Анестезиология и реаниматология Кизименко А.Н

заболевания), специфическим акушерским противопоказанием к применению эпидуральной анестезии в родах является наличие рубца на матке.

Техника ее выполнения у беременных затруднена следующими обстоятельствами при выраженных отеках и ожирении плохо контурируется позвоночник, увеличенная матка мешает пациентом принять необходимое положение с максимально выгнутой спиной, в силу размягчения связочного аппарата меняются ощущения, получаемые анестезиологом при продвижении иглы. Повышенное давление в центральном канале спинного мозга увеличивает риск случайной пункции твердой мозговой оболочки, а полнокровие венозных сплетений повышает риск их травматизации и, следовательно, возникновения гематом и токсических реакций из-за попадания местного анестетика в кровяное русло.

Анатомо-физиологической основой эпидуральной анестезии в родах является блокада проводников от нервных сплетений матки, пояс- нично-аортальною и тазового, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг в составе задних корешков на уровне TXI, XII и LI, а также SII-IV.

Из двух доступов в эпидуральное пространство поясничного и каудаль-ного — первый обладает несомненными преимуществами и поэтому применяется более широко.

Пункцию эпидурального пространства производят в положении женщины на боку на уровне TXII-LI или LI,III или LII,III промежутков. Показателем попадания конца иглы в эпидуральное пространство является ощущение «провала» (при медленном и осторожном продвижении иглы оно бывает не всегда), а также исчезновение сопротивления при надавливании на поршень шприца. При обезболивании родов срез иглы разворачивают каудально, через просвет иглы вводят катетер, проксимальныи конец которою продвигают в эпидуральное пространство на 2- 3 см. Необходимо тщательно следить, чтобы область катетеризации не смачивалась околоплодными водами, мочой и пр.

Поскольку эпидуральная анестезия снимает рефлексы с тазового дна, если нет необходимости в выключении потуг, введение анестетика в эпидуральное пространство во II периоде родов прекращают. Начинают длительную эпидуральную анестезию, как правило, при установлении у роженицы регулярных схваток и открытии шейки матки на 3-4 см.

Наиболее частыми осложнениями являются пункция твердой мозговой оболочки и выраженная артериальная гипотензия. При случайном попадании местного анестетика в цереброспинальную жидкость после пункции твердой мозговой оболочки возникает спинальный блок, который может сопровождаться нарушениями дыхания и резким падением артериального давления. В этом случае может понадобиться проведение

41

интенсивной инфузионной терапии и ИВЛ. Как только пункция твердой мозговой оболочки распознана, иглу нужно извлечь. Если необходимо, то повторную попытку катетеризации эпидурального пространства осуществляют в другом межпозвоночном промежутке. Пункция твердой мозговой оболочки вследствие истечения цереброспинальной жидкости сопровождается головной болью, что требует соблюдения в течение нескольких суток постельного режима, проведения инфузионной терапии (1500-2000 мл в сутки) и обильного питья.

Гипотония при зпидуральнои анестезии является тяжелым осложнением, так как приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, что неблагоприятно отражается на состоянии плода и сократительной деятельности матки. Необходимо выяснить причину артериальной гипотензии. Если она возникла вследствие синдрома нижней полой вены, то терапию ограничивают укладыванием роженицы на левый бок, если же вследствие длительной эпидуральной анестезии, то укладывание на бок дополняют введением вазопрессоров и инфузионной терапией.

Препаратом выбора является мезатон, так как он оказывает α- и β- адренергическое действие, повышая как артериальное давление, так и сердечный выброс.

Ввиду возможности возникновения тяжелых осложнений эпидуральную анестезию можно применять лишь в родовспомогательных учреждениях, располагающих высококвалифицированными круглосуточно дежурящими анестезиологами.

Обезболивание родов с помощью анальгетиков.

Внастоящее время для обезболивания родов широко применяют различные комбинации анальгетиков, седативных и спазмолитических средств, наиболее постоянным компонентом которых является промедол. В качестве анальгетического компонента применяют также омнопон, фентанил, пиритрамид или пентазоцин. Как седативные средства используют димедрол, дроперидол, диазепам, для достижения спазмолитического эффекта — изоверин, но-шпу, галидор. В частности, широко применяют следующие прописи:

1) промедол (20-40 мг) + димедрол (20 мг) + но-шпа (40 мг); 2) промедол (20-40 мг)+диазепам (10 мг)+изоверин (50 мг).

Вуказанных прописях промедол и пиритрамид могут быть заменены 10 мг морфина или 20 мг омнопона.

Вприведенных дозах при подкожном или внутримышечном введении перечисленные анальгетики практически безопасны, однако считать, что они обеспечивают полноценную анестезию, не приходится: значительное уменьшение боли отмечает только 30-60% рожениц. Попытки добиться полноценного обезболивания с помощью значительного

42

увеличения доз анальгетиков или уменьшения интервалов между их введениями чревато опасностью развития слабости родовой деятельности, особенно у ослабленных рожениц или на фоне исходной гиповолемии при позднем токсикозе беременных.

Обезболивание с помощью анальгетиков нужно начинать при появлении выраженной болезненности (обычно при открытии шейки матки на 3-4 см), а прекращать за 2-3 ч до предполагаемого момента родов. Последнее необходимо для предупреждения угнетения дыхательного центра новорожденного. Если при внутримышечном введении анальгетиков остановки дыхания практически не бывает, то при их внутривенном введении угроза развития апноэ вполне реальна.

Применение фентанила для обезболивания родов возможно, однако говорить о каких-либо преимуществах этого препарата не приходится, так как он, как и промедол, морфин и омнопон, проникает через плаценту, но действие его значительно короче, чем указанных препаратов.

Схематически последовательность применения различных средств при проведении обезболивания родов можно представить следующим образом:

1.В начале родов при малоболезненных схватках для снятия напряжения и страха показано применение транквилизаторов: триоксазина (0,6 г), хлозепида (1015 мг) или диазепама (10 мг).

2.При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных анестетиков или прописей, содержащих наркотические анальгетики. У легко внушаемых рожениц возможно применение акупунктуры, электроакупунктуры или электроаналгезии.

3.При неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии целесообразна длительная эпиду-ральная анестезия.

«Лечебный акушерский наркоз» — поверхностная общая анестезия продолжительностью 2-3 ч, применяемая для устранения утомления рожениц. Показаниями к ее назначению являются затяжные роды, дискоординация родовой деятельности и др. Методика заключается в следующем: после внутримышечной премедикации промедолом (10-20 мг), димедролом (10 мг) и атропином (0,5-1 мг) внутривенно вводят натрия оксибутират (50-60 мг/кг) или диазепам (10 мг) и барбитураты (3-5 мг/кг). Для получения длительного эффекта введение барбитуратов приходится повторять. На фоне эффективной эпидуральной анестезии достаточно внутривенно ввести 10-15 мг диазепама.

Анестезия при кесаревом сечении.

43

Впоследние годы отмечается тенденция к расширению показаний

ккесареву сечению, причем все большее значение приобретают показания со стороны плода.

Выбирая метод обезболивания при кесаревом сечении, исходят из показаний к операции (экстренности, состояния матери и плода, наличия сопутствующей экстрагенитальной или акушерской патологии, опытности анестезиолога и желания женщины)

Применяемые в настоящее время методы анестезии при кесаревом сечении далеки от идеальных, однако если анестезиолог опытный, то они относительно безопасны для матери и плода и создают хорошие условия для работы хирургов. В настоящее время наибольшее распространение имеют различные варианты эндотрахеальной общей анестезии и спинальная анестезия. В исключительных случаях применяют местную инфильтрационную анестезию и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких.

Эндотрахеальная общая анестезия показана пациентом, которым предстоит экстренная операция в связи с уже возникшими осложнениями (тяжелые формы позднего токсикоза беременных, угроза или совершившийся разрыв матки, кровотечения или заболевания, чреватые их угрозой) или тяжелой экстрагенитальной патологией. Чем тяжелее состояние женщины, тем более показана ей эндотрахеальная общая анестезия. Под эндотрахеальной общей анестезией должны быть оперированы пациентки при наличии противопоказаний к спинальной анестезии, а также тогда, когда анестезиолог плохо владеет последней методикой.

Подготовка к общей анестезии сводится к применению по показаниям корригирующей терапии, назначению седативных или нейролептических препаратов. У пациенток с полным желудком проводится его опорожнение, если к этой процедуре нет противопоказаний (кровотечения, угроза разрыва матки, предлежание плаценты, тяжелые формы позднего токсикоза, тяжелая сердечнососудистая патология).

Таким образом, у наиболее тяжело пациентов и в наиболее экстренных ситуациях от промывания желудка следует отказаться.

Как и перед проведением любой анестезии в родах, за 30 мин до начала кесарева сечения роженица должна получить антацид: 1/2 столовой ложки порошка, содержащего в равных количествах магния карбонат, магния окись и натрия гидрокарбонат, или 15 мл микстуры, содержащей по 0,5 г магния трисиликата, магния карбоната и натрия гидрокарбоната. В операционную пациентку доставляют в положении на боку. На операционном столе ей придают положение, при котором матка смещается влево не менее чем на 15°. При выраженном синдроме нижней полой вены наклон приходится увеличивать. Стандартная премедикация состоит во внутривенном введении дроперидола в дозе 0,07-0,1

44

мг/кг или диазепама в дозе 0,15 мг/кг и атропина в дозе 0,5-1 мг. Поскольку наркотические анальгетики угнетающе действуют на дыхательный центр плода, перед операцией кесарева сечения их не применяют. При необходимости в премедикацию включают сердечные гликозиды, кортикостероиды и пр.

При операции кесарева сечения вводная анестезия является основой для извлечения плода, в связи, с чем выбор анестетика для индукции и проведения этого этапа анестезии очень ответственен. Анестезиолог должен, обеспечивая достаточную защиту матери и хорошие условия для работы хирургов, как можно меньше воздействовать на состояние плода.

Выбор анестетика для вводной анестезии определяется состоянием матери, наличием или отсутствием экстрагенитальной патологии, показаниями к операции, ее экстренностью, акушерской ситуацией. У здоровых рожениц возможно применение пропофола в дозе 2-4 мг/кг. Здоровым беременным и роженицам и в еще большей степени пациентом, у которых операцию выполняют на фоне развившегося кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, предлежание плаценты и пр.) или артериальной гипотонии, показана диазепам-кетаминовая вводная анестезия: внутривенно диазепам в дозе 0,15 мг/кг, затем кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг.

Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий) могут быть применены у здоровых беременных и рожениц. Особенно они показаны пациентом с поздним токсикозом беременных. При применении барбитуратов в дозе до 5 мг/кг их депрессивное влияние на плод снижается до минимума. Барбитурат в виде 1% раствора вводят фракционно по 50 мг в течение 15-20 с с 15-секундными инервалами до утраты контакта с пациенткой. На фоне предварительного введения диазепама общая доза барбитуратов обычно не превышает 300 мг.

При необходимости остановить бурную родовую деятельность (угроза разрыва матки), предупредить припадок эклампсии или купировать выраженную артериальную гипертензию приходится прибегать к вводной анестезии изофлураном. Ингаляцию паров изофлурана осуществляют в смеси с кислородом и закисью азота (1:1), постепенно увеличивая концентрацию изофлурана обычно не более чем до 2,5 об.%. Ингаляцию изофлурана прекращают сразу после утраты сознания пациенту.

Независимо от того, какой препарат был использован для индукции, доза деполяризующих релаксантов, применяемых перед интубацией трахеи, стандартна — 2 мг/кг.

Для предупреждения регургитации, опасность которой всегда существует у беременных, во время вводной анестезии и интубации трахеи головной конец операционного стола должен быть приподнят, а по-

45

мощник должен тщательно выполнять прием Селлика.

Операцию начинают сразу после введения интубационной трубки. До извлечения плода анестезию поддерживают ингаляцией смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1. При необходимости повторно вводят дитилин по 40 мг, но не позже чем за 3-4 мин до извлечения плода. После извлечения плода анестезию поддерживают смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1 в сочетании с препаратами для нейтролептаналгезии. Для уменьшения кровопотери вводят утеротонические средства. Поскольку метилэргометрия повышает артериальное давление, применение его у пациенток с поздним токсикозом беременных и с гипертензией другой этиологии противопоказано. Этой группе пациенток показан окситоцин (5 ЕД внутривенно).

ИВЛ в процессе операции целесообразно проводить в режиме умеренной гипервентиляции.

У некоторых пациенток во время операции кесарева сечения возникает необходимость в переливании крови, показаниями к которому являются кровопотеря более 500 мл, исходная гиповолемия, тяжелые формы позднего токсикоза беременных, анемия беременных. До начала операции должен быть обеспечен запас одногруппной, совпадающей по резус-принадлежности крови, а работа должна быть организована таким образом, чтобы известное запрещение анестезиологу одновременно проводить анестезию и переливать кровь не препятствовало своевременному началу гемотрансфузии.

Спинальная анестезия может быть применена у тех рожениц, которым операция проводится в плановом порядке, а также в экстренных ситуациях, когда задержка операции на 20-30 мин принципиального значения не имеет. Особенно показана спинальная анестезия пациенткам с легочной патологией (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь). Спинальная анестезия противопоказана пациентом с кровотечениями или угрозой их развития, а также при любых декомпенсированных состояниях, чем бы они ни были вызваны.

Премедикация включает подкожное введение 25-50 мг мезатона и 0,5-1 мг атропина, а также внутривенное введение 500-600 мл коллоидных или кристаллоидных растворов. Пункцию спинального пространства выполняют в положении пациентки либо сидя ибо на левом боку. В спинальное пространство вводится основная доза местного анестетика (2-3 мл 0,5% раствора бупивакаина, без или с адъювантами: суфентанилом или морфин-спиналом). При этом методе обезболивания интервал между началом манипуляций анестезиолога и началом операции занимает около 10 мин. Эффекта «отсутствия пациента на операции» достигают внутривенным введением 10-20 мг диазепама. При недостаточном эффекте спинальной анестезии, целесообразно применять кетамин по

50-75 мг.

46

Лабильность артериального давления у беременных и выраженный симпатолитический эффект спинальной анестезии подразумевают необходимость тщательного контроля (по возможности мониторного) за уровнем артериального давления. При введении первой дозы местного анестетика артериальное давление следует измерять каждые 2 мин, по достижении анестезии — каждые 5 мин.

При возникновении артериальной гипотензии (снижение систолического артериального давления более чем на 20% по сравнению с исходным) вводят по 10 мг мезатона внутривенно. Объем инфузий при спинальной анестезии больший, чем при эндотрахеальной общей анестезии, и ориентировочно составляет 0,3-0,4 мл/(кг мин).

Если описанные методы анестезии применяет опытный анестезиолог, то они оказывают минимальное воздействие на плод и состояние новорожденного. В большей степени, чем от анестезии, состояние новорожденного зависит от исходного состояния плода, что связано с наличием или отсутствием заболеваний у матери, длительности интервалов начало операции — извлечение плода и разрез матки — извлечение плода, величина которых определяется техническими трудностями, возникающими по ходу операции, и квалификацией хирурга.

АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ Проводя анестезию при гинекологических операциях, следует

учитывать особенности женского организма и те сложности, с которыми сталкивается хирург во время работы на органах нижнего этажа брюшной полости.

Выполнение гинекологических операций затруднено технически сложным доступом к органам малого таза, наличием спаечного процесса, являющегося обычным следствием частых воспалительных заболеваний у женщин, необходимостью манипулировать в богато иннервированной и васкуляризованной зоне. Часто операции приходится выполнять на фоне резчайшей анемии (у пациенток с менометроррагиями, субмукозными миомами матки) или выраженной интоксикации при перитоните или гнойных тубоовариальных образованиях.

Чаще всего в гинекологической практике анестезию проводят при плановых типовых операциях по поводу доброкачественных опухолей матки (в объеме консервативной миомэктомии, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки; последнюю операцию иногда выполняют через влагалищный доступ) и яичников (в объеме удаления придатков матки, резекции яичников). Наиболее тяжелые, длительные и травматичные операции связаны с удалением гнойных тубоовариальных образований, а также с распространенным эндометриозом, при котором в процесс вовлекаются мочевой пузырь, кишечник и сальник. Не менее сложны зачастую операции, производимые по поводу урогенитальных

47

свищей.

Экстренные операции обычно обусловлены кровотечениями (нарушенная внематочная беременность, метроррагия при субмукозном расположении миоматозных узлов), перитонитом, перфорациями матки при искусственном прерывании беременности.

Особую группу составляют малые вмешательства: искусственное прерывание беременности, диагностическое вхождение в полость матки, эндоскопические исследования.

При выборе метода анестезии нужно исходить из характера оперативного вмешательства, состояния пациенту, квалификации анестезиолога. Сегодня, когда даже высококвалифицированные гинекологи не владеют методом местной инфильтрационной анестезии, выбирать приходится между эндотрахеальной общей анестезией, длительной эпидуральной анестезией и различными вариантами внутривенной анестезии со спонтанной вентиляцией легких.

Типовые операции, как правило, могут быть выполнены и под эндотрахеальной общей анестезией, и под эпидуральной или спинальной анестезией. Если возможно, то при выборе метода анестезии следует учитывать желание пациентки. Наличие легочной патологии, заболеваний паренхиматозных органов делают методом выбора региональную анестезию.

Операции, проводимые в экстренном порядке на фоне кровотечений и по поводу перфорации матки, должны выполняться под эндотрахеальной общей анестезией. Методом выбора у пациентов с выраженной интоксикацией является комбинация длительной эпидуральной и эндотрахеальной анестезии.

Малые оперативные вмешательства и болезненные диагностические процедуры можно выполнять под внутривенной или ингаляционной (смесь закиси азота с кислородом) анестезией.

С целью премедикации при эндотрахеальной общей анестезии применяют седативные (диазепам в дозе 0,15 мг/кг) или нейролептические препараты в сочетании с наркотическими анальгетиками и атропином или метацином. Указанные средства можно вводить внутримышечно за 30 мин или внутривенно за 5-10 мин до начала анестезии.

Наиболее часто применяют следующие варианты премедикации: 1) промедол (0,3-0,5 мг/кг) + димедрол (0,15 мг/кг) +атропин (0,5-1

мг),

2)фентанил (1-2 мкг/кг)+дроперидол (0,07-0,15 мг/кг) + метацин

(0,5-1 мг);

3)фентанил (1-2 мкг/кг)+диазепам (0,15-0,3 мг/кг) + атропин (0,5-1 мг). При необходимости в премедикацию включают стероидные гормоны, сердечные гликозиды.

Если у пациенток без выраженной экстрагенитальной патологии,

48

находящихся в удовлетворительном состоянии, вид анестетика для вводной анестезии особого значения не имеет, то при исходной анемии

игиповолемии предпочтение должно быть отдано кетамину. Поддержание анестезии целесообразно проводить ингаляцией смеси закиси азота

икислородом (3:1 или 2:1) в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии.

При проведении спинальной анестезии, премедикация включает подкожное введение 0,5-1 мг атропина и 25-50 мг мезатона.

При экстренных операциях, проводимых по поводу нарушенной внематочной беременности или перфорации матки с ранением крупных артериальных стволов, тяжесть состояния пациентов обусловливается массивным внутрибрюшным кровотечением. Чем быстрее будет остановлено кровотечение, тем больше шансов на выздоровление пациентки. В такой ситуации никаких противопоказаний к немедленному началу операции и, следовательно, к анестезии нет. Экстренная подготовка к анестезии, проводимая во время развертывания операционной, включает обеспечение надежно функционирующего доступа в два - три сосуда, инфузионную терапию, позволяющую поддерживать артериальное давление на уровне выше критического, введение стероидных гормонов. Премедикация включает антигистаминные препараты и атропин. Анестетиком выбора для вводной анестезии у этих пациентов является кетамин. При массивной кровопотере продленную ИВЛ в послеоперационном периоде следует проводить до стабилизации гемодинамики, коррекции гиповолемии, нарушений водно-электролитного баланса и гемостаза.

Упациенток с гнойными тубоовариальными образованиями придатков матки операционный риск максимален. Выраженные интоксикация и нарушения гомеостаза осложняют поддержание функций жизненно важных органов на безопасном уровне во время операции и в послеоперационном периоде.

С помощью комбинированной анестезии (длительная эпидуральная анестезия в сочетании с эндотрахеальной общей анестезией) можно значительно уменьшить количество вводимых лекарственных веществ и депрессивное влияние собственно анестезии.

Подготовка к операции состоит в применении антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов, инфузионной терапии с включением белковых кровезаменителей и сред, оказывающих выраженное реологическое действие, коррекции водно-электролитных расстройств. Премедикацию осуществляют атропином и мезатоном, вводя их подкожно. Затем выполняют катетеризацию эпидурального пространства на уровне ТhXII-LI или LI-II, после чего фракционно вводят первую дозу 2,5% раствора тримекаина или 2% раствора лидокаина в объеме 25-30 мл. Для вводной анестезии применяют 1% раствор барбитурата в дозе 150-

49

250 мг или кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг. После перевода на ИВЛ анестезию поддерживают смесью закиси азота с кислородом (2:1 или 1:1). При адекватном эпидуральном блоке расход мышечных релаксантов значительно снижен (80-120 мг дитилина на час операции). Использование эпидуральной анестезии подразумевает увеличение объема инфузии во время операции. Для обеспечения адекватною обезболивания в послеоперационном периоде целесообразно вводить в эпидуральное пространство наркотические анальгетики — морфин (до 3 мг) или омнопон

(до 8 мг).

Методом выбора обезболивания при искусственном прерывании беременности и диагностических манипуляциях (лапароцентез с последующей лапароскопией, гистероскопии) являются варианты внутривенной общей анестезии.

В тех случаях, когда длительность манипуляци не должна превышать 5 мин, возможно применение пропофола по следующей схеме. С целью премедикации внутривенно вводят диазепам (10 мг), атропин (0,5-1 мг), фентанил (1-2 мкг/кг) и дроперидол (0,07-0,15 мг/кг), а затем по 2-4 мл 1% раствора пропофола до засыпания. При более длительных манипуляциях, а также у пациенток бронхиальной астмой, аллергическими проявлениями, исходной артериальной гипотензией после описанной выше премедикации применяют кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг. У соматически здоровых беременных при производстве медицинского аборта парацервикальную анестезию можно сочетать с аналгезией смесью закиси азота и кислорода.

Однако при любом методе анестезиолог должен быть готов к немедленному началу ИВЛ и переходу на эндотрахеальную анестезию, так как всегда существует опасность осложнений и значительного расширения объема оперативного вмешательства.

Парадоксом современной анестезиологии является то, что чем более эффективные средства и методы находят свое место в клинической практике, тем большую потенциальную опасность они представляют. Это одно из обстоятельств, которыми можно объяснить сообщения ряда зарубежных специалистов о том, что на фоне прогрессивного снижения материнской смертности в структуре ее причин все более заметное место занимают осложнения анестезии.

АНЕСТЕЗИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ Выбор оптимального метода анестезии при травмах конечностей

зависит от общего состояния пациента, характера травмы, наличия сопутствующей патологии и степени ее выраженности, возрастных изменений органов и систем.

Наиболее важным моментом является определение степени срочности операции. В мирное время при изолированной травме конечно-

50