Анестезиология и реаниматология Кизименко А.Н

А.Н. Кизименко

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

Пособие

Витебск, 2015

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИ-

ВЕРСИТЕТ»

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом ФПК и ПК

А.Н. КИЗИМЕНКО

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

Пособие для студентов субординаторов-хирургов

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому образованию Республики Беларусь в качестве

пособия для студентов учреждения образования по специальности

1-79 80 07

«Анестезиология и реаниматология»

ВИТЕБСК

2015

2

УДК 616-089.5:617-089.844(072)

ББК 54.5я73

К38

Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ВГМУ» (протокол № от февраля 2015 г.).

Рецензенты:

Кафедра анестезиологии и реаниматологии УО «Белорусский государственный медицинский университет»,

Главный внештатный хирург Управления здравоохранения Витебского облисполкома С.Г.Подолинский, кандидат медицинских наук

Кизименко, А.Н.

К38 Анестезиология и реаниматология: пособие для субординаторов-хирургов / А.Н. Кизименко - Витебск : ВГМУ, 2015. - 306 с.

ISBN 978-985-466-770-6

Учебное пособие «Анестезиология и реаниматология» написано в соответствии с типовой учебной программой субординатуры по хирургии для лечебных факультетов высших медицинских учебных заведений.

Предназначено для субординаторов-хирургов, субординаторов-анестезиологов-реаниматологов, а также врачей-интернов, магистрантов и клинических ординаторов

УДК 616-089.5:617-089.844(072)

ББК 54.5я73

3

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………..……………….……5

1 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ…………………………...…………………..9

1.1 Особенности анестезиологического пособия при плановых и экстренных оперативных вмешательствах. Послеоперационный пери-

од……………………………………………………………………………..9

2 РЕАНИМАТОЛОГИЯ…………………………………..……...….96

2.1Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающихся нарушениями кровообращения и гемостаза………………………..…..……..96

2.2Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью (ОДН)……………………………....…172

2.3Сепсис……………………………………………..…….…...…218

2.4Острая черепно-мозговая травма……………………….......…259

ЛИТЕРАТУРА………………………………………………..….…302

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

A/CMV - ассистируемо-контролируемая вентиляция

AaDO2 (D(А-а)О2) - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду

APACHE II - шкала оценки тяжести состояния пациентов, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии

APRV - вентиляция с освобождением давления в дыхательных пу-

тях

a-vDO2 - артерио-венозная разница по кислороду

BiPAP - дыхание с двумя положительными давлениями в дыхательных путях.

CaO2 - содержание кислорода в артериальной крови Clt,d - динамический легочно-торакальный комплайнс Clt,s - статический легочно-торакальный комплайнс

CMV - контролируемая искусственная вентиляция по объему CPAP - непрерывное положительное давление в дыхательных пу-

тях

CPPV - непрерывная вентиляция с положительным давлением CvO2 - содержание кислорода в смешанной венозной крови

Delta R - разница между максимальным и минимальным сопротивлением дыхательных путей

EXRO2 - экстракция кислорода

F - число аппаратных дыхательных циклов

FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси Flow - скорость инспираторного потока

Flow-by - поддержка вентиляции потоком

FRC - функциональная остаточная емкость легких ht - гематокрит

I/E - соотношение вдоха к выдоху

IMV - прерывистая принудительная вентиляция легких MAP - среднее давление в дыхательных путях

MV - минутный объем дыхания OI - индекс оксигенации

PaCO2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

PalO2 - парциальное напряжение кислорода в альвеолах

PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови PaO2/FiO2 - респираторный индекс

Paw - давление в дыхательных путях

PC-IRV - вентиляция легких с обратным временным соотношением фаз вдоха и выдоха

PEEP - положительное давление конца выдоха;

5

PEEPi - внутреннее положительное давление конца выдоха PetCO2 - парциальное напряжение СО2 в конце выдоха PIP - пиковое давление на вдохе

Pplat - давление плато на вдохе

PRVC - регламентированная по давлению регулируемая по объему вентиляция

PSV - вентиляция поддержкой давления

PvO2 - парциальное напряжение кислорода в смешанной венозной крови

Pz - давление в начале инспираторной паузы (после устранения резистивного компонента)

Qs/Qt - степень внутрилегочного шунтирования крови Raw - сопротивление дыхательных путей

Rmax - максимальное сопротивление дыхательных путей Rmin - минимальное сопротивление дыхательных путей SaO2 - насыщение артериальной крови кислородом

SAVIсинхронизированная ассистируемая вентиляция новорожденных

SIMV - синхронизированная IMV

SVO2 - сатурация венозной крови; TC - постоянная времени

Te - время выдоха Ti - время вдоха

Va/Q - отношение вентиляция/перфузия

Vd - вентиляция мертвого дыхательного пространства

Vd/Vt - отношение: мертвое дыхательное пространство/дыхательный oбъем

VE - выдыхаемый минутный объем дыхания Vt - дыхательный объем

Vte - выдыхаемый дыхательный объем

АВР - активированное время рекальцификации АВСК - активированное время свертывания крови АД - артериальное давление; АДд - диастолическое артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление АДср (САД) - среднее артериальное давление АТ III - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбиновое время БАВ - биологически активные вещества; ВИВЛ - вспомогательная искусственная вентиляция легких ВЧД - внутричерепное давление ГКС - глюкокортикостероиды ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

6

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

ДО - дыхательный объем ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИП - инспираторная пауза

ИРП - индекс резерва плазминогена ИТ - интенсивная терапия КЕК - кислородная ёмкость крови

КОД - коллоидно-онкотическое давления плазмы крови КОС - кислотно-основное состояние МОД - минутный объем дыхания МОК - минутный объем кровообращения НМГ –низкомолекулярные гепарины

НФГ – нефракционированные гепарины ОДН - острая дыхательная недостаточность ОИМ - острый инфаркт миокарда ОПечН - острая печеночная недостаточность ОПН - острая почечная недостаточность

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ОРДС (ARDS) - острый респираторный дистресс-синдром ОЦК - объем циркулирующей крови ПА - плазмаферез

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха ПДФ - продукты деградации фибрина ПЖТ - пароксизмальная желудочковая тахикардия ПТИ - протромбиновый индекс

РvО2 - парциального давления кислорода в венозной крови РаО2 - парциального давления кислорода в артериальной крови

РаСО2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых РДСН - респираторный дистресс-синдром новорожденных РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы СВ - сердечный выброс СВЛ - спонтанная вентиляция легких

СЗП - свежезамороженная плазма СЛМР - сердечно-легочно-мозговая реанимация

СОПЛ - синдром острого повреждения легких СПОД - синдром полиорганной дисфункции СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ССВО -синдром системной воспалительной реакции ТВ - тромбиновое время ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

7

УО - ударный объем ФВ - фактор Виллебранда

ХЗФ - Хагеман-зависимый фибринолиз ЦВД - центральное венозное давление ЦНС - центральная нервная система ЧДД - число дыхательных движений

ЧКИ - чрескожные коронарные интервенции ЧСС - частота сердечных сокращений ЭИТ - электроимпульсная терапия ЭКГ - электрокардиограмма

ЭМД - электромеханическая диссоциация ЭТ - этаноловый тест ЭЭГ -электроэнцефалография

8

1 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

Занятие 1.1 Особенности анестезиологического пособия при

плановых и экстренных оперативных вмешательствах. Послеоперационный период

Основная задача анестезиолога на пооперационном этапе - свести к минимуму риск предстоящего хирургического вмешательства и общей анестезии. Для этого необходимо выявить особенности пациента, влияющие или способные повлиять на течение интраоперационного периода.

Анестезиолог активно участвует в формировании плана обследования пациента, назначая те или иные анализы, дополнительные исследования и при необходимости приглашая на помощь консультантов. Он дает заключение о готовности пациента к операции, выбирает метод анестезии и участвует в формировании медикаментозного профиля премедикации.

Анестезиолог осматривает пациента: при поступлении (или в начале предоперационной подготовки) - с целью назначения плана обследования пациента и коррекции имеющихся нарушений или перед операцией - для решения вопроса о степени подготовленности пациента к операции, окончательного определения его физического статуса и плана ведения анестезии.

ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГА

Беседа с пациентом и сбор анамнеза

В ходе первичного осмотра анестезиологу необходимо решить следующие задачи:

—определить физический статус пациента и степень компенсации жизненноважных функции. При этом следует опираться как на сведения, полученные в результате беседы с пациентом, так и на впечатления лиц, постоянно с ним контактирующих: родственников, врачей и медицинских сестер хирургического отделения. Упор только на физикальные методы исследования может подчас привести к ложным заключениям о переносимости операции, и только беседа «с глазу на глаз» помогает опытному анестезиологу почувствовать ту трудноопределимую грань, когда операция возможна и осуществима, а когда — бесполезна и, более того, опасна. Вместе с тем игнорирование данных, полученных в результате проведения инструментальных исследований, на наш взгляд, гораздо чаще приводит к ошибочным заключениям, чем принято думать;

—установить психологический контакт с пациентом. Необходимо

9

внушить ему уверенность в исходе предстоящей операции, основанную на знании пациентом характера и возможных последствий анестезии, вере в профессионализм врача, понимании, что медицинский персонал сделает все возможное для обеспечения безопасности выполнения операции и создания максимально комфортных условий до, во время и после вмешательства. Очень важно добиться от пациента желания сотрудничать, ибо только совместными усилиями медицинского персонала и пациента можно достичь наилучших результатов лечения;

—совместно с лечащим врачом установить объем обследования и тактику предоперационной подготовки.

При этом в равной степени следует избегать торопливости и излишнего упования на то, что «все проблемы не предусмотреть и основная работа все равно предстоит в операционной», и стремления провести весь комплекс исследований, возможный для данной клиники, с целью застраховаться от упреков в недооценке тяжести состояния пациента. Последнее нецелесообразно и из соображений стоимости обследования, о чем нам дальше, всё больше придется думать. По-видимому, следует стремиться к такому объему исследований и консультаций, после которого можно сказать: «Я знаю о пациенте все, что необходимо. Дальнейшее обследование не даст новых, а только подтвердит имеющиеся результаты. Пациент находится на пике возможной компенсации,

идальнейшая задержка операции не приведет к снижению риска вмешательства»;

—накануне операции: убедиться в полноте проведенного обследования и лечения. Окончательно определить риск предстоящего вмешательства, план проведения анестезиологического пособия, корректно указать желательный состав премедикации.

Анамнез заболевания.

При сборе анамнеза необходимо выяснить время появления первых симптомов болезни и скорость ее прогрессирования, предварительный диагноз. Установить проводимое лечение и его эффективность. Выявить степень нарушения кислотно-основного состояния и водноэлектролитного баланса. На основании полученных данных определить возможный срок предоперационной подготовки.

Сопутствующие заболевания.

Прежде всего, необходимо обратить внимание на состояние сер- дечно-сосудистой системы, системы дыхания, ЦНС, печени и почек, так как, с одной стороны, именно эти системы ответственны за поддержание жизнедеятельности, с другой — именно они в той или иной степени являются «органами-мишенями» во время анестезии или вовлекаются в процессы элиминации препаратов, используемых для поддержания анестезии. Беременность накладывает существенные ограничения на выбор метода анестезии. Здесь же необходимо сказать, что при возникновении

10