Анестезиология и реаниматология Кизименко А.Н

-симптом бледного пятна 2 сек,

-теплые, хорошо перфузируемые конечности,

-хороший сильный пульс,

-улучшение ментального статуса,

-снижение тахикардии,

-восстановление нормального АД,

-увеличение диуреза.

Каков качественный состав инфузии?

Изотонический раствор NaCl, т.е. 0,9% NaCl, либо любой “забуференный” кристаллоид (Рингер-лактат, “Диссоль”, “Ацессоль”), альбумин, СЗП, эритроцитная масса, цельная донорская кровь. Качество ин-

фузионного расвора для коррекции волемического статуса в большой степени определяется составом плазмы (гипопротеинемия, анемия, тромбоцитопения, дефицит факторов свертывания).

Следует всегда помнить, что если гиповолемия персистирует более 6-ти часов и сопровождается снижением АД и диуреза, то вероятность летального исхода весьма высока.

2. ИВЛ

Более 80% пациентов с септическим шоком переводятся на ИВЛ в первые 24 часа с момента поступления, при этом около 40% из них имеют критерии ОРДС:

1)альвеолярную инфильтрацию,

2)раО2 60 mmHg при дыхании атмосферным воздухом.

ОРДС (наблюдается у 30-60% пациентов с септическим шоком) – процесс, запускаемый аутоповреждением активизированными лейкоцитами, макрофаг-продуцируемыми медиаторами, активизированной системой комплемента, ишемией и эндотоксемией. В конечном результате это повреждение приводит к увеличению проницаемости сосудов, развитию интерстициального и интраальвеолярного отека, снижению комплайнса легких. Вследствие вышеописанных нарушений развивается дыхательная недостаточность, сопровождающаяся увеличением работы дыхания (на которую затрачивается около 25% общей потребности О2). Дыхательная работа в связи с этим является показанием для раннего перевода пациента на ИВЛ в целях оптимизации поставок О2 к витальным органам, а также в связи с тем, что дыхательная мускулатура требует интенсивной перфузии, что является элементом децентрализации.

Ключевое значение при обеспечении ИВЛ имеет назначение РЕЕР, приводящее к:

1.восстановлению FRC (что приводит к увеличению комплайнса, уменьшению работы дыхания),

2.снижению давления в системе a.pulmonalis (т.к. уменьшается

231

гипоксией индуцированная легочная вазоконстрикция), 3. в конечном итоге – улучшению оксигенации.

Однако, при назначении РЕЕР возможно ухудшение сердечнолегочных взаимоотношений, особенно если пациенту гиповолемичен, поскольку увеличение внутригрудного давления венозного возврата, давления наполнения, МОК. Чрезмерно высокое РЕЕР может увеличивать правожелудочковую постнагрузку, приводить к правожелудочковой дилятации, смещению МЖП влево, снижению давления наполнения левого желудочка и снижению МОК. В свою очередь снижение МОК (сердечного выброса) приводит к снижению скорости гломерулярной фильтрации, снижению почечной перфузии.

В связи с вышесказанным необходимо всегда помнить, что продолжительность и выраженность сердечно-сосудистых изменений, а также ренальной перфузии, обусловленных назначением РЕЕР зависят от:

1.Легочного статуса,

2.Сердечного статуса,

3.ОЦК,

4.Величины РЕЕР,

5.Типа используемых анестетиков и седативных препаратов.

Например: у пациента со снижением комплайнса легких высокое давление в дыхательных путях не вызывает увеличения внутриплеврального давления и поэтому внутригрудное давление может быть относительно низким и не приводить к снижению венозного возврата, так и к снижению АД и ренальной перфузии. Пациенты с адекватным ОЦК или гиперволемичные незначительно подвергаются “негативному воздействию” РЕЕР и поэтому у них ренальные и гемодинамические эффекты РЕЕР минимальны.

3. Кардиотоническая и вазоактивная поддержка

Если агрессивная коррекция волемического статуса не приводит к восстановлению и стабилизации артериального давления (наблюдается приблизительно у 50% пациентов) и органной перфузии необходимо начинать терапию вазоактивными препаратами. Исключением этого положения является жизнеугрожающая гипотензия. В такой ситуации использование вазоконстриктора оправдано даже при условии низкого давления наполнения.

Обязательным условием начала терапии с использованием вазоактивных препаратов является постановка артериальной канюли для измерения инвазивного АД. Также постановка артериальной линии показана пациентам не отвечающим быстро на первые волемические болюсы, а также пациентам со слабыми физиологическими резервами. Такой

232

мониторинг делает возможной оптимальную коррекцию волемии и про-

ведение безопасной, минимальной и достаточной кардиотонической и вазоконстрикторной терапии для критически пациента пациента. Критерий эффективности и достаточности – увеличение и стабилизация артериального давления и, прежде всего – АДср (как показателя отражающего регионарную или органную перфузию) с одновременным достижением адекватной периферической перфузии. На снижение органного кровотока указывают:

-олигурия,

-угнетение сознания,

-признаки миокардиальной ишемии на ЭКГ,

-увеличение трансаминаз и билирубина, снижение факторов свертывания и альбумина в плазме,

-паралетический илеус, стрессовые язвы и мальабсорбция.

На снижение периферической перфузии указывают:

-холодные кожные покровы,

-положительный симптом “бледного пятна”.

Общим показателем, отражающем неадекватную перфузию является увеличение концентрации лактата артериальной крови, а также сатурация смешанной артерио-венозной крови (SvO2 65%). Забор крови может выполняться из правых отделов сердца.

Страх клинициста перед принятием решения о начале терапии вазоконстриктором основывается на спекулятивном рассуждении об угрозе спланхнической вазоконстрикции и, в связи с этим, обеднении органного кровотока. При этом упускается из виду тот факт, что при длительной гипоперфузии у шокового пациента имеет место утрата органной ауторегуляции перфузии и она находится в линейной зависимости от органного перфузионного давления. В условиях системной гипотензии в эксперименте именно восстановление перфузионного давления с помощью вазоконстрикторов приводило к увеличению почечного перфузионного давления, увеличению диуреза и снижению креатинина в плазме.

Препараты:

Дофамин

Дофамин является предшественником норадреналина и адреналина, обладает дозазависимыми фармакологическими эффектами.

Вдозе 5 g/kg/min дофамин преимущественно стимулирует до-

паминергические DA1 и DA2 рецепторы ренальных, мезентериальных и коронарных сосудов, что приводит к вазодилятации.

Вдозе 5-10 g/kg/min преобладают 1-адренергические эффекты, следствием которых являются: преимущественное увеличение контрактильности миокарда и незначительное увеличение ЧСС.

Доза свыше 10 g/kg/min доминируют -адреномиметические эф-

233

фекты, что вызывает артериальную вазоконстрикцию и увеличение артериального давления. Для восстановления АД у гипотензивного шокового пациента как правило необходима доза превышающая 15

g/kg/min.

Важной особенностью, которую необходимо помнить при использовании дофамина у пациента с септическим шоком является снижение легочного сосудистого сопротивления (вторично по отношению к увеличению сердечного выброса) и увеличение легочной перфузии. Это приводит к увеличению интралегочного шунта и в итоге к снижению

раО2.

Дофамин может являться препаратом выбора номер один при лечении гипотензии вследствие снижения функции сердца.

Норадреналин

Норадреналин – мощный -адренергический агонист. Показан для увеличения АДср у пациентов, которые остаются гипотензивными после: оптимизации волемии и терапии дофамином. Исследованиями последних лет достоверно установлено, что данный медикамент успешно увеличивает АД не вызывая ухудшения органной функции. Стартовая доза – 0,01 g/kg/min далее наращивается осторожно до достижения эффекта. Максимально использованная и опубликованная в литературе доза – 3,3 g/kg/min (увеличение дозы до таких значений обусловлено нарушеним функции -адренорецепторов у пациентов с сепсисом). Норадреналин более эффективен для реставрации АД при лечении гипотензии у пациента с септическим шоком, при этом зачастую эффективность наблюдается у пациентов не отвечавших на терапию дофамином. Также норадреналин нормализует почечное сосудистое сопротивление и почечную перфузию, увеличивает скорость клубочковой фильтрации, увеличивает диурез. Что обусловлено преимущественным вазоконстрикторным эффектом на эфферентные артериолы. Эффект норадреналина на спланхническую перфузию носит непредсказуемый характер.

С целью максимизации терапевтических эффектов и минимизации нежелательных эффектов при использовании вазоактивных препаратов показана комбинированная терапия дофамин (вызывает хорошее увеличение спланхнической перфузии) норадреналин. Тем более, что при развитии септического шока как правило имеет место дисфункция миокарда и терапия, направленная только на увеличение SVR (концепция малообъемной реанимации (Small Volume Resuscitation - SVR)) может и будет существенно снижать сердечный выброс (МОК). Вывод: при необходимости оптимизации АДср -агонистом – назначай ( ) -агонист.

Без инотропной и вазоактивной поддержки SVR у пациента с септическим шоком всегда низкое независимо от CI (сердечный индекс (cardiac index - CI). Использование объемной нагрузки в сочетании с -

234

агонистом увеличивает только CI, при этом SVR может оставаться низким. Использование только -агониста увеличивает SVR, но при этом сердечный индекс снижается. Комбинация же ( ) -агонистов позволяет увеличить как CI, так и SVR, т.е. восстановить норму.

Адреналин

У пациентов не отвечающих на объемную нагрузку и дофамин адреналин может увеличивать АДср за счет увеличения CI (сердечного индекса) и ударного объема, ЧСС и SVR. Следует отметить, что SVR увеличивается с увеличением дозы адреналина. Отрицательными эффектами адреналина являются:

- снижение спланхнической перфузии, -транзитное увеличение артериального, спланхнического лактатов,

а также увеличение лактата в печеночной вене.

Данные изменения сопровождались респираторной компенсацией, т.е. респираторным алкалозом, но, несмотря на это имел место метаболический ацидоз. Эти негативные эффекты нивелировались при одновременном назначении добутамина. Таким образом, принимая во внимание негативные эффекты адреналина можно сделать вывод, что данный препарат является медикаментом резервной терапии при отсутствии эффекта от комбинированной терапии.

Добутамин

Добутамин - 1 и 2-адреномиметик, обладающий выраженным инотропным эффектом. Изучение эффективности препарата у пациентов с сепсисом или септическим шоком показали, что терапевтическая доза препарата может колебаться в диапазоне 2-28 g/kg/min. При назначении добутамина имеет место выраженное увеличение CI и ЧСС (тахикардия особенно характерна для гиповолемичных пациентов), а также увеличение контрактильности правого желудочка.

4. Антимикробная терапия сепсиса Антимикробные средства являются важнейшим компонентом

комплексной терапии сепсиса. В последние годы были получены убедительные данные о том, что ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений (категория доказательности С). Серия ретроспективных исследований позволяет также заключить, что адекватная антибактериальная терапия снижает летальность при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами (категория доказательности С), грамположительными микроорганизмами (категория доказательности D) и

грибами (категория доказательности С).

Учитывая данные об улучшении исходов заболевания при ранней адекватной антибактериальной терапии, антибиотики при сепсисе должны назначаться неотложно после уточнения нозологического диаг-

235

ноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия). После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности.

Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов диктует необходимость применения уже на первом этапе лечения антибиотиков с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует также подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Более определенное суждение об этиологии сепсиса возможно в случаях бактериемии после спленэктомии и катетер-ассоциированной бактериемии.

Другим важным параметром, определяющим программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, является тяжесть заболевания. Тяжелый сепсис, характеризующийся наличием полиорганной недостаточности (ПОН), имеет более высокий процент летальности и чаще приводит к развитию терминального септического шока. Результаты антибактериальной терапии тяжелого сепсиса с ПОН значительно хуже по сравнению с сепсисом без ПОН, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом должно осуществляться на самом раннем этапе лечения (категория доказа-

тельности C).

Так как максимально раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, следовательно, фак-

тор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.

Таким образом, рекомендации по выбору эмпирического режима терапии сепсиса должны базироваться на основе следующих основных факторов:

•спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага;

•уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторингаВсе рекомендации по антибактериальной терапии нозокомиального сепсиса без учета локального уровня антибиотикорезистентности будут иметь условный характер;

•условия возникновения сепсиса – внебольничный или нозокомиальный;

•тяжесть инфекции, оцененная по наличию полиорганной недостаточности или шкале APACHE II.

В приведенных ниже программах терапии антибактериальные

236

препараты ранжированы на два уровня – средства 1-го ряда (оптимальные) и альтернативные средства.

Средства 1-го ряда – режимы антибактериальной терапии, применение которых, с позиций доказательной медицины и по мнению экспертов, позволяет с наиболее высокой вероятностью достичь клинического эффекта. При этом также учитывался принцип разумной достаточности, т.е. по возможности в качестве средств выбора рекомендовались антибиотики с более узким спектром антимикробной активности.

К альтернативным отнесены антибактериальные средства, эффективность которых при данной патологии также установлена, но рекомендуются они во вторую очередь по различным причинам (стоимость, переносимость, уровень устойчивости) и назначаются при недоступности или непереносимости средств 1-го ряда.

В ряду рекомендуемых режимов терапии препараты указаны в алфавитном порядке при предполагаемой равнозначной эффективности, в противном случае это отмечается в комментариях.

Сепсис с неустановленным очагом инфекции (табл. 12)

Таблица 12 Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом

1При тяжелом сепсисе с ПОН или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем), или цефепима с метронидазолом, или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

2При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии

Рациональный выбор режима антибактериальной терапии сепсиса определяется не только локализацией источника (очага) инфекции, но и условиями возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Если есть основания предположить внебольничный характер инфекции, то препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколе-

237

ния (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны. Среди последних преимущество имеют препараты нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие более высокой активностью против грамположительных бактерий. Допустимо также использование цефалоспоринов II поколения или защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин). Учитывая высокую вероятность абдоминальных источников инфекции, цефалоспорины и левофлоксацин целесообразно комбинировать с метронидазолом. При тяжелом внебольничном сепсисе с ПОН и критическом состоянии пациента (APACHE II более 15 баллов) наиболее эффективным будет режим терапии с максимальным широким спектром: карбапенем (имипенем, меропенем, эртапенем), или цефалоспорин IV поколения цефепим в сочетании с метронидазолом, или фторхинолоны последнего поколения (левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин).

При выборе адекватного режима терапии нозокомиального сепсиса следует планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Необходимо учитывать широкое распространение в медицинских учреждениях нашей страны (особенно в многопрофильных скоропомощных стационарах, ОРИТ) метициллинорезистентных стафилококков, некоторых энтеробактерий (Klebsiella spp., E. coli) – продуцентов β-лактамаз расширенного спектра (что сопровождается снижением эффективности цефалоспоринов и часто аминогликозидов и фторхинолонов), синегнойной палочки, устойчивой к гентамицину, ципрофлоксацину, ингибиторзащищенным пенициллинам. В настоящее время мы должны признать, что оптимальным режимом эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем) как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности, к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди внутрибольничных штаммов грамотрицательных бактерий. В некоторых ситуациях достойной альтернативой карбапенемам являются цефепим, защищенные антипсевдомонадные β-лактамы (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) и ципрофлоксацин в адекватных дозах. В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или линезолида, а также системных антимикотиков (флуконазол, амфотерицин В).

Сепсис с установленным первичным очагом инфекции

Программы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса существенно не отличаются от подходов терапии инфекций той локализации, где определен первичный очаг генерализованной инфекции

238

(табл. 13). В то же время при тяжелом сепсисе с ПОН под адекватной антибактериальной терапией мы понимаем использование максимально эффективного антибиотика уже на первом этапе эмпирической терапии, учитывая крайне неблагоприятный прогноз и возможность быстрого прогрессирования процесса до септического шока.

Таблица 13 Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом

239

240