) (алкогольный, при раке паращитовидной железы или ад еноме и др. формы гиперкальциемии) - Са ++ - повышает активность трипсиногена и панкреатической липазы, снижает секрецию бикарбонатов поджелудочной железы (ПЖ); заболевания квашиоркор – в тропических странах, вследствие дефицита белков и солей магния; наследственный (аутосомно-доминантный тип наследования) - на фоне стойкой гиперкальциемии или при генетическо - детерминированном дефиците в поджелудочном соке «белка панкреатических камней» (липостатина) - который должен предотвращать образование кристалов кальция, карбонатов.

2. Хронический обструктивный панкреатит - вследствие обструкции главного панкреатического протока опухолью, исходящей из головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка (БДС), стеноза БДС; образование злокачественной или инфицированной некротической псевдокисты, рубцов после травмы ПЖ или перенесенного острого панкреатита; белковые преципитаты образуются редко, а камней нет.

3. Воспалительный (инфильтративно-фиброзный) ХП - характеризуется воспалительной инфильтрацией ПЖ мононуклеарами, потерей части паренхимы и заменой ее фиброзной тканью.

4. Индуративный (фиброзно-склеротический) ХП - утрата значительной части экзокринной ткани ПЖ и диффузное развитие соединительной ткани (в том числе интра- и перилобулярный фиброз) и прогрессирование внешнесекреторной и инкреторной (панкреатический сахарный диабет) недостаточности ПЖ - является исходом различных форм ХП.

5. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ.

79

ПО ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ПРИЗНАКАМ:

1. С нарушением внешней секреции ПЖ : A) гиперсекреторный тип;

Б) гипосекреторный тип:

-компенсированный;

-декомпенсированный; B) обтурационный тип; Г) дуктулярный тип:

-атрофия и кисты, снижен объем секреции, снижены бикарбонаты и ферменты;

-снижен объем секр еции при нормальном содержании ферментов,

бикарбонаты повышены.

2. С нарушением инкреторной функции ПЖ: А) гиперинсулинизм;

Б) гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диабет).

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ:

1.Легкая.

2.Средней тяжести.

3.Тяжелая.

ПО ТЕЧЕНИЮ:

1.Неосложненное.

2.Осложненное:

-образование кист и псевдокист.

-холестаз.

-тромбоз селезеночной и воротной вен с варикозом вен пищевода - вследствие увеличенной инфильтрированной ПЖ при тяжелых формах

панкреатита.

-прогрессирующая кальцификация.

-развитие рака.

-стеноз 12 – ти перстной кишки.

-гастродуоденальные язвы, склонные к кровотечениям.

пневмонит, паранефрит, острая почечная недостаточность).

- абдоминально -ишемический синдром (за счет сдавления чревного ствола фиброзной тканью - компонент перипанкреатита).

полость или как следствие тяжелых ферментативных воспалительных поражений парапанкреатической клетчатки).

-гипер- и гипогликемические состояния.

-эритематозные узлы на нижних конечностях.

80